NOTA DE INGRESO

INGRESA LA SEÑORA XXXXXXX ADULTA DE XX AÑOS DE EDAD, LLEGA AL SERVICIO DE

HOSPITALIZACION REMITIDA DE LA CLINICA PUTUMAYO DE PUERTO ASIS, LLEGA EN CAMILLA
BAJO LA COMPAÑIA DEL PERSONAL DE ENFERMERIA AMBULANCIA MAS LA COMPAÑÍA DE SU
FAMILIAR, NEUROLOGICAMENTE DESPIERTA CONCIENTE Y ORIENTADA EN SUS TRES ESFERAS
MENTALES CON UN DIAGNOSTICO TUMOR MALIGNO DEL CUERPO DEL ESTOMAGO, PACIENTE EN
REGULAR ESTADO GENERAL, DECIADO ALGIDO POCO COMUNICATIVO FEBRIL CON 38.1, PERO
COLABORADOR A SU TRATAMIENTO, SE OBSERVA APARENTEMENTE EN REGULAR ESTADO
NUTRICIONAL E HIGIENICO, AL EXAMEN FISICO PACIENTE RESPIRANDO AL AMBIENTE CON
REGULAR PATRON RESPIRATORIO, MUCOSAS ORALES SECAS, A NIVEL DE MIEMBROS SUPERIORES
MOVILES, A NIVEL DE MIEMRBO SUPERIOR IZQUIERDO CON ACCESO VENOSO PERIFERICO
EXTRAINSTITUCIONAL A NIVEL DE ABDOMEN DEPRESIBLE CON DOLOR A LA PALPACION A NIVEL
DE GENITALES INTEGROS, A NIVEL DE MIEMBROS INFERIORES MOVILES CON TONO Y FUERZA
MUSCULAR DISMINUIDA RESTO DE PIEL INTEGRA LIBRE DE ULCERAS POR PRESION PACIENTE
ALERTA CONCIENTE CON ESCALA DE GLASGOW 15/15, SE DA LA BIENVENIDA A CLINICA
ONCOLOGICA AURORA, SE EDUCA A PACIENTE Y FAMILIAR EN CUANTO AL NOMBRE DE MEDICO
TRATANTE, PRESENTACION DEL PERSONAL DE TURNO, INFORMACION SOBRE EL DIANGOSTIO,
MISION VISION, POLITICAS DE CALIDA , VALORES CORPORATIVOS, DERECHOS Y DEBERES DE LOS
USUARIOS, RECONCILIACION MEDICAMENTOSA, LAVADO E HIGIENIE DE MANOS, USO DE
TAPABOCAS DENTRO Y FUERA DE LA UNIDAD DE LA FORMA CORRECTA CUBRIENDO NARIZ Y
BOCA, CUIDADOS DE ACUERDO AL TIPO DE AISLMIENTO, CUIDADOS PARA PREVENIR ULCERAS
POR PRESION, CUIDADOS PARA EVITAR CAIDAS, UTILIDAD Y USO DE MANILLA DE IDENTIFICACION,
CONSENTIMIENTO INFORMADO, MANEJO DE LLAMADO DE ENFEMRERIA, CODIGO AZUL, RONDA
REVISTA O EVOLCUION MEDICA Y DE ENFERMERIA, MANEJO DE RESIDUOS HOSPITALARIOS,
MANEJO DE PERTENCIAS, HORARIO DE VIISTAS, SERVICIOS QUE OFRECE LA INSTITUCION,
UBICACION GEOGRAFICA RUTAS DE EVACUACION, DONACION DE ORGANOS LEY 73/ DIC -1988
ALTA VOLUNTAIRA, SE DEJA EN CAMA CON BARANDAS DE SEGURIDAD ELEVADAS, TIMBRE DE
LLAMADO DE ENFEMRERIA CERCA AL PACIENTE FUNCIONAL, CON ESCALAS DE BRADEN DE 18
RIESGO DE CAIDA DE 3

