GUÍA PARA NOTA DE INGRESO EN SALA DE OBSTETRICIA PARA MIPS

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES:

INTERROGADOS Y NEGADOS
SOLO FAMILIARES DE PRIMERA LÍNEA (ABUELOS, PADRES, HERMANOS O HIJOS)

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:

PACIENTE ORIGINARIA DEL ESTADO DE MEXICO, Y RADICANDO EN EL MISMO LUGAR, NIVEL DE
ESTUDIOS PREPARATORIA, OCUPACIÓN AMA DE CASA, ESTADO CIVIL CASADA, RELIGIÓN CATÓLICA,
ALCOHOLISMO, TABAQUISMO, TOXICOMANÍAS Y HEMOTRANSFUSIONES: INTERROGADAS Y
NEGADAS, ALERGIAS: INTERROGADAS Y NEGADAS, GRUPO SANGUÍNEO O POSITIVO. CASA CON
TODOS LOS SERVICIOS BÁSICOS, LA PACIENTE REFIERE ESQUEMA DE VACUNACIÓN COMPLETO.
ESTE APARTADO ES PARECIDO A CUALQUIER HISTORIA CLÍNICA. UNA DE LAS VARIANTES MAS
RELEVANTES ES QUE LA OCUPACIÓN; EN CASO DE TRATARSE DE MILITAR EN EL ACTIVO HAY QUE
DOCUMENTAR GRADO (EJ. CABO), EMPLEO (EJ. PINTOR), UNIDAD A LA QUE PERTENECE Y
LOCALIZACIÓN (2 BATALLON MATERIALES DE GUERRA, GUERRERO).
MUY IMPORTANTE TIPO DE SANGRE.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

***ANTECEDENTES COVID-19: SE PREGUNTA INTENCIONADAMENTE A LA PACIENTE SI PRESENTA

SINTOMATOLOGÍA SUGESTIVA DE COVID-19: TOS, FIEBRE, CEFALEA, MIALGIAS, ARTRALGIAS,
CONJUNTIVITIS, DIARREA, AGEUSIA, ANOSMIA, DIFICULTAD RESPIRATORIA, CONTACTO CON
PACIENTES POSITIVOS O CASOS SOSPECHOSOS DE COVID-19, LOS CUALES NIEGA.

MÉDICOS: INTERROGADOS Y NEGADOS. TRAUMATICOS: INTERROGADOS Y NEGADOS.

QUIRURGICOS: INTERROGADOS Y NEGADOS.

APARTADO MUY SIMILAR A LAS DEMAS HISTORIAS CLINICAS. EN CASO DE PRESENTAR ALGUN
ANTECEDENTE DESCRIBIR ENFERMEDAD, TIEMPO DE EVOLUCIÓN, CÓMO SE HIZO EL DIAGNÓSTICO,
EL TRATAMIENTO ACTUAL Y SI CUMPLE CON BUEN CONTROL.

***ANTECEDENTES GINECO OBSTÉTRICOS: MENARCA A LOS 11 AÑOS, RITMO CATAMENIAL

REGULAR 28/6, SANGRADO MODERADO, DISMENOREA LEVE, INICIO DE VIDA SEXUAL ACTIVA A LOS
16 AÑOS, NÚMERO DE PAREJAS SEXUALES 1, ANTICONCEPCIÓN PREVIA NEGADA! CITOLOGÍA
CERVICOVAGINAL NUNCA REALIZADA, PARA: 42113.
1) 02/05/18 EMBARAZO DE TÉRMINO, PARTO VAGINAL NORMAL, SEXO MASCULINO, PESO 2800
GR, ALIMENTADO AL SENO MATERNO 5 MESES, VIVO Y SANO
2) 07/10/19 EMBARAZO DE TÉRMINO, CESÁREA POR BAJA RESERVA PLACENTEARIA, SEXO
MASCULINO, PESO 2800 GR, ALIMENTADO AL SENO MATERNO 5 MESES, VIVO Y SANO.
3) 07/10/19 EMBARAZO DE PRETÉRMINO DE 35 SEMANAS, CESAREA POR PREVIA, SEXO
MASCULINO, PESO 2200 GR, ALIMENTADO AL SENO MATERNO 5 MESES, VIVO Y SANO.
4) ABORTO DEL PRIMER TRIMESTRE RESUELTO MEDIANTE LEGRADO UTERINO INSTRUMENTADO

