A5 - Mod11 - Unid3 - Nutrición en Circunstancias Especiales

Módulo
Aplicación de la
Nutrición en
Circunstancias
Especiales
Unidad 03
Nutrición en
circunstancias
especiales
Módulo
Aplicación de la
Nutrición en
Circunstancias
Especiales
Unidad 03
Nutrición en
circunstancias
especiales
3. NUTRICIÓN EN CIRCUNSTANCIAS ESPECIALES................................................... 04
3.1. DESNUTRICIÓN............................................................................................... 04
3.2. NUTRICIÓN EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO ..................................................... 10
3.3. CIRUGÍAS DIGESTIVAS..................................................................................... 12
3.3.1. GASTRECTOMÍA...................................................................................... 12
3.3.2. PANCOLECTOMÍA.................................................................................... 17
3.3.3. VÍAS BILIARES Y PÁNCREAS..................................................................... 19
3.3.4. RESECCIÓN INTESTINAL........................................................................... 21
3.3.5. OSTOMÍAS INTESTINALES........................................................................ 23
3.4. PACIENTE ONCOLÓGICO................................................................................. 26
3.5. ALTERACIONES DEL TRACTO DIGESTIVO SUPERIOR: MUCOSITIS Y DISFAGIA.. 31
3.6. TRASPLANTES................................................................................................. 34
3.6.1. MÉDULA ÓSEA........................................................................................ 34
3.6.2. RENAL..................................................................................................... 37
3.6.3. HEPÁTICO................................................................................................ 39
3.6.4. CARDIACO.............................................................................................. 41
3.7. PACIENTE QUEMADO...................................................................................... 42
3.8. PACIENTE CON VIH/SIDA................................................................................. 47
3.9. PACIENTE EN ESTADO CRÍTICO........................................................................ 53
CEUPE Módulo. Aplicación de la Nutrición en Circunstancias Especiales CEUPE Módulo. Aplicación de la Nutrición en Circunstancias Especiales
Centro Europeo de Postgrado Unidad 03. Nutrición en circunstancias especiales Centro Europeo de Postgrado Unidad 03. Nutrición en circunstancias especiales
3. Nutrición en circunstancias
No obstante, los diagnósticos nutricionales iniciales pueden acompañarse de otros adi-
cionales atendiendo a:
especiales • Carencias en los micronutrientes
• Problemas dietético-nutricionales asociados a la patología aguda o crónica del pa-

“La salud puede verse resentida por multitud de factores, pero el ciente
condicionante clave para combatir las crisis, es la buena nutri-
• Diagnósticos alimentarios:
ción.”
• Falta de apetito
• Problemas en la deglución (disfagia)

3.1. Desnutrición • Alteraciones en el sentido del gusto (disgeusia)…
Los pacientes con desnutrición son muy proclives a acentuar problemas de salud que • Diagnósticos de educación nutricional
pudieran estar latentes, o incluso a desarrollar patologías infligidas por la situación ca-
rencial de nutrientes. • Diagnósticos de alteraciones psicológicas
Tras haber desarrollado todos los pasos del proceso de atención nutricional, deben pre- El tratamiento dietético-nutricional en pacientes con desnutrición supone la responsabi-
sentarse los datos con un diagnóstico, donde podrá estar clasificado según: lidad del 100% de la adecuada recuperación del individuo. Los objetivos por tanto, se pue-
de decir que se evalúan en cuatro fases tras el diagnóstico de carencia de nutrientes. Son:
• Estado de salud normal: El paciente no presenta ninguna alteración ni comporta-
miento corporal (tanto graso como proteico), y tras la realización de la valoración • Recuperación del peso
antropométrica se estiman los parámetros de recogida antropométrica por encima
del percentil 90 para individuos de su género y talla. El paciente debe tener en todo momento (dentro del consejo médico), constancia
de la situación por la que es resultante el problema de desnutrición, así como de
• Malnutrición calórico-proteica (también llamada MCP-Marasmo): el individuo los objetivos a conseguir, los plazos de tiempo y las herramientas para lograrlo. En
presenta una alteración del compartimento graso, especialmente en tejido y plie- esta fase se deberá comunicar al paciente, el peso a recuperar, de modo que forme
gues cutáneos y en su peso corporal, así como en el compartimento proteico-mus- parte de un objetivo medible y alcanzable en los plazos previstos atendiendo a la
cular. situación actual del individuo.
• Desnutrición proteica (conocida como Síndrome Kwashiorkor): El individuo pre- • Reposición de nutrientes
senta de manera exclusiva una afección en el compartimento proteico visceral. Es
fácilmente detectable con una analítica sanguínea y los parámetros de albúmina, Tras el diagnóstico se realizará la valoración de las carencias nutricionales del su-
prealbúmina y transferrina). jeto, y se reajustará el plan dietético-nutricional con las variantes necesarias según
los requerimientos actuales que presente el paciente de:
• Desnutrición mixta: El individuo presenta características de Marasmo y de Kwas-
hiorkor de manera conjunta. • Proteínas
• Glúcidos
04 05
• Lípidos • Cálculo de las necesidades según peso/día
• Vitaminas El cálculo de los requerimientos diarios puede realizarse asignando 40 kilocalorías

por cada kilogramo de peso del paciente al día. De este modo, presentará un exceso
• Minerales de alimentación suficiente para cubrir las carencias actuales.
• Reeducación nutricional Ejemplo: Un paciente hombre con una talla de 180 cm y un peso de 59 kg, presen-
tará una dieta con un total calórico de 40x59 = 2360 kcal/día
Las habilidades sociales del individuo así como los comportamientos alimentarios
facilitarán la integración del tratamiento en el plan de vida actual del paciente. • Cálculo de las necesidades según tablas de referencia
Debe realizarse la valoración desde un punto holístico, es decir, como un todo;
valorando al sujeto desde un punto de vista biopsicosocial. Las tablas de referencia de requerimientos nutricionales se presentan como una
herramienta rápida en personas sanas donde poder encuadrar a un paciente se-
• Solución de problemas alimentarios gún su género y talla. Estas tablas presentan grandes carencias puesto que no son
individualizadas, pero pueden aportar rápidamente datos acerca de los valores de
Siempre que existan barreras físicas o impedimentos en el acto de alimentación, se requerimiento de un paciente con una talla específica. Sin embargo, en este caso,
realizará una prueba de viabilidad del plan dietético-nutricional con el objetivo de en el que el paciente sufre desnutrición, deberá realizarse un incremento de las
dar solución personalizada a las necesidades actuales y futuras del paciente. kilocalorías al día del paciente sano entre las 300-500 kcal/día para conseguir con-
Cuando el paciente arrastra durante un largo tiempo la desnutrición, todos los procesos trarrestar el déficit carencial que presenta actualmente el paciente desnutrido.
del cuerpo humano se ven afectados, y por ende, el funcionamiento de un cuerpo desnu- Estos métodos de compensación empleados para suplir el déficit nutricional de un pa-
trido no realiza de igual modo las funciones corporales. ciente con carencias, en multitud de ocasiones, pueden presentar el riesgo de sobreali-
De hecho, puede considerarse que la desnutrición es de las causas más importantes en la mentación, también conocido como Síndrome de realimentación. Éste problema se pre-
afección del sistema inmune del paciente. Dada la situación, se ve gravemente afectado el senta con un inicio progresivo, aún siendo en los comienzos del tratamiento, por debajo
organismo por infecciones oportunistas y por tanto, esto conlleva un aumento del índice de las necesidades basales del individuo, y puede desembocar en un efecto adverso con-
de complicaciones así como de la mortalidad. trapuesto al objetivo del tratamiento propuesto inicialmente. Por esta razón, el cálculo de
necesidades calóricas del individuo debe realizarse de manera progresiva y atendiendo
El sistema inmunológico presenta una leve afección cuando se habla de pacientes con siempre a los requerimientos actuales y esperados según la demanda del paciente.
desnutrición marasmática, pero en casos de Kwashiorkor es donde se producen las ma-
yores alteraciones, especialmente en las referidas a la inmunidad mediada por las células. En algunos casos, es muy probable encontrar que otro de los riesgos presentados por
un incremento excesivo en las dietas de pacientes desnutridos, es el rechazo por exceso.