NOTA PARA ELECTROCARDIOGRAMA

CON PREVIO LAVADO DE MANOS MAS ORDEN MEDICA SE REALIZA TOMA DE

ELECTROCARDIOGRAMA, SE EXPLICA EL PROCEDIMIENTO AL PACIENTE Y FAMILIAR, SE COLOCA
COMODA Y EN POSICION ADECUADA A LA PACIENTE, SE RETIRA ELEMENTOS METALICOS QUE
PACIENTE TIENE EN EL MOMENTO COMO GANCHOS Y CAJA DE DIENTES, SE DECUBREL EL TORAX Y
MIEBOS SUOPERIORES E INFERIORES, SE APLICA GEL CONDUCTOR Y SE UBICAN LAS ELECTRODOS
DE PERIFERICOS, SE APLICA GEL CONDUCTOR A NIVEL DE TORAX Y SE UBICAN LOS ELECTRODOS
PRECORDIALES, SE REGISTRAN DATOS PERSONALES DEL PACIENTE Y SE VERIFICAN LOS MISMOS
JUNTO CON LA ORDEN MEDICA, SE INCIIA PROCEDIMIENTO SE IMPRIME TRAZO Y SE INDICA
RESULTADOA A MEDICO DE TURNO, SE LIMPIA A PACIENTE EL GEL EXEDENTE Y SE DEJA COMODA
Y SU UNIDAD EN ORDEN, SE DEJA RESULTADO DE PROCEDIMIENTO EN HISTORIA CLINICA MANUAL

NOTA PARA PASO DE SONDA VESICAL

CON PREVIO LAVADO DE MANOS MAS ORDEN MEDICA SE REALIZA PASO DE SONDA VESICAL, SE
ULTILIZA ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL, SE REALIZA VERIFICACION DE DATOS
CORRECTO DEL PACIENTE, SE EXPLICA EL PROCEDIMIENTO AL PACIENTE, SE COLOCA AL PACIENTE
EN POSICION COMODA, SE INICIA CON LA LIMPIEZA DE LA ZONA GENITAL CON JABON
ANTISEPTICO SIN COMPLICACION, CON TECNICA ESTERIL SE REALIZA PASO DE SONDA VESICAL SIN
COMPLICACION SE INFLA BALON CON 10CC DE AGUA ESTERIL, SE CONECTA A BOLSA
RECOLECTORA CISTOFLO SE FIJA CON ESPARADRAPO DE TELA Y SE DEJA COMODO A PACIENTE EN
SU CAMA Y LA UNIDAD EN ORDEN.

SIGNOS VITALES

CON PREVIO LAVADO DE MANOS Y EXPLICACION DE PROCEDIMIENTO SE REALIZA TOMA DE

SIGNOS VITALES DEJANDO REGISTRO EN FORMATO MANUAL Y SISTEMA.

DURANTE

DURANTE EL TURNO DE LA MAÑANA SE REALIZA RONDAS DE ENFERMERIA OBSERVANDO A

PACIENTE EN ESTABLES CONDICIONES GENERALES, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE SIN
PRESENTAR COMPLICACIONES EN SU ESTADO DE SALUD, SE LE ASISTE EN TODAS LAS
NECESIDADES CUANDO PACIENTE LO REQUIERE, PASA LA MAÑANA SENTADA EN SOFA BAJO LA
COMPAÑÍA DE SU FAMILIAR, PACIENTE SE OBSERVA CON BUEN ESTADO ANIMICO,
COMUNICATIVA COLABORADORA A SU TRATAMIENTO, SE REVISA CATETER VENOSO CENTRAL EL
CUAL SE OBSERVA LIMPIO, PERMEABLE SIN SIGNOS DE INFECCION, CONTINUA CON SOPORTE DE
OXIGENO PASANDO POR CANULA NASAL HASTA EL MOMENTO CON BUENA TOLERANCIA, RECIBE
SU DESAYUNO CON BUEN APETITO Y TOLERANCIA A LA MISMA, SE LE BIRNDAN TODOS LOS
CUIDADOS DE ENFERMERIA QUE PACIENTE REQUIERE EN EL TURNO, MEDICO ESPECIALISTA PASA
RONDA MEDICA JUNTO AL EQUIPO DE TRABAJO DE HOSPITALIZACION SIN COMPLICACION, SE
REALIZA EDUCACION DE NORMAS DE BIOSEGURIDAD, TANTO A FAMILIAR Y PACIENTE,
EXPLICANDO LA IMPORTANCIA DEL LAVADO DE MANOS, EL USO DE GEL ANTIBACTERIAL, EL USO
CORRECTO DE TAPABOCAS EL CUAL SIEMPRE DEBE CUBRIR NARIZ Y BOCA, USO DE TIMBRE DE
LLAMADO A PERSONAL DE ENFERMERIA, PACIENTE Y FAMILIAR SE MUESTRAN RECEPTIVOS A LA
INFORMACION BRINDADA, ENFERMERA JEFE DE TURNO ADMINISTRA TRATAMIENTO
FARAMACOLOGICO EN EL HJORARIO ESTABLESIDO SEGÚN LAS ORDENES MEDICAS,
PROCEDIMIENTO SIN COMPLICACION, SE DEJA COMODA A PACIENTE SENTADA EN SOFA Y SU
UNIDAD EN ORDEN.