LOS ANTECEDENTES MÁS IMPORTANTES SON LOS OBSTÉTRICOS

INICIANDO CON EL "PARA" PRIMER NÚMERO: GESTAS, SEGUNDO NÚMERO: EMBARAZOS DE
TÉRMINO, TERCER NÚMERO: EMBARAZO SE PRETÉRMINO, CUARTO NUMERO: ABORTOS, Y QUINTO
NUMERO: HIJOS VIVOS.
EN PACIENTES OBSTÉTRICAS SE DEBEN DESCRIBIR LOS EMBARAZOS COMO ESTÁ EN EL EJEMPLO:
FECHA, TÉRMINO O PRETÉRMINO, VIA DE NACIMIENTO, SEXO, PESO AL NACER, COMPLICACIONES,
MESES ALIMENTADO AL SENO MATERNO Y SI SE ENCUENTRA VIVO Y SANO.
EN CASO DE CESÁREA ESPECIFICAR POR QUÉ FUE CESAREA. RECUERDEN QUE SIEMPRE HAY UN
MOTIVO PARA ELLO.
EN LOS PACIENTES DE PRETÉRMINO HAY QUE ESPECIFICAR LA EDAD GESTACIONAL A LA QUE NACIÓ
MOTIVO APARENTE DE PARTO PRETÉRMINO.
EN EL CASO DE LOS ABORTOS, DEBEN DESCRIBIRSE EL AÑO, EL TRIMESTRE YA SEA PRIMERO O
SEGUNDO (NO EXISTEN ABORTOS DEL TERCER TRIMESTRE), Y SI FUE COMPLETO O INCOMPLETO.
MUCHAS VECES LA PACIENTE NO VA SABER DECIRLES ESA INFORMACION. LA PAUTA ES PREGUNTAR
SI SE LES DIÓ TRATAMIENTO YA SEA MÉDICO (PROSTAGLANDINAS) O QUIRÚRGICO (LEGRADO
UTERINO INSTRUMENTAL O ASPIRACIÓN MANUAL ENDOUTERINA), UN ABORTO CON
TRATAMIENTO POR DEDUCCION FUÉ INCOMPLETO.
EN TODOS LOS CASOS HAY QUE INTERROGAR Y DOCUMENTAR LAS COMPLICACIONES

***EMBARAZO ACTUAL: FECHA DE ULTIMA MENSTRUACIÓN 29/09/2019, FECHA PROBABLE DE

PARTO 05/07/2020, EMBARAZO DE 39 2/7 SEMANAS DE GESTACIÓN POR FECHA DE ÚLTIMA
MENSTRUACIÓN COMPATIBLE CON ULTRASONIDO DE PRIMER TRIMESTRE DE FECHA 26/11/2019
QUE REPORTA EMBARAZO DE 38 SEMANAS DE GESTACIÓN POR LONGITUD CEFALOCAUDAL.
EMBARAZO CONTROLADO EN MEDIO PARTICULAR CON 6 CITAS A PARTIR DE LA SEMANA 6 DE
GESTACIÓN. SIN COMPLICACIONES REFERIDAS POR LA PACIENTE NI DOCUMENTADAS EN
EXPEDIENTE OBSTÉTRICO. CUENTA CON ESTUDIOS PRENATALES DE FECHA 30/06/2020 LOS CUALES
SE REPORTAN DENTRO DE PARAMETROS NORMALES. ULTIMO ULTRASONIDO OBSTÉTRICO DE
FECHA 29/05/2020 QUE REPORTA EMBARAZO ÚNICO VIVO, DE 36.3 SEMANAS DE GESTACIÓN,
CEFÁLICO, SIN ALTERACIONES ESTRUCTURALES DOCUMENTADAS, PLACENTA FUNDICA POSTERIOR,
ILA DE 11,5, PESO FETAL ESTIMADO DE 2835 GR.

ESTE APARTADO ES EL MAS ESPECIAL DE LA HISTORIA OBSTETRICA.