El tratamiento debe centrarse en corregir el déficit de nutrientes. Para ello deben reali- Estos individuos han llegado a la situación que presentan actualmente por un problema
zarse reajustes en las necesidades calóricas. Este reajuste responde a un incremento que que ha derivado por la falta de apetito, la mala absorción de nutrientes, o cualquier otra
puede calcularse de diferentes modos: patología que ha conseguido situarlos en esta posición complicada. De modo que si les
resulta vitalmente imposible cubrir las necesidades mínimas de alimentos para satisfacer
• Cálculo de las necesidades sobre el peso ideal sus necesidades calóricas, pueden plantearse el incremento de las necesidades actuales
como una meta difícil de alcanzar, lo que lleve al rechazo directo del tratamiento.
Un paciente desnutrido tiene como síntoma físico el bajo peso. De este modo, si la
pretensión del tratamiento dietético-nutricional es realizar un incremento en las
calorías hasta que el paciente presente nuevamente su peso ideal, pueden realizar-
se los cálculos de requerimientos diarios atendiendo al peso buscado, en lugar de
emplear el peso actual, lo que supondrá que las cantidades diarias supongan un
exceso en el menú del paciente, y por consiguiente, el aumento de peso.
06 07
Para los pacientes con desnutrición, resulta muy recomendable aumentar levemente el Para tomar la decisión de administrar suplementación dietético-nutricional, debe darse el
reparto de nutrientes a favor del grupo de las proteínas. Este puede realizarse aportando cumplimiento de alguno de los siguientes parámetros:
1,5 g de proteína por cada kilogramo de peso del paciente al día, o bien, en un reparto por
volumen del siguiente modo: • Pérdida de peso
• Proteínas: 20% Si la pérdida es mayor al 10% en un breve periodo de tiempo
• Glúcidos: 50% • Bajo peso actual
• Lípidos: 30% Un peso actual menor al 80% del peso estimado para un sujeto con su género, edad
y talla
No debe olvidarse el aporte hídrico en los pacientes desnutridos, pues la falta de regula-
ción de nutrientes también afecta a la salivación y otros procesos digestivos, que por la • Antropometría dismórfica
falta de los mismos y de la hidratación, resultan más complicados, dificultando así la ape-
tencia a la hora de comer, o la digestión de ciertos alimentos. Este aporte puede calcularse Alteración de los parámetros antropométricos
según el balance hídrico del individuo y su estado de hidratación, o mediante la fórmula • Datos bioquímicos relevantes
de cálculo hídrico de Holliday-Segar.
Presencia de albúmina menor de 3gr/dl
En esta fórmula se estiman los requerimientos de agua en relación directa con el consu-
mo de energía calórica donde por cada 100 kcal por kilogramo de energía gastada, deben La suplementación en cualquier individuo debe regirse estrictamente bajo el criterio de
aportarse 100 ml de agua y un extra según el peso del sujeto. administración como única vía posible, es decir, únicamente los pacientes que con sus
habilidades motoras y situación clínica actual, presenten problemas para alimentarse
PESO DEL INDIVIDUO NECESIDADES HÍDRICAS normalmente, serán los indicados para recibir suplementación. De este modo, queda to-
talmente desaconsejado el tratamiento médico con suplementación (sustitutiva) en pa-
Hasta 10 kg (niños) • 100 ml de agua extra a la dieta
cientes que presenten normalidad en su alimentación: Deportistas, niños, pacientes con
• 100 ml hasta los 10 kg
De 10 a 20 kg (niños) sobrepeso u obesidad, etc.
• 50 ml más por cada kg que supere los 10 kg de peso
• 100 ml hasta los 10 kg Puede resultar una alternativa a este proceso, la alimentación básica adaptada (ABA), que
• 50 ml más por cada kg que supere los 10 kg de peso hasta
Niños y adultos >20 kg supone la alteración de la textura, los sabores, el color, etc. para que se presente como una
llegar a los 20 kg de peso
alimentación apta para el individuo en cuestión.
• 20 ml más por cada kg que supere los 20 kg de peso
Esta alimentación está especialmente indicada en:

Fuente: Elaboración propia
• Pacientes con problemas de deglución, como la disfagia.
En determinadas ocasiones los incrementos en los menús y la corrección de las pautas
dietéticas no son suficientes para solventar el problema nutricional presente del paciente. • Pacientes que presenten problemas masticatorios o del aparato dental
Y es en estos casos donde puede ser es necesario recurrir a la suplementación.
• Problemas salivales o de las mucosas de la boca
• Alteraciones en los sentidos del gusto y el olfato por tratamientos farmacológicos

o patologías anteriores
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• Inapetencia El objetivo de la nutrición prequirúrgica es combatir los efectos previstos tras la interven-
ción, es decir, permitir un mayor éxito tras el tratamiento al que el individuo se ve some-
• Trastornos del comportamiento alimentario tido. Y la nutrición postoperatoria tiene por función mejorar la evolución y recuperación
del paciente mediante la ingesta de los nutrientes específicos atendiendo a sus demandas
• Problemas en la suministración o preparación de determinados alimentos corporales.
• Necesidades de aumentar algún nutriente específico En algunos casos puede ocurrir que los pacientes acudan a someterse a la intervención
tras periodos en los que han tenido que sufrir ayunos prolongados para poder realizar las
3.2. Nutrición en el paciente quirúrgico pruebas diagnósticas, o porque se requiere de un estado de ayuno o semiayuno previo a
La salud puede verse resentida por multitud de factores, pero el condicionante clave para la intervención. Además, algunas de las enfermedades que vienen de base en el paciente,
combatir las crisis, es la buena nutrición. Esto ocurre porque el estado dietético-nutricio- merman su capacidad de absorción de nutrientes, o les imposibilita aumentar sus inges-
nal de un paciente, afecta directamente a su pronóstico de enfermedad. Un paciente que tas previamente al tratamiento, lo que hace que el aumento metabólico propiciado por
requiere una cirugía, entra en fase catabólica y además, en una necesidad de nutrientes la enfermedad, no se vea compensado en la dietética del individuo en el momento de la
específicos, de modo que es una consecuencia muy frecuente el hecho de encontrar un cirugía. Esto provoca situaciones previas de desnutrición, que tras el tratamiento médico
paciente quirúrgico con desnutrición tras su intervención. Prácticamente ocurre en la que debe aplicarse necesariamente, agravan la situación de desnutrición y/o malnutri-
mitad de los casos. ción del paciente.
Pacientes quirúrgicos con desnutrición en hospitales españoles: A estos factores pueden sumarse las actuales situaciones de las cocinas hospitalarias, en
las que los menús no se adaptan de manera específica a los requerimientos del paciente,
lo que dificulta su recuperación dada la desatención de los profesionales encargados de
AUTOR AÑO DESNUTRICIÓN TIPO DE PACIENTE
proporcionar al paciente, todos aquellos alimentos que favorezcan su óptima y rápida
Adrió 1980 30 Cirugía general reincorporación a la normalidad.