DURANTE EL TURNO DE LA TARDE SE REALIZA RONDAS DE ENFERMERIA OBSERVANDO A

PACIENTE EN ESTABLES CONDICIONES GENERALES, NO PRESNETA NINGUNA COMPLICACION EN
SU ESTADO DE SALUD, SE LE ASISTE EN TODAS LAS NECESIDADES CUANDO PACIENTE LO
REQUIERE, PACIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, BUEN ESTADO ANIMICO, COLABORADORA
A SU TRATAMIENTO PASA LA TARDE SENTADA EN SOFA BAJO LA COMPAÑÍA DE SU FAMILIAR, SE
REVISA CATETER VENOSO CENTRAL EL CUAL SE ENCUENTRA SECO SIN SIGNOS DE INFECCION,
PERMEABLE, PACIENTE CONTINUA CON SOPORTE DE OXIGENO HASTA EL MOMENTO SIN
COMPLICACION, SE LE BRINDAN TODOS LOS CUIDADOS DE ENFERMERIA QUE PACIENTE REQUIERE
EN EL TURNO, SE REALIZA EDUCACION DE NORMAS DE BIOSEGURIDAD TANTO A FAMILIAR Y
PACIENTE, EXPLICANDO LA IMPORTANCIA SOBRE EL LAVADO DE MANOS, EL USO DE GEL
ANTIBACTERIAL, EL USO CORRECTO DEL TAPABOCAS CUBRIEDO SIEMPRE NARIZ Y BOCA, USO DEL
TIMBRE DE LLAMADO AL PERSONAL DE ENFERMERIA, PACIENTE Y FAMILIAR SE MUESTRAN
RECEPTIVOS A LA INFORMACION BRINDADA, ENFERMERA JEFE DE TURNO ADMINISTRA
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO SIN COMPLICACION, EN EL HORARIO ESTABLESIDO SEGÚN LAS
ORDENES MEDICAS, SE DEJA COMODO A PACIENTE EN CAMA Y SU UNIDAD EN ORDEN.

CANALIZACION

CON PREVIO LAVADO DE MANOS Y EXPLICACION DE PROCEDIMIENTO AL PACIENTE SE REALIZA

CANALIZACION DE ACCESO VENOSO, SE INICIA PROCEDIMIENTO CON LIMPIEZA DE SITIO DE
PUNCION CON ISOPAÑIN, SE CANALIZA ACCESO EN MIEMBRO SUPERIOR DERECHO CON CATETER
NUMERO 20 SE CUBRE CON APOSITO TEGADER LIMPIO Y SECO, SE ROTULA CON FECHA DE
INSERCION DEL 18/04/2022 PROCEDIMIENTO SIN COMPLICACION

BAÑO

SE REALIZA BAÑO GENERAL EN DUCHA DE FORMA ASISTIDA, ASEO Y ARREGLO DE LA UNIDAD MAS
CAMBIOS DE TENDIDOS SE DEJA COMODO A PACIENTE ……