LO PRIMERO EN EL ABORDAJE DE LA PACIENTE EMBARAZADA ES EL CALCULO DE LA EDAD
GESTACIONAL A TRAVES DE LA MEJOR ESTIMACIÓN OBSTÉTRICA LA CUAL SE HACE COMPARANDO
LA EDAD GESTACIONAL POR FECHA DE ULTIMA MENSTRUACION Y EL PRIMER ULTRASONIDO CON
EL QUE CUENTE LA PACIENTE (IDEALMENTE ENTRE LA SEMANA 11 Y 14 DE GESTACIÓN) SE
CORROBORA SI SON COMPATIBLES (USG 1/3 MARGEN DE 5 DIAS 2/3 MARGEN DE HASTA 7 DIAS,
USG 3/3 MARGEN DE HASTA 10 DIAS) Y SE DETERMINA LA EDAD GESTACIONAL, POSTERIORMENTE
SE DOCUMENTA EL SITIO DONDE LLEVO SU CONTROL LA PACIENTE INDICANDO NUMERO DE CITAS
Y A PARTIR DE QUE SEMANA DE GESTACIÓN. POSTERIORMENTE SE ESPECIFICA SI LA PACIENTE
REFIERE O TIENE DOCUMENTADAS COMPLICACIONES DURANTE EL EMBARAZO ACTUAL, Y EN CASO
DE TENERLAS DOCUMENTAR SEMANA DE DIAGNÓSTICO, METODO DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y
CONTROL, DESPUES SE CONTINUA CON LOS ESTUDIOS PRENATALES Y ÚLTIMO ULTRASONIDO DE LA
PACIENTE, EN LOS ESTUDIOS SE DEBE ESPECIFICAR LA FECHA EN QUE FUERON TOMADOS, SI
FUERON COMPLETOS O NO Y SI SE ENCUENTRAN DENTRO DE PARÁMETROS NORMALES. EN
CUANTO AL ULTRASONIDO BASTA CON PONER EL ULTIMO USG OBSTETRICO CON EL QUE CUENTE
LA PACIENTE ESPECIFICANDO FECHA EDAD GESTACIONAL Y METODO DE ESTIMACIÓN (DIAMETRO
SACULAR MEDIO, FETOMETRIA, LONGITUD CRANEO CAUDAL), Y SI SE TRATA DE UN USG DE
SEGUNDO O TERCER TRIMESTRE DOCUMENTAR PESO FETAL ESTIMADO. LIQUIDO AMNIOTICO
(BOLSA MAYOR O ILA) LOCALIZACION DE PLACENTA, SITUACION Y PRESENTACIÓN (LONGITUDINAL,
TRANSVERSO, CEFÁLICO O PÉLVICO)

PADECIMIENTO ACTUAL:
PACIENTE MULTIGESTA CON ANTECEDENTE DE ABORTO INCOMPLETO RESUELTO MEDIANTE
LEGRADO UTERINO INSTRUMENTADO, ACTUALMENTE CON EMBARAZO DE 39 2/7 SEMANAS DE
GESTACIÓN SIN COMPLICACIONES PREVIAS REFERIDAS, ACUDE AL SERVICIO DE URGENCIAS
REFIRIENDO SALIDA DE LÍQUIDO ABUNDANTE A LAS 15:00 HORAS.
A SU INGRESO AL SERVICIO DE URGENCIAS CON SIGNOS VITALES DENTRO LOS PARÁMETROS
NORMALES, A LA EXPLORACIÓN FÍSICA, ABDOMEN CLINICAMENTE SIN ACTIVIDAD UTERINA, SIN
CAMBIOS CERVICALES, CON PRESENCIA DE LIQUIDO EN REGIÓN DE VULVA Y VAGINA. SE REALIZA
PRUEBA DE AMNISURE LA CUAL RESULTA POSITIVA, CRISTALOGRAFÍA NEGATIVA. SE REALIZA
PRUEBA DE BIENESTAR FETAL ANTEPARTO EL CUAL SE REPORTA COMO REACTIVO. SE REALIZA
ULTRASONIDO DE RASTREO ENCONTRANDO FETO UNICO VIVO CEFÁLICO, LATIDO CARDIACO FETAL
DE 140 LATIDOS POR MINUTO, ILA 8.1, SE OBSERVAN MOVIMIENTOS FETALES ESPONTÁNEOS.
SE INTEGRA EL DIAGNÓSTICO DE DE EMBARAZO DE 39 2/7 SEMANAS DE GESTACIÓN/RUPTURA
PREMATURA DE MEMBRANAS, POR LO QUE SE DECIDE SU HOSPITALIZACIÓN CON EL PLAN DE
INDUCTOCONDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO/MONITORIZACIÓN FETAL TRANSPARTO. SE
COMENTA CASO CON MEDICO ESPECIALISTA DE GUARDIA QUIEN ESTÁ DE ACUERDO CON
DIAGNÓSTICO Y PLAN OFRECIDO. SE EXPLICA A LA PACIENTE SOBRE DIAGNÓSTICO, PLAN, RIESGOS
Y BENEFICIOS, QUIÉN ESTÁ DE ACUERDO FIRMANDO LOS CONSENTIMIENTOS VALIDAMENTE
INFORMADOS CORRESPONDIENTES.