Celaya 1983 31 Cirugía mayor
Cainzos 1983 50 Neoplasias digestivas Puede ocurrir que una complicación médica tras el tratamiento acreciente la situación clí-
Ortega 1986 46 Cirugía
nica del paciente y su enfermedad de base, y esto debe contemplarse en los requerimien-
Serrano 1993 30 Cirugía
tos de la dieta actual del paciente, así como la administración adecuada de nutrientes por
la vía correcta. Si un paciente requiere suplementación o nutrición parenteral dado su
Roldán 1995 53 Cirugía y medicina interna
deterioro del sistema digestivo, se debe proceder por la vía que aporte correctamente los
Cuzmán 1995 43,5 Cirugía
nutrientes sin sobre esforzar al paciente ni sus capacidades para alimentarse.
Prieto 1996 54 Cirugía
Pareja 2000 56,7 Cirugía y medicina interna Existen una serie de condicionantes que deben valorarse cuando se trata nutricionalmen-
Ulibarri 2002 42 Cirugía y medicina interna
te a un paciente quirúrgico:
Cereceda 2003 23,7 Cirugía • En estos sujetos, la debilidad de sus músculos respiratorios disminuye la venti-
lación pulmonar, y por lo tanto la perfusión de 02 tisular, lo que contribuye a que
pueda generarse neumonía.
Fuente: Aomar Abdel-lah Mohamed; Julia Álvarez Hernández. Guía de
Actuación en el Soporte nutricional en el paciente quirúrgico • El corazón actúa como cualquier otro músculo, y la disminución de nutrientes tras
la cirugía afecta también disminuyendo la eficacia cardiaca, que sumado a la defi-
ciencia de la perfusión tisular puede dar carencias en la nutrición celular, favore-
ciendo la desnutrición si es prolongado.
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• El bajo rendimiento del corazón da en consecuencia una reducción del flujo plas- Esta cirugía puede darse por diferentes razones, pero la consecuencia de todas ellas es la
mático y del filtrado glomerular, derivando en una función deficiente de la activi- misma: modificación de la función digestiva del órgano principal del sistema digestivo.
dad renal
Algunas causas son:
• Puede ocurrir que la hipoxia de la mucosa intestinal favorezca las translocación
bacteriana, lo que significa que puedan circular las bacterias intestinales por zonas • Neoplasias malignas
del organismo que no están preparadas para su presencia. Esto por tanto, puede
derivar en infección, bacteriemia y sepsis, lo que disminuirá el sistema inmunoló- • Enfermedades ulcerosas pépticas (dando como resultado una anomalía en el tra-
gico del paciente, así como se debe aumentar los requerimientos dietético-nutri- tamiento péptico)
cionales para combatir las citadas circunstancias. • Perforación gástrica
Es posible encontrarse con pacientes quirúrgicos que presentan desnutrición muy severa • Síndrome de Zollinger-Ellison
y en estos casos exclusivamente, debe recomendarse la alimentación parenteral.
• Poliposis gástrica
Esta situación no mejora la normalidad del paciente a nivel dietético-nutricional, por lo
que se desaconseja siempre que no haya barreras para la alimentación oral-enteral, cuya Ocurre también que el estómago pueda quedar ligado a órganos posteriores en la cadena
administración debe realizarse lo más rápidamente que el paciente permita. digestiva, como es el caso del duodeno o del yeyuno. En estos casos el nombre que reci-
ben las cirugías toman como referencia los órganos de unión:
3.3. Cirugías digestivas
• Gastroduodenostomía: también llamada Billroth I
Las cirugías específicas del aparato digestivo pueden afectar en gran medida la alimenta-
ción del paciente. No obstante, hay que diferenciarlas según sus órganos de afección, ya • Gastroyeyunostomía: también llamada Billroth II
que en la medida de lo posible deberá adecuarse el plan dietético-nutricional a las necesi-
dades del paciente con las restricciones propias de la intervención. • Y si es gastrectomía total, también se conoce como Gastrectomía de Roux
3.3.1. Gastrectomía Dentro de esa cirugía, ocurre con mayor frecuencia la extirpación de una pequeña parte
del estómago, y en la mayoría de intervenciones suele eliminarse el píloro.
Esta cirugía es la utilizada para extirpar generalmente parte del estómago. Aunque pue-
de darse el caso de la extirpación total del órgano por diferentes causas; en este caso, El objetivo del médico siempre será mantener en la medida de lo posible la función de
se denominaría gastrectomía total y en el caso de retirar sólo una parte, se le denomina órgano vital, y por ello, es posible realizar varias intervenciones acortando así el órgano
gastrectomía parcial. en función de la patología que padezca el paciente. Esta extirpación parcial puede darse
en diferentes partes del estómago, y según la zona afectada recibe un nombre u otro tal
El estómago puede considerarse como el órgano principal del sistema digestivo, y pese cual se muestra en las imágenes:
a que todos tienen funciones completamente necesarias, es sobre éste donde recae el
mayor peso de la digestión. Por esta razón, cualquier modificación que altere su fisiolo-
gía provocando un mecanismo anormal en el movimiento de vaciado gástrico, debe ir
acompañado de una valoración dietética-nutricional y un plan dietético acorde a las ne-
cesidades del paciente tras la intervención, tanto a corto como a largo plazo si fuera una
situación no reversible.
12 13
Como consecuencia de la intervención, el cirujano debe practicar al paciente una vagoto- Es esencial valorar la función del sistema digestivo tras las cirugías específicas ya que
mía y en ocasiones también una piloroplastia. pese a tener una adecuada alimentación, los nutrientes pueden ser desechados por una
mala absorción o causar problemas adversos derivados de la patología presente en el
La vagotomía es la cirugía focalizada en el nervio vago en la que tras la extirpación de paciente. El plan de actuación nutricional deberá proporcionar las calorías y nutrientes
éste, queda eliminada la secreción ácida del estómago, proceso clave en la digestión de necesarios por el individuo en la forma absorbible para evitar la pérdida de peso o en su
alimentos y sin la que no es posible realizar el proceso correctamente. Además existe defecto, mitigar este efecto en la mayor medida posible disminuyendo su intensidad y la
también cirugía del nervio vago proximal, total y truncal, siendo las dos últimas las que duración de este efecto. Para ello el nutricionista clínico deberá realizar el cálculo de ne-
más alteraciones motoras del estómago causan, y por este motivo es necesario realizar la cesidades energéticas actuales aplicando el factor de estrés, el de actividad y el de tempe-
apertura del esfínter del píloro o también llamada piloroplastia, con el fin de facilitar el ratura si fuera necesario, así como conocer la tolerancia pasada y actual de los alimentos
vaciamiento del contenido del estómago tras la ingestión de alimentos. en el momento de la pauta dietética.