CONTROL DE T

PACIENTE REALIZA LLAMADO A PERSONAL DE ENFERMERIA, SE ATIENDE EL TIMBRE Y SE OBSERVA

A PACIENTE EN REGULARES CONDICIONES DECAIDA PRESENTA ESCALOFRIO, SE OBSERVA ANSIOSA
SE REALIZA CONTROL DE TEMPERATURA OBSERVANDO UN RANGO DE 38.5 GRADOS, SE INFORMA
A MEDICO HOSPITALARIO EN TURNO, Y SE APLICAN MEDIOS FISICOS.

TRASLADO DE PTE

SE TRASLADA PACIENTE AL SERVICIO DE RESONANCIA PARA REALIZACION DE PROCEDIMIENTO, SE

TRASLADA PACIENTE EN SILLA DE RUEDAS BAJO LA COMPAÑIA DE SU FAMILIAR Y DEL PERSONAL
DE ENFERMERIA EN TURNO, LLEVA HISTORIA CLINICA MANUAL COMPLETA MAS HOJAS DE
TRASLADO DEBIDAMENTE DILIGENCIADAS, PACIENTE SE TRASLADA DESPIERO CONCIENTE Y
ORIENTADO EN SUS TRES ESFERAS MENTALES, AL EXAMEN FISICO PACIENTE RESIRANDO AL
AMBIENTE CON BUEN PATRON RESPIRATORIO, MUCOSAS ORALES HUMEDAS, CUELLO MOVIL,
TORAX EXPANDIBLE, A NIVEL DE SUBCLAVIO DERECHO CON CATETER VENOSO CENTRAL
TRILUMEN CUBIERTO CON APOSITO YEGADER LIMPIO Y SECO CON FECHA DE INSERCION DEL
11/05/2021 MAS FECHA DE CURACION DEL 17/05/2021 PASANDO POR PRIMER LUMEN
SOLUCION SALINA NORMAL MAS 2 AMPOLLAS DE NATROL A 82CC/HORA, SEGUNDO LUMEN
PASANDO SOLUCION SALINA MAS 4 AMPOLLAS DE KATROL MAS DOS AMPOLLAS DE MAGNESIO A
41CC/HORA GOTEO CONTROLADO POR BOMBA DE INFUSION, MIEMBROS SUPERIORES MOVILES,
ABDOMEN BLANDO, GENITALES INTEGROS, MIEMBROS INFERIORES MOVILES CON TONO Y
FUERZA MUSCULAR CONSERAVADA, RESTO DE PIEL INTEGRA LIBRE DE ULCERAS POR PRESION,
PACIENTE PORTA MANILLA DE IDENTIFICACION DEBIDAMENTE ROTULADA,