EL PADECIMIENTO ACTUAL FUNCIONA COMO UN ANÁLISIS DE LA SITUACION CLÍNICA DE LA

PACIENTE. DEBE SERVIR PARA QUE EL LECTOR SEA CAPAZ DE TENER UNA VISION CLÍNICA GENERAL
DEL MOTIVO POR EL QUE LA PACIENTE SE INGRESA AL HOSPITAL, EL CÓMO , POR QUÉ Y PARA QUÉ.
UNA BUENA REDACCIÓN DEL PADECIMIENTO ACTUAL ES LA BASE DE LA PRESENTACION DE UN
PACIENTE EN EL PASE DE VISITA. SE INICIA ESPECIFICANDO EL TIPO DE PACIENTE, EN OBSTETRICIA
HAY DOS: EMBARAZADA O PUÉRPERA, EN CASO DE SER EMBARAZADA SE INICIA ACLARANDO LA
GESTA (PRIMIGESTA, SECUNDIGESTA, MULTIGESTA). SI ES MULTIGESTA ESPECIFICAR
ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS RESUMIDOS (PARTO PREVIO, CESAREA PREVIA, ABORTO PREVIO) DE
TRATARSE DE UN PACIENTE EN SU PUERPERIO ES SUFICIENTE ESPECIFICAR EN QUE ETAPA DEL
PUERPERIO SE ENCUENTRA (INMEDIATO, MEDIATO O TARDIO). DESPUES SE EXPLICAN DE MANERA
RESUMIDA LOS ANTECEDENTES DE MORBILIDAD (ANTECEDENTE DE DIABETES, HIPERTENSION,
ETC). SE CONTINUA CON EL MEDIO DE INGRESO (COMISARIA O URGENCIAS) Y EL POR QUÉ ACUDE
LA PACIENTE AL HOSPITAL (MOTIVO DE CONSULTA). POSTERIORMENTE SIGUE LA LETANIA DE
AUTODEFENSA DEL OBSTETRA QUIEN DESCARTA DOS DEL LOS PRINCIPALES DATOS DE ALARMA DEL
EMBARAZO “NIEGA OTRA SINTOMATOLOGÍA, PERCIBE MOVIMIENTOS FETALES, NIEGA PERDIDAS
TRANSVAGINALES" LO ANTERIOR ES A MANERA DE INTERROGATORIO INICIAL. SE CONTINUA
CON UN RESUMEN DE LA EXPLORACIÓN, Y COMO EN TODA EXPLORACIÓN SE INICIA CON
APARIENCIA Y SIGNOS VITALES, "ESTABLE CON SIGNOS VITALES DENTRO DE LOS PARAMETROS
NORMALES". SE CONTINUA CON LA EXPLORACION DIRIGIDA EN OBSTETRICIA, LA CUAL SE
REDUCE BASICAMENTE A ABDOMEN Y GENITOURINARIO HACIENDO ENFASIS EN LO SIGUIENTE
ABDOMEN: OCUPADO POR ÚTERO GRAVIDO, LATIDO CARDIACO FETAL DE… LPM. DISTANCIA PUBIS
FONDO Y CLINICAMENTE CON O SIN ACTIVIDAD UTERINA (CON ESTO ACLARAS QUE
ESTAS RECIBIENDO UNA EMBARAZADA CON UN FETO APARENTEMENTE VIVO Y SIN UNO DE LOS
CRITERIOS DE TRABAJO DE PARTO). CONTINUAS CON GENITOURINARIO INICIANDO CON VULVA Y
VAGINA, PRINCIPALMENTE CON O SIN SALIDA DE LIQUIDO (LA RUPTURA DE MEMBRANAS CAMBIA
EL DIAGNÓSTICO Y PLAN EN MUCHAS OCASIONES Y LA SALIDA FRANCA DE LIQUIDO PUEDE SER EL
UNICO SIGNO NECESARIO PARA DIAGNOSTICARLO), SE CONTINUA CON LA EXPLORACIÓN DEL
CERVIX, ESCRIBIENDO LOS DATOS DEL TACTO VAGINAL ESPECIFICANDO DILATACIÓN ,
BORRAMIENTO, ESTACION, POSICION, CONSISTENCIA Y SI TIENE MEMBRANAS ABOMBADAS O
APARENTEMENTE ROTA.
A CONTINUACION SE MENCIONAN LOS ESTUDIOS DE LABORATORIO REALIZADOS QUE REFUERZAN
O JUSTIFICAN EL DIAGNÓSTICO INDIVIDUALIZADO DE LA PACIENTE.