Dentro de los aspectos fisiopatológicos de las intervenciones quirúrgicas digestivas prin- Puede ocurrir que tras la intervención quirúrgica digestiva se produzca dolor en el proce-
cipalmente se denotan las alteraciones anatomofuncionales. En el caso de la vagotomía so digestivo y distensión abdominal. Este efecto es conocido como el Síndrome de dum-
gástrica proximal se produce un aumento de la presión intragástrica lo que provoca un ping, y el tratamiento dietético-nutricional debe contemplar estos problemas gastrointes-
vaciado rápido de los líquidos hipertónicos, así como un llenado excesivamente rápido tinales para facilitar el tratamiento nutricional adecuado.
de la porción de estómago proximal, ya que tendrá un reducido tamaño. Esto, cuando
existe piloroplastia provoca que los alimentos pasen directa y prácticamente sin digerir Además del síndrome de dumping también pueden ocurrir:
a la zona duodenal o del yeyuno, aumentando la osmolaridad y generando problemas
gastrointestinales asociados al síndrome de dumping precoz. No obstante, si la reducción • Alteración de la frecuencia cardiaca
de la parte estomacal es importante, puede producirse un enlentecimiento del vaciado de
los alimentos sólidos, lo que provocará digestiones muy prolongadas y problemas gas- • Náuseas
trointestinales • Vómitos
En la gastrectomía total también existen estas anatomofunciones alteradas como: • Diarreas
• Ausencia de pepsinógeno y ácido clorhídrico, lo que provoca graves dificultades • Malestar general
en la digestión de las proteínas
• Fiebre…
• Puede darse la ausencia del factor intrínseco propiciando así la malabsorción de
la vitamina B12 El síndrome de dumping está presente en gran parte de los pacientes intervenidos con
cirugías específicas del sistema digestivo. Sin embargo, sus síntomas pueden tener varia-
• Dificultades en las digestiones de grupos proteicos y lipídicos debido a las escasas ciones temporales de un paciente a otro.
secreciones de la bilis y el páncreas
• Menoscabo de las reservas intracelulares de depósitos minerales y vitaminas como

Dato importante
el hierro, el ácido fólico, la vitamina D
• Y el sobre crecimiento bacteriano localizado que puede afectar al sistema inmuno- Los pacientes con desnutrición son muy proclives a acentuar problemas de salud
lógico del paciente que pudieran estar latentes, o incluso a desarrollar patologías infligidas por la si-
tuación carencial de nutrientes.
Por tanto, el objetivo del tratamiento dietético-nutricional se centrará expresamente en
evitar la desnutrición del paciente, así como de la aparición de complicaciones propicia-
das por la carencia de nutrientes.
14 15
DUMPING PRECOZ Gran parte de la problemática nutricional en las cirugías digestivas ocurre por la esteato-
rrea. Ésta, es un tipo de diarrea que se caracteriza por presentar secreciones lipídicas en
Ocurre pasados los 30 minutos tras haber comido y cursa con los siguientes síntomas: las heces fecales, es decir, la evacuación mayoritariamente de las grasas de la dieta. De
modo que la dieta del paciente debe reflejar una alimentación baja en grasas y además
• Sensación de pesadez procurará cubrir los déficits absortivos de micronutrientes, especialmente:
• Dilatación del estómago • Vitamina B12
• Calambres abdominales • Vitamina B9 (ácido fólico)
• Náuseas • Hierro
• Vómitos • Calcio
• Diarrea Esta valoración carencial debe basarse en pruebas objetivas como una analítica de
• Taquicardia sangre. Y el aporte en la dieta estará basado en las cantidades diarias recomenda-
das para sujetos de similares características al paciente.
• Hipotensión
3.3.2. Pancolectomía
• Sudoración
Esta técnica quirúrgica en el intestino grueso, consiste en la extirpación o separación
• Debilidad completa del colon y la mayor parte del recto, y recibe el nombre de colectomía total o
pancolectomía.
• Sensación de calor y/o sofocación
• Malestar general
DUMPING TARDÍO
Ocurre entre 1 y 3 horas después de la ingestión de alimentos especialmente si hay hidra-

tos de carbono simples (ya que estos pasan más rápidamente del estómago a los intesti-
nos y por ende, al torrente sanguíneo) y presenta los siguientes síntomas:
• Hipoglucemia (debido a los picos de insulina provocados por el aumento en san-

gre de glucosa consecuencia de los hidratos simples consumidos)
• Sudoración En algunas ocasiones esta intervención únicamente retira la parte afectada del intestino,
aunque existe la extirpación completa del recto y también del ano por diversos motivos
• Hambre clínicos y es ésta práctica la que recibe el nombre de proctocolectomía total.
• Náuseas Debido a la complejidad de esta cirugía digestiva, la técnica suele acompañarse de una
ileostomía temporal de descarga, que ayuda al reacondicionamiento de la nueva situación
• Ansiedad del paciente. Y tras la reconstrucción del tránsito intestinal mediante una técnica cono-
• Temblores cida como anastomosis ileoanal (puede o no llevar reservorio), se realiza la ileostomía
definitiva.
• Debilidad
16 17
Las causas más frecuentes para la intervención de una pancolectomía en pacientes suelen El objetivo principal de una cirugía digestiva es solventar un problema actual o creciente
ser: en un paciente enfermo. Esta cirugía se realiza además intentando dejar al sujeto con la
mayor calidad de vida, lo que supone, no interferir en sus aspectos biopsicosociales, o
• Colitis ulcerosa hacerlo en la menor medida posible, y realizar las técnicas más adecuadas a la situación
clínica y personal del paciente. Se ha comprobado que la presencia de la ampolla rectal en
Tipos de colitis ulcerosas según su localización: el tramo más distal en pacientes pancolectomizados, enlentece el tránsito final mediante
la realización del reservorio ileoanal, lo que disminuye la cantidad de defecación, y es
debido a su capacidad para absorber el agua. Esta característica otorga al paciente cierta
autonomía en las decisiones nutricionales, que suponen un respiro para él en la práctica
clínica.
En esta situación debe atenderse de manera específica a la excreción del sodio en heces,
ya que por la función intestinal, se realiza una mayor expulsión del mismo, pudiendo dar
alteraciones en el organismo si no se regula su ingesta.
Además, por la localización de la parte a extirpar cuando se resecciona la parte del ileón
distal, puede resultar obligatoria la suplementación con vitamina B12, y ocurrir también
un aumento en la frecuencia y el volumen de las defecaciones provocado por los cambios
en las sales biliares.
Existe un caso específico en el que un paciente con proctocolectomía con anastomosis

• Poliposis colónica familiar y reservorio ileonal puede desarrollar una patología conocida como Pouchitis (normal-
mente intervenidos con colitis ulcerosa). Ésta enfermedad es una inflamación crónica
• Cáncer colorrectal hereditario no polipoideo que repercute en la vida del paciente aumentando en gran medida la frecuencia de sus
deposiciones haciéndolas muy líquidas, pudiendo dar lugar a hemorragias y fiebre. Esta
Desde el punto de vista nutricional y fisiopatológico, el colon tiene una importancia di- incontinencia fecal tiene que ser valorada por un profesional a fin de gestionar el balance
recta en la absorción y metabolismo de nutrientes, por lo que una alteración de sus carac- de pérdida hídrico así como de minerales para su completa reposición, ya que la dieta no
terísticas principales, puede desajustar el funcionamiento del órgano en sí. Éste participa supone un aporte suficiente como para mantener equilibradas las funciones vitales del
en el mantenimiento del equilibrio hidroelectrolítico, es decir, resulta ser el encargado paciente.
de realizar la absorción necesaria para realizar nuestras funciones vitales, así como de
los electrolitos, y estas funciones suponen casi el 90% del agua no absorbida en nuestro 3.3.3. Vías biliares y páncreas
cuerpo.