EGRESO

POR ORDEN MEDICA EGRESA DEL SERVICIO DE HOSPITALIZACION EL SEÑOR XXXXXXX, MASCULINO
ADULTO DE XXX AÑOS DE EDAD, QUIEN ES TRASLADADOA LA SALIDA EN SILLA DE RUDAS BAJO LA
COMPAÑÍA DE SU FAMILIAR Y DEL PERSONAL DE ENFERMERIA DEL SERVICIO,
NERUOLOGICAMENTE SALE DESPIERTO CONCIENTE Y ORIENTADO EN SUS TRES ESFERAS
MENTALES CON UN DIAGNOSTICO DE XXXXXXXXXXX SALE EN BUEN ESTADO ANIMICO ESTABLE SIN
COMPLICACION EN SU ESTADO DE SALUD, EN BUEN ESTADO NUTRICIONAL E HIGINICO, AL
EXAMEN FISICO PACIENTE EGRESA RESPIRANDO AL AMBIENTE CON BUEN PATRON RESPIRATORIO,
CON MUCOSAS ORALES HUMEDAS, CUELLO MOVIL, MIEMBROS SUPERIORES MOVILES, ABDOMEN
BLANDO, GENITALES NORMALES, MIEMBROS INFERIORES MOVILES CON DISMINUCION DE LA
FUERZA MUSCULAR, EN PIE IZQUIERDO SALE CON HERIDA QUIRURGICA CUBIERTA CON MATERIAL
ESTERIL MAS VENDAJE ELASTICO LIMPIOS, A NIVEL INGUINAL SALE CON DREN EXOVAC
PERMEABLE, RESTO DE PIEL INTERGA PARA ULCERAS POR PRESION, JEFE DE TURNO EXPLICA A
PACIENTE Y FAMILIAR SIGNOS Y SINTOMAS DE ALARMA POR LOS CUALES DEBERIA ACUDIR AL
SERVICIO DE URGENCIAS DE LA RED DE SU EPS, SE ENTREGA EPICIRIS COMPLETA FORMULA
MEDICA CON INDICACIONES PARA LA TOMA DE SUS TRATAMIENTO FARMACOLOGICO, ORDEN DE
LABORATORIOS Y CITA PARA SU PROXIMO CONTROL CON MEDICO TRATANTE, SE ENTREGAN
TODAS LAS PERTENECIAS PERSONALES A PACIENTE Y FAMILIAR, SE RECIBE LA UNIDAD EN
COMPLETO ORDEN Y BUEN ESTADO, SE RETIRA ACCESO VENOSO PERIFERICO SIN COMPLICACION,
PACIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE EN SU CONDICION DE SALUD, SE EDUCA A PACIENTE
EN CUANTO A NORMAS DE BIOSEGURIDAD, USO CORRECTO DE TAOABOCAS CUBRIENDO SIMPRE
NARIZ Y BOCA, LAVADO DE MANOS CONSTANTEMENTE, SE ACOMÁÑA A PACIENTE HASTA LA
SALIDA.

SNG

CON PREVIO LAVADO DE MANOS MAS ORDEN MEDICA Y EXPLICACION DE PROCEDIMIENTO AL

PACIENTE SE REALIZA PASO DE SONDA NASOGASTRICA, SE INICIA PROCEDIMIENTO UBICANDO AL
PACIENTE EN POSICION FOWLER, SE REALIZA INSPECCION DE LA FOSA NASAL, SE REALIZA
MEDICION DE SONDA NASOGASTRICA DESDE LA PUNTA DE LA NARIZ HASTA EL LOBULO DE LA
OREJA, DE AHI HASTA LA APOFISIS XIFOIDES, SE LUBRICA EL EXTREMO DE LA SONDA CON
SOLUCION SALINA NORMAL, SE INTRODUCE LA SONDA POR FOSA NASAL DERECHA SIN NINGUNA
COMPLICACION , SE CONFIRMA LA POSICION DE LA SONDA EN ESTOMAGO ASPIRANDO CON
JERINGA DE 10CC CONTENIDO GASTRICO, SE FIJA DSONDA NASOGASTRICA CON ESPARADRAPO DE
TELA EN NARIZ Y ALREDEDOR DE LA SONDA.

ENEMA

POR ORDEN MEDICA Y CON PREVIO LAVADO DE MANOS MAS EXPLICACION DE PROCEDIMIENTO
AL PACIENTE SE REALIZA APLICACION DE ENEMA RECTAL Y ORAL, SE UBICA AL PACIENTE EN
POSICION DECUBITO LATERAL IZQUIERDO CON LA EXTREMIDAD INFERIOR DERECHA FLEXIONADA,
SE SEPÁRA CON UNA MANO LOS GLUTEOS PARA VISUALIZAR EL ORIFICIO ANAL Y CON CUIDADO
SE INTRODUCE EL EXTREMO PROXIMAL DE LA BOLSA SE DESPINZA EL SISTEMA Y SE DEJA PASAR
LENTAMENTE LA SOLUCION, ESPERANDO QUE EL PACIENTE NO PRESENTE COMPLICACION, SE
DEJA COMODO A PACIENTE Y SU UNIDAD EN ORDEN.