YA CON TODO LO ANTERIOR SE ESTA EN CONDICIONES DE ESTABLECER UN DIAGNÓSTICO. POR LO

QUE SE CONTINUA LA NOTA CON "SE INTEGRA EL DIAGNÓSTICO DE… Y UNA VEZ CON DIAGNOSTICO
SE ESTABLECE UN PLAN EL CUAL AVALA EL MEDICO ESPECIALISTA POR LO QUE SE DECIDE SU
INGRESO HOSPITALARIO CON PLAN DE… SE COMENTA CASO CON MÉDICO ESPECIALISTA QUIEN
ESTA DE ACUERDO." Y SE TERMINA CON LA EXPLICACION Y CONSENTIMIENTO DE LA PACIENTE “SE
EXPLICA A LA PACIENTE SOBRE DIAGNÓSTICO, PLAN, RIESGOS Y BENEFICIOS, QUIÉN ESTÁ DE
ACUERDO FIRMANDO LOS CONSENTIMIENTOS VALIDAMENTE INFORMADOS CORRESPONDIENTES”.
POR ÚLTIMO SE ACLARAN DETALLES DEL DESTINO. POR EJEMPLO: SUBE PACIENTE A CUARTOS
COMBINADOS, ALOJAMIENTO CONJUNTO, EMBARAZO COMPLICADO, ETC. PARA CONTINUAR
MANEJO MEDICO. Y EN CASO DE HABERSE INICIADO ALGÚN TRATAMIENTO DURANTE SU ESTANCIA
EN URGENCIAS DEBE DE ASENTARSE EN ESTE ESPACIO.

MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN LOS ÚLTIMOS 30 DÍAS Y/O TRATAMIENTO

ALTERNATIVO:
PREGUNTAR LOS MEDICAMENTOS QUE TOMA DE RUTINA PARA AGREGARLOS AL SISTEMA Y
VERIFICAR QUE LOS ESTE TOMANDO DE MANERA ADECUADA.

EXPLORACIÓN FÍSICA Y ESTADO MENTAL:

***CABEZA Y CUELLO: NORMOCEFALA, SIN ENDO NI EXOSTOSIS, PUPILAS ISOCORICAS,
NORMOREFLECTICAS, MUCOSA ORAL HIDRATADA, CUELLO SIMÉTRICO, TRÁQUEA CENTRAL, SIN
MASAS PALPABLES NI PUNTOS DOLOROSOS.
***TÓRAX: SIMÉTRICO CON CINÉTICA VENTILATORIA CONSERVADA, CON ADECUADA
TRANSMISIÓN DEL RUIDO VENTILATORIO, RUIDOS CARDIACOS SIN ALTERACIONES NI AGREGADOS,
SIN MASAS PALPABLES NI PUNTOS DOLOROSOS, MAMAS SIMÉTRICAS Y PÉNDULAS SIN CAMBIOS
DE COLORACIÓN, TEMPERATURA NI TEXTURA, SIN PRESENCIA DE ALTERACIONES EN ZONAS
LINFOPROLIFERATIVAS.
***ABDOMEN: GLOBOSO A EXPENSAS DE ÚTERO GRÁVIDO, OCUPADO POR FETO LONGITUDINAL,
PELVICO, DORSO A LA IZQUIERDA, CON LATIDO CARDÍACO FETAL DE 145 LATIDOS POR MINUTO,
DISTANCIA PUBIS FONDO DE 37 CENTÍMETROS, PESO FETAL ESTIMADO 3800 GR, CLÍNICAMENTE
SIN ACTIVIDAD UTERINA.
***GENITOURINARIO: VULVA Y VAGINA SIN ALTERACIONES, CERVIX SIN DILATACIÓN NI
BORRAMIENTO, MEMBRANAS ROTAS, ESTACION 3.
***EXTREMIDADES Y NEUROLOGÍA: SIMETRICAS CON CINÉTICA CONSERVADA, SIN MASAS
PALPABLES NI PUNTOS DOLOROSOS, PUNTOS PERIFÉRICOS PRESENTES, LLENADO CAPILAR MENOR
A 2 SEGUNDOS, MARCHA Y ESTACIÓN DE PIE SIN ALTERACIONES, SIN SIGNOS MENÍNGEOS, FUERZA
MUSCULAR 5/5, SENSIBILIDAD CONSERVADA, REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS PRESENTES.
***ESTADO MENTAL: PACIENTE CONSCIENTE, ORIENTADA EN LAS 3 ESFERAS, CON ACTITUD
LIBREMENTE ELEGIDA COOPERADORA CON SU ESTUDIO MEDICO, NEUROLOGICAMENTE SIN
COMPLICACIONES

COMO SE EXPLICÓ ANTES ABDOMEN Y GENITOURINARIO SON LA PARTE MÁS IMPORTANTE DE LA

EXPLORACIÓN FÍSICA DE LA PACIENTE OBSTÉTRICA.

ESTUDIOS REALIZADOS:
NST REACTIVO
SE REALIZA ULTRASONIDO DE RASTREO ENCONTRANDO FETO UNICO VIVO, CEFÁLICO, LATIDO
CARDIACO FETAL DE 140 LATIDOS POR MINUTO, ILA 8.1, SE OBSERVAN MOVIMIENTOS FETALES
ESPONTANEOS.

LOS ESTUDIOS MAS IMPORTANTE EN OBSTETRICIA, DE MANERA INICIAL SON LAS PRUEBAS DE
BIENESTAR FETAL CON MONITORIZACIÓN DE LA FRECUENCIA CARDÍACA, SI LA PACIENTE NO SE
ENCUENTRA EN TRABAJO DE PARTO SE TRATA DE UN NST (NO STRESS TEST) Y SI SE ENCUENTRA
CON TRABAJO DE PARTO SE HABLA DE UN REGISTRO CARDIOTOCOGRÁFICO.
ADEMAS EN CASO DE TOMARSE UN USG, DEBE DESCRIBIRSE COMO SE EXPLICÓ PREVIAMENTE

DIAGNOSTICOS:
Z34 SUPERVISIÓN DEL EMBARAZO NORMAL
O42.9 RUPTURA PREMATURA DE LAS MEMBRANAS, SIN OTRA ESPECIFICACIÓN

EPÓNIMO (OBSERVACIONES)
EMBARAZO DE 39 2/7 SEMANAS DE GESTACIÓN / RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS.
PLAN: INDUCTOCONDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO / MONITORIZACIÓN FETAL TRANSPARTO.

INDICACIONES GENERALES:
SE HOSPITALIZA EN SALA DE EMBARAZO COMPLICADO, MÉDICO RESPONSABLE EN SALA TTE. COR.
M.C LUIS FRANCISCO HERNANDEZ GARCIA.
REPOSO RELATIVO
CUIDADOS GENERALES DE ENFERMERÍA
SIGNOS VITALES POR TURNO