Esta cirugía específica de vías biliares o del páncreas ocurre principalmente en pacientes
Además, la extirpación de una parte del colon, supone un enlentecimiento de la motilidad que cursan tumores o enfermedades inflamatorias como:
intestinal, lo que derivará en digestiones más pesadas y con características específicas.
• Colecistitis
Puede que el sujeto además perciba problemas en la formación de heces fecales, ya que la
absorción de agua está estrechamente ligada a esta función, y su desarrollo. • Colecistopancreatitis
En la parte final del intestino grueso se establece la fermentación de algunos hidratos • Pancreatitis necrosante
de carbono y su absorción, que tras la intervención pueden verse afectados y suponer
cambios en el metabolismo de los mismos, derivando en problemas ocasionados por la
situación clínica presente.
18 19
El problema que presentan es la insuficiencia de las secreciones biliares y pancreáticas, Por la experiencia clínica, se identifica como característica común de los pacientes que
aunque a esta situación se suma el síndrome de malabsorción que puede presentar des- son sometidos a esta cirugía, la desnutrición previa a la intervención quirúrgica. En mu-
nutrición a largo plazo en pacientes no monitorizados y que se agrava cuando esta situa- chos de los casos los pacientes llegan con apatía, falta de apetito y miedo a la ingesta de
ción de desnutrición es previa a la intervención quirúrgica. alimentos por las consecuencias a las que se han visto sometidos previamente.
Se puede describir la cirugía “pancreatectomía distal” como la resección de la cola o cuer- En esta circunstancia, el especialista debe indicar el mejor soporte nutricional para el
po del páncreas. Cirugía que tiene escasa afección en el funcionamiento del órgano y sujeto, valorándose de manera ambulatoria la alimentación parenteral en fórmula polimé-
de sus funciones como páncreas endocrino y exocrino. Sin embargo, también existe la rica básica o suplementación si todavía contempla la dieta oral.
resección de la cabeza del páncreas, y a esta cirugía se la conoce como “pancreatectomía
cefálica o pancreatectomía total”. Ésta va acompañada de a extirpación del duodeno y en Esta intervención requiere que el paciente se presente ante la intervención con una previ-
ocasiones también de los primeros centímetros del yeyuno, así como del antro gástrico y sión de una semana de ayuno, lo que agrava en la mayoría de los pacientes, su situación de
la vesícula biliar. desnutrición. Por este motivo, tras la cirugía, debe contemplarse de manera obligatoria la
reposición de nutrientes mediante nutrición parenteral. Podrá ser una opción la nutrición
Nutricionalmente la extirpación del páncreas presenta diferentes desajustes hormonales, enteral siempre que el paciente haya sido sometido a una yeyunostomía de alimentación,
aunque uno de los inconvenientes clínicos inmediatos es que puede dar lugar a esteato- y tolere la alimentación por esta vía. Y a su vez, será aconsejable un tratamiento de apoyo
rrea provocada por la insuficiencia pancreática exocrina. Además de la diabetes, dado que a nivel psicológico para evitar la anorexia causada por el miedo al dolor postprandial.
el órgano encargado de proporcionar la insulina al organismo, deja de existir como tal, y
por tanto, hay insuficiencia pancreática endocrina y resulta imprescindible la administra- 3.3.4. Resección intestinal
ción externa de insulina.
Cuando un paciente es sometido a la resección intestinal, puede encontrarse ante una
Esta nueva situación clínica para el paciente repercute en la valoración de sus nuevos cirugía de extirpación de un segmento del intestino con anastomosis entre los dos extre-
requerimientos dietético-nutricionales así como de la tolerancia a ciertos alimentos. mos, es decir, que cumpla la continuidad del propio intestino, o también es posible que
esta intervención exponga una ventana del intestino al exterior, provocando una abertura
La cirugía en la que el paciente es sometido a la extirpación de la vía biliar principal, del tracto intestinal a la superficie de la piel, dando lugar así a la defecación a través de
derivando esta misma secreción biliar a un segmento del yeyuno desfuncionalizado, se una ostomía, bien temporal o bien permanente.
conoce como cirugía hepático-yeyunostomía en Y de Roux.
Ocurre que en ocasiones por una isquemia mesentérica, enfermedad de Crohn, un cáncer,
Derivaciones de las cirugías gástricas existen tantas como patologías clínicas en un pa- un traumatismo severo abdominal, etc. un paciente puede verse afectado por una cirugía
ciente. que merme sus capacidades digestivas. El intestino delgado mide aproximadamente en-
tre 320 cm y 840 cm, de las cuales el 5% es duodeno, las 2/5 partes conforman el yeyuno y
Otra variante quirúrgica sería la duodenopancreatectomía cefálica, en la que el paciente las otras 3/5 partes, son las que componen el íleon.
es sometido a la extirpación de una parte del estómago, la primera y segunda parte del
duodeno, la cabeza del páncreas, el conducto biliar y la vesícula biliar. Es la cirugía más Existen diversos factores que pueden influir en la respuesta fisiopatológica de un pacien-
agresiva de las presentadas anteriormente y ocurre sobre todo en pacientes que presente. En primer lugar, la extensión de la resección, por la que el individuo afectado puede
tan tumores en las zonas descritas y como mejor medida clínica, se produce la extirpación ver comprometida su capacidad de nutrirse. Y en segundo lugar, el lugar de ésta. De este
total de la zona. En esta circunstancia, el paciente presenta la situación clínica postquirúr- modo las consecuencias de mal funcionamiento dan una malabsorción de determinados
gica, probablemente con un cáncer activo y con la situación de un tracto digestivo disfun- nutrientes según la zona extirpada:
cional en gran parte de su recorrido, por lo que los requerimientos dietético nutricionales
y la elección del tratamiento se plantean como una pieza clave en la recuperación de la
calidad de vida del paciente.
20 21
Por tanto, la resección intestinal presente consecuencias nutricionales y también meta-

LUGAR DE ABSORCIÓN NUTRIENTES
bólicas, como:
Duodeno Ca, Fe y folato
Dueodeno-Yeyuno Carbohidratos • Acidosis láctica
Duodeno-Yeyuno-Íleon Lípidos, aminoácidos, Mg y vitaminas
• Litiasis renal
Yeyuno Cu, Zn, y Folato
Yeyuno-Íleon Fósforo • Hiperoxaluria
Íleon terminal Sales biliares y Vitamina B12
Colon K, Na, Cl, Agua y Ácidos grasos de cadena corta

• Litiasis biliar
• Desmineralización ósea
Fuente: Guía clínica multidisciplinar sobre el manejo de la nutrición en el
paciente con cáncer. Madrid: Editorial ProDrug Multimedia; 2008 3.3.5. Ostomías intestinales
El organismo tras superar la intervención de acortamiento del intestino delgado, se adap- Esta intervención supone la canalización del intestino al exterior, es decir, que en las he-
ta su nueva condición. Este proceso variará en función de la longitud y de la localización ces terminan fuera del cuerpo, mediante un estoma por el que el paciente vierte el conte-
de la resección, aunque suele estimarse un periodo aproximado de entre 1 y 2 años. Du- nido intestinal a una bolsa colectora hermética.
rante este periodo:
Los pacientes que son sometidos a estas cirugías, pierden parte de las funciones del intes-
• Se generará proliferación epitelial de las células absortivas tino, dado que el bolo alimenticio pierde parte de su recorrido natural, por lo que resulta
similar a las resecciones intestinales en cuanto al tratamiento nutricional se refiere.