NOTA FALLECIDO

SSIENDO APROXIMADAMENTE LAS 23:20PM DE LA 09-02-2022 SE ASISTE A LLAMADO DE

FAMILIAR QUIEN INFORMA QUE PACIENTE NO RESPONDES, SE ACTIVA CODIGO AZUL , SE REALIZA
ESTIMULOS SIN REPUESTA, SE EMPIEZA REANIMACION MASAJE CARDIACO, SE LLAMA
FISOTERAPEUTA DE UCI, SE REALIZA VENTILACION POR MASCARA, JEFE DE TURNO ADMINISTRA 4
DOSIS DE ADRENALINA CON INTERVALOS DE 3 MINUTOS, SIN RESPUESTA, SE REALIZA
REANIMACION POR MAS DE 20 MINUTOS, SIN RESPUESTA, MEDICO DE TURNO DA HORA DE
FALLECIMIENTO 23+40, SE HACE FIRMAR ATENCION RECIBIDA POR FAMILIAR, SE ALISTA CUERPO,
SE BAJA A SALA DE PAZ CON PAPELERIA DEBIDAMENTE DILIGENCIADA.

PARACENTEISIS

CON PREVIO LAVADO DE MANOS, EXPLICACION DE PROCEDIMIENTO A LA PACIENTE Y FAMILIAR, Y

ORDEN MEDICA, MEDICO DE TURNO REALIZA PARACENTESIS, MEDICO HOSPITALARIA INICIA
PROCEDIMIENTO CON LIMPIEZA EN ZONA DE PUNCION CON GASA MAS BACCIDEN, REALIZA
PUNCION CON CATETER NUMERO 16 A NIVEL DE FLANCO IZQUIERDO SIN COMPLICACIONES, SE
OBSERVA SALIDA DE LIQUIDO PERITONEAL, EL CUAL SE RECOGE PARA MUESTAS DE
LABORATORIO, SE ROTULAN FRASCOS Y SE BAJAN A LABORATORIO, SE FIJA Y SE DEJA ABOCADA A
BOLSA RECOLECTORA VIAFLEX, PROCEDIMIENTO SIN NINGUNA COMPLICACION, SE DEJA COMODA
A PACIENTE EN CAMA Y SU UNIDAD EN ORDEN.

CURACION

CON PREVIO LAVADO DE MANOS Y EXPLICACION DE PROCEDIMIENTO AL PACIENTE, SE REALIZA

LIMPIEZA Y CURACION DE HERIDA QUIRURGICA A NIVEL DE ABDOMEN, SE INICIA PROCEDIMIENTO
CON LA APLICACION DE BACCIDEN EN LUGAR DE HERIDA Y SE LIMPIA CON GASA ESTERIL DESDE EL
CENTRO HASTA LA PERIFERIA SIN COMPLICACION, SE OBSERVA LIMPIA, SECA SIN SIGNOS DE
INFECCION Y EN BUEN PROCESO DE CICATRIZACION, SE DEJA CUBIERTA CON MATERIAL ESTERIL
LIMPIO Y SECO MAS SOPORTE DE FAJA DE SABANA, SE REALIZA LIMPIEZA DE SITIO DE INSERCION
DE DREN DE EXOVAC Y SE CUBRE CON GASA ESTERIL MAS FISOMULL, PROCEDIMIENTO SIN
COMPLICACION.

TRANFUSION

CON PREVIO LAVADO DE MANOS, EXPLICACION DE PROCEDIMIENTO A LA PACIENTE ENFERMERA

JEFE DE TURNO INICIA TRANSFUCUON DE PRIMER UNIDAD DE GLOBULOS ROJOS CON NUMERO
DE UNIDAD 2220985 Y NUMERO DE SELLO 1218782 DE GRUPO SANGUINEO 0 RH POSITIVO, SE
REALIZA PREVIA TOMA DE SIGNOS VITALES LOS CUALES SE ENCUENTRAN EN PARAMETROS
NORMALES, SE PURGA EQUIPO DE TRANSFUSION Y SE CONECTA A EXTENSION DE ANESTESIA
PARA INICIAR TRASFUSION, SE DEJA COMODA A PACIENTE EN SILLA Y SU UNIDAD EN ORDEN ,
PROCEDIMIENTO SIN COMPLICACION.