• Habrá un incremento de profundidad de las criptas de la altitud de las vellosidades
del lumen del intestino Existen varios tipos:
• Se producirá una dilatación y elongación del intestino remanente • Ileostomías
Para la adaptación será necesario la estimulación trófica a través de la nutrición oral y • Colostomías
enteral así como el aporte de glutamina y de ácidos grasos de cadena corta como:
ILEOSTOMÍAS
• Acetato
La dieta en las ileostomías, por ser la parte final del intestino delgado y fijarse al exterior
• Propinato mediante una ostomía, su efecto se traducirá en unas heces con una consistencia muy
líquida o semi-pastosa, puesto que la absorción de agua durante la digestión se realiza en
• Butirato el siguiente tramo, es decir, el intestino grueso.
Estas intervenciones quirúrgicas provocan en el paciente alteraciones electrolíticas por la
pérdida de agua y de minerales como el sodio que son arrastrados en las diarreas. Debi-
do a esto mismo, el paciente perderá vitaminas, especialmente las hidrosolubles, aunque
afecta también a las liposolubles, y otros oligoelementos.
Estas diarreas constantes serán la causa de la malabsorción de nutrientes, pudiendo pro-

vocar en el individuo además de los problemas presentes, estados carenciales de nutrien-
tes que agraven su situación actual y favorezcan la aparición de otras posibles enferme-
dades.
22 23
Durante los días posteriores a la intervención quirúrgica, el facultativo deberá pautar die-
ta de ayuno absoluto, es decir, el paciente no debe ingerir ningún tipo de alimento, ni
siquiera agua por la boca. No obstante, el paciente debe pasar la intervención con el mejor
estado dietético-nutricional del que sea posible, y para ello, se suministrará la alimenta-
ción adaptada a sus necesidades por vía intravenosa, es decir, con nutrición parenteral
básica.
Tras pasar esta fase inicial, el facultativo responsable dará permiso para comenzar la in-
gesta de alimentos. Primero se procederá a valorar la tolerancia de los líquidos; posterior-
mente los alimentos más blandos tras esta adaptación, el paciente podrá incorporar de
manera progresiva y paulatinamente, los alimentos sólidos.
La adaptación a esta nueva condición clínica resulta ser muy rápida, tan sólo unas sema-
Todas las dietas de ileostomías van asociadas a ingestas mayores de líquidos, especial- nas resultan suficientes para que el paciente retome su vida normalizada sin los proble-
mente agua, debido a las grandes pérdidas que se producen en su eliminación. Por este mas ocurridos previos a la intervención. Tras esta adaptación las restricciones dietéticas
motivo, los pacientes ileostomizados deberán tomar una pequeña cantidad de líquido se basan en eliminar aquellos alimentos que producen efectos molestos para el paciente,
cada vez que se ingieran alimentos. Alrededor de 100 mililitros, y mantener esta pauta como pueden ser:
al menos durante el primer mes de adaptación, aunque puede alargarse algunos meses.
• Heces líquidas
La ingesta total de líquido en estos pacientes ronda los 2,5 litros al día.
• Heces malolientes
Es necesario saber que los pacientes con esta cirugía sufren periodos de adaptación hi-
droelectrolítica que dura entre 7 y 10 días, tras lo que pasado este periodo, las heces pue- • Eliminación excesiva de gases
den volverse menos acuosas y disminuir su volumen.
En la dieta a pacientes colostomizados se recomienda realizar pequeñas ingestas masti-
Aunque puede resultar complicado valorar una diarrea en estos pacientes, debe comuni- cando bien, y beber abundante líquido para evitar deshidratación y estreñimiento. Para
carse cualquier valoración sobre la coloración y consistencia de las deposiciones al facul- ello es conveniente que los pacientes tengan buen estado físico, intentando mantenerse
tativo, de modo que si cursan con diarrea, habrá de seguirse una dieta baja en fibra, sin en normopeso, y reduciendo las cantidades en la medida de lo posible durante las cenas,
residuo y evitar tomar alimentos que contengan lactosa. ya que esto provocará un excesivo volumen de deposiciones durante la noche.
COLOSTOMÍAS
Las causas más frecuentes para que un paciente sufra la intervención que conlleve a rea- Dato importante
lizar una colostomía suelen ser:
Las cirugías específicas del aparato digestivo pueden afectar en gran medida la
• Cáncer alimentación del paciente. No obstante, hay que diferenciarlas según sus órganos
de afección, ya que en la medida de lo posible deberá adecuarse el plan dietético-
• Oclusión u obstrucción del lumen intestinal nutricional a las necesidades del paciente con las restricciones propias de la inter-
vención.
• Poliposis
• Diverticulitis
• Traumatismos de diversa índole…
24 25
3.4. Paciente oncológico Como consecuencia de esta malnutrición, los pacientes tienden a perder masa muscular
y eso conlleva a un deterioro de sus funciones motoras y de la capacidad funcional en ge-
Según la sociedad del cáncer española, a medida que avanza la edad de un individuo, más neral. Además, aumenta el riesgo de padecer complicaciones postoperatorias en el caso
probabilidad existe de padecer algún tipo de cáncer. Según muestra la gráfica extraída de tener que ser intervenido para la extirpación de tumores, y esta situación alarga los
directamente de su base de datos, una vez sobrepasado el umbral de los 40 años, la pobla- tiempos de ingreso en el hospital.
ción está plenamente expuesta a padecer cáncer.
La gran mayoría de pacientes desconoce que la alimentación es fundamental en un tra-
tamiento oncológico, ya que una condición de desnutrición o malnutrición reduce la res-
puesta del tumor al tratamiento farmacológico y además aumenta su toxicidad, lo que
deriva en una menor probabilidad de supervivencia a la enfermedad y principalmente, en
una peor calidad de vida durante el proceso.
Esta desnutrición puede ocurrir previamente por los propios efectos del tumor, especial-
mente si afecta a órganos del sistema digestivo y las alteraciones del tracto se ven afecta-
das o generan dolencias postprandiales. Sin embargo, tras comenzar con los tratamientos
químicos como la radioterapia, o la quimioterapia, y sí a ello le sumamos una intervención
quirúrgica, algunos pacientes se ven sobrepasados por los efectos adversos y comienzan
a dejar de lado su alimentación por falta de ganas u otras circunstancias que influyen
directamente en su alimentación, ocasionando como se explicaba antes, la ralentización
de la mejoría.
Los signos y síntomas más comunes causados por un tumor en el organismo suelen ser:
• Anorexia: por el temor a sufrir dolores postprandiales tras la ingesta de cualquier

alimento
Esta Sociedad Española de Oncología médica además ofrece datos sobre los cánceres
más proclives según el sexo, donde destacan en las tres primeras posiciones para los • Disfagia: imposibilidad de tragar o tener dificultades para realizar la acción
hombres (Datos de incidencia del cáncer en varones en 2015 según la SEOM): Cáncer de
próstata, colorrectal y de pulmón. Y en el caso de las mujeres: Cáncer de mama, colorrectal • Odinofagia: dolor al tragar
y de colon (siendo estos tres tipos los que encabezan la lista con cifras muy superiores al
resto de cánceres en mujeres). • Estenosis u obstrucción del tubo digestivo: estrechamiento bien por presión del
tumor o por otros efectos de la enfermedad o el tratamiento
Esta condición clínica aumenta los requerimientos nutricionales y tiene asociadas por
sus síntomas generales, unas dolencias y condiciones que merman además de la salud • Malabsorción
física del paciente, la actitud psicológica, conllevando en muchos casos, un estado de
desnutrición previo. Exactamente se ha estimado que entre un 15 y un 40% (según el tipo • Diarrea
de cáncer) de los pacientes con cáncer, se encuentran en situación de desnutrición en el
• Fístulas digestivas
momento del diagnóstico. Y esta condición se agrava hasta el 80% cuando la enfermedad
prospera o se encuentra en fases más avanzadas. • Úlceras digestivas
• Hemorragias
26 27
• Los efectos adversos más comunes de la radioterapia son:
• Alteraciones en los sentidos del gusto y el olfato
• Xerostomía
• Pérdida de piezas dentales
• Disfagia
• Odinofagia
• Mucositis
• Diarrea
• Fístulas digestivas
• Estenosis y obstrucción del tubo digestivo
Fuente: Elaboración propia A estos efectos muy comunes en los pacientes con tratamientos para el cáncer, debemos
sumar los ocurridos si además el sujeto ha sido intervenido quirúrgicamente para la extir-
Prácticamente todos los pacientes diagnosticados con cáncer, son sometidos a tratamien- pación del tumo o algún órgano que haya sido afectado:
tos químicos y/o farmacológicos de algún tipo. La quimioterapia junto a la radioterapia
resultan ser los tratamientos más empleados en este tipo de pacientes. Sin embargo, pese • Alteraciones de la masticación y/o deglución
a ser un tratamiento que busca la recuperación del paciente, genera multitud de efectos
adversos que pueden condicionar gravemente el estado dietético-nutricional del indivi- • Desnutrición por ayunos prolongados
duo durante el proceso de administración.
• Saciedad precoz
• Los efectos adversos de la quimioterapia más comunes son:
• Anorexia
• Anorexia
• Alteraciones de la motilidad gástrica
• Náuseas y vómitos
• Íleo prolongado
• Odinofagia
• Malabsorción
• Mucositis
• Síndrome del intestino corto
• Alteraciones diversas en la motilidad gástrica
• Déficit de vitaminas como la B12
• Diarreas
• Hipercatabolismo
• Deshidratación
28 29
A nivel dietético-nutricional en pacientes con cáncer resulta muy problemática la inape- 3.5. Alteraciones del tracto digestivo superior: Mucositis y disfagia
tencia (anorexia-caquexia) a la hora de alimentarse. Este problema, común a todos ellos,
comienza con una leve pérdida de apetito y de manera progresiva e involuntaria el pa- Podemos entender que la primera fase de la deglución se produce en la boca, por tanto,
ciente observa que baja de peso, principalmente de masa magra, y esto provoca alteracio- las alteraciones ocurridas en esta zona, afectan de manera directa al acto de alimentarse
nes metabólicas que pueden desembocar en un estado inflamatorio generalizado. y por ende, al de nutrirse.
Además, este efecto anoréxico supone una pérdida progresiva de las reservas calóricas y Se entiende por mucositis como la inflamación de la lengua y la aparición de aftas en la
en algunos casos incluso de la redistribución de las zonas grasas del propio cuerpo. En lengua, paladar y exterior inmediato de la boca. De este modo, la mucosa se ve dolorida
consecuencia, el paciente sufre pérdida de autoestima y este ciclo acaba convirtiéndose y el paciente rechaza la alimentación por vía oral debido al dolor que estos problemas le
en el peor de las dolencias. causan.
Al tener poco apetito y una saciedad precoz, el paciente sufre astenia y presenta debilidad Es una dolencia que ocurre principalmente en pacientes con cáncer o que por el trata-
en las extremidades, cansancio y fatiga excesiva, lo que incrementa sus tiempos de reposo miento farmacológico que llevan tan agresivo, terminan presentando estos síntomas.
y rápidamente presenta signos físicos que denotan su estado de malnutrición: Dada la frecuencia y la caracterización de la enfermedad, la mucositis puede clasificarse
en grados:
• Piel pálida o grisácea
• GRADO 0: Presenta leve irritación
• Pérdida del vello
• GRADO 1: Eritema
• Rostro sin elasticidad y emaciado
• GRADO 2: Eritema y úlceras. Aunque el paciente todavía puede alimentarse con
• Uñas frágiles y quebradizas sólidos
No obstante, los efectos de la anorexia-caquexia en los pacientes oncológicos no son sola- • GRADO 3: Eritema, úlceras y zonas edematizadas. El paciente sólo puede alimen-
mente físicos, existen alteraciones metabólicas que reflejan igualmente el estado precario tarse mediante líquidos
del sujeto:
• GRADO 4: No se contempla la alimentación convencional. El paciente requiere de
• Anemia ferropénica alimentación enteral o parenteral
• Zonas edematizadas por hipoproteinemia Con el fin de ayudar a la calidad de vida del paciente, el tratamiento terapéutico dietético-
nutricional, debe contemplar también la higiene buco-dental del sujeto. Mediante enjua-
• Signos causados por déficits de vitaminas gues con anestésicos tópicos, es posible paliar los síntomas y el dolor causado por las
irritaciones, así como con el uso de analgésicos en el caso de sufrir una mucositis muy
• Alteraciones hidroelectrolíticas
avanzada.
• Signos neurológicos (apatía e irritabilidad)
Ocurre que los pacientes que sufren de mucositis u otras alteraciones orofaríngeas, pue-
• Alteraciones en el sistema digestivo (gastritis y diarreas) dan también padecer de disfagia.
• Carencias inmunológicas (facilidad para contraer infecciones microbiológicas) Esta problemática clínica es la dificultad o incapacidad para deglutir alimentos sólidos
y/o líquidos desde la boca hasta su entrada en el estómago, y por la parálisis de la mus-
• Alteraciones cutáneas culatura, es posible que un paciente no contemple un tipo de alimento (sólido o líquido)
o ninguno de ellos.
30 31
Sin embargo, en la disfagia esofágica la sensación de atasco es algo más baja. Ocurre el
atasco a nivel retroesternal. Puede existir dolor torácico al atascarse el bolo alimenticio y
en algunas ocasiones, presentarse regurgitación de la comida no digerida. Y la frase recu-
rrente en consulta es: “puedo tragar, pero la comida se atasca en el pecho”.
Las consecuencias de dolencias como las citadas pueden derivar en casos de desnutrición
severos si se prolonga la situación en el tiempo, y en la gran mayoría de los casos, en neu-
monía causada por la aspiración del alimento.
Para determinar el modo de actuación frente a una situación clínica en la que un paciente
presenta disfagia, debemos discernir en primer lugar si el grado es grave, o leve/mode-
rado.
En el caso de sufrir disfagia grado grave, debe administrarse alimentación parenteral bá-
sica adaptada a las necesidades nutricionales del sujeto. Es posible facilitar la calidad
de vida del paciente con medidas de confort como rutinas alimentarias (tiempo, hora,
útiles…) y en caso de tener mejoría, pasar a la nutrición enteral a través de sonda nasogás-
trica si es por un periodo inferior a 6 semanas, o bien, proceder a una intervención para
colocar una ostomía, si el tratamiento es mayor a ese periodo.
Si por el contrario, el paciente presenta un grado de disfagia leve o moderada, es posible
Al igual que la clasificación clínica de la mucositis, la disfagia también se clasifica en gra- contemplar la nutrición por vía oral. Puede ocurrir que por las limitaciones y tolerancias
dos según su afección, y a medida que aumenta el grado, el riesgo de padecer neumonía particulares, deba realizarse la modificación de texturas en determinados alimentos, pero
es proporcional: con ayuda de espesantes y del agua, puede realizarse una alimentación equilibrada con
la dieta basal de cualquier otro individuo. En el caso de que esta alimentación no sea su-
• GRADO 0: El paciente presenta ausencia de aspiración ficiente, deberá suplementarse o bien, contemplar la nutrición enteral complementaria.
• GRADO 1: Existe aspiración ocasional, aunque todavía se presenta buen reflejo El diagnóstico de la disfagia lo realizan profesionales sanitarios cualificados mediante
tusígeno test clínicos para detectar alteraciones de la seguridad y eficacia de las degluciones de
un paciente. Estos test se aplican en entornos controlados de manera que el paciente se
• GRADO 2: Existe aspiración frecuente, y presenta buen reflejo tusígeno
expone a diferentes texturas (néctar, líquido y pudding) y se valoran diferentes variables
• GRADO 3: Hay aspiración permanente, además el paciente no presenta reflejo tu- (tos, cambios en la voz o desaturación de oxígeno, entre otras).
sígeno, pero sí hay tos voluntaria
Este proceso se inicia con una viscosidad media, la considerada néctar, y con la aplicación
• GRADO 4: Existe aspiración sin tos de un bajo volumen (5ml). Si el paciente lo tolera adecuadamente y no sufre ninguna al-
teración, se continúa con una aplicación de 10 y más tarde de 20 ml de néctar. En el caso
• GRAVE: La aspiración del paciente es del 10% del volumen administrado de no sufrir ninguna alteración, entonces procede pasar al líquido y por último, tras las
mismas 3 fases, se pasa al pudding.
Los síntomas de una disfagia orofaringea ocurren con la sensación de atasco del bolo
alimenticio en la garganta. Es posible que el paciente también presente tos, regurgitación En el caso de que el paciente sufra alguna alteración durante el proceso de néctar, esta
nasal o molestias al deglutir. En estos casos, es muy recurrente que el paciente sufra de prueba se suspende, y se omitiría la del líquido, y se pasaría directamente a la exploración
infecciones respiratorias y resulta común la escucha en consulta de la frase: “me cuesta mediante la textura pudding, que resulta ser la más segura.
mucho tragar”.
32 33
En pacientes con disfagia, puede emplearse material de ayuda con el fin de facilitar las El tratamiento quirúrgico o mediante los fármacos como la quimioterapia repercuten di-
degluciones como por ejemplo: cucharas de silicona (el metal es reactivo), vasos para rectamente sobre la pérdida de peso. Estos tratamientos afectan a la síntesis de proteínas
pacientes que están encamados, etc. Y en cualquier caso debe evitarse la alimentación a nivel muscular, lo que favorece su pérdida. Además, también presentan peores resulta-
mediante jeringas de alimentación, ya que los volúmenes aplicados en la boca no son con- dos clínicos en los pacientes con disminución de la inmunocompetencia, y tiene graves
trolados adecuadamente ni los tiempos de deglución tampoco, así como también debe efectos sobre el tracto digestivo.
restringirse el uso de pajitas.
En la fase de acondicionamiento y durante el trasplante de médula ósea, pueden darse:
Algunas técnicas de estimulación pueden incrementar la percepción sensorial del pacien-
te ayudándole a deglutir mejor, esto se consigue alternando alimentos fríos y calientes, o • Estados metabólicos y nutricionales deficitarios
con alimentos ácidos. Y también puede provocarse esta estimulación mediante métodos
mecánicos, aplicando roces o pequeños toques presionando el paladar o la base lingual • Vómitos
con la cuchara, lo que propiciará la producción de saliva y con ello, el inicio natural del • Diarreas prolongadas
proceso deglutorio.
• Náuseas
3.6. Trasplantes
• Anorexia
3.6.1. Médula ósea
• Disgeusia
El trasplante de médula ósea es una intervención quirúrgica que pretende reemplazar una
médula ósea dañada o destruida, por las células madre de una médula ósea sana. • Íleo paralítico
Esta médula es tejido blando y graso que se encuentra en el interior de los huesos, y de • Colitis neutropénica o tiflitis
la que se extraen células madre inmaduras, capaces de dar origen a todas las células san-
guíneas. • Toxicidad de las células intestinales que dificultan la absorción de los nutrientes…
Este trasplante se lleva a cabo en enfermedades neoplásicas, y en ocasiones la médula se Es fundamental que en los pacientes trasplantados de médula ósea se realice una va-
ve afectada, o con un funcionamiento disminuido, debido a su destrucción por medio de loración dietético-nutricional previa exhaustiva. Deben proporcionarse adecuadamente
la radio o la quimioterapia. La agresividad de estos tratamientos merma las capacidades los valores calórico proteicos para no agravar la situación clínica actual, y para que el
del individuo y es posible encontrar complicaciones asociadas al mismo: dietista-nutricionista, como profesional cualificado pueda proponer un plan dietético-
nutricional adecuado, es imprescindible la participación del paciente.
• Entre un 40 y el 70% de los casos presenta mucositis
Determinado los valores antropométricos necesarios para la evaluación actual del sujeto,
• Existe un número muy elevado de casos que pueden cursar diarreas con síndrome deberán recabarse los datos referidos a los marcadores bioquímicos propios de la situa-
malabsortivo ción clínica presente:
• La enfermedad venoclusiva hepática aparece entre el 5 y el 40% de los pacientes • Índice de creatinina/altura
trasplantados de médula ósea
• Albúmina
• Al igual que la enfermedad injerto contra huésped (20-50%)
• Si existe un valor inferior a 2,5 mg/dl existe un alto riesgo de complicaciones
• Las infecciones son recurrentes en un 30% de los intervenidos, principalmente las
comunes, ya que este trasplante afecta a la serie blanca y por esta razón resultan • Este marcador debe tomarse una vez avanzado el tratamiento. Al comienzo pue-
más propensos de dar enmascararse y no ser un valor representativo
• Además de las recurrencias de la propia enfermedad de base
34 35
• Prealbúmina El proceso de atención nutricional debe monitorizarse en las diferentes fases de la enfer-
medad:
• Es utilizado para monitorizar el soporte nutricional
• En su fase inicial al ingreso para recibir la quimio/radioterapia y el trasplante de
• Es de vida útil muy corta, a penas 2-3 días médula ósea
• Proteína C reactiva (PCR) • Semanalmente durante la etapa en la que el paciente se encuentre hospitalizado
• En el caso de presentarse valores muy elevados, resulta indicativo de un alto • Realizarla nuevamente previo al trasplante
estrés metabólico
• Tras el alta hospitalaria y prolongada en el tiempo hasta que el paciente recobre
• Se manifiesta normalmente en un valor bajo cuando también lo hace así la albú- nuevamente un buen estado nutricional
mina
3.6.2. Renal
• No va unido a la disminución de la reserva corporal de proteínas (ferritina)
La principal causa de que un paciente requiera una intervención de trasplante de riñón
• Trasferrina en España es la diabetes. Aunque esta intervención puede tener otras complicaciones
asociadas como son:
• Función inmune
• Hipertensión arterial (debido a los corticoides que toma el paciente durante el
• Minerales: Zinc, potasio, magnesio, fósforo (pueden presentar un gran déficit)
tratamiento)
La evaluación nutricional en estos pacientes y teniendo la toma de registros necesarios
• Obesidad
puede realizarse siguiendo el índice del pronóstico nutricional con la fórmula de Müllen:
• Hiperlipemias
IPN (INP) = 158 – (16,6 x Alb) – (0,78 x TSF) – (0,2 x Trans) – (5,8 x DH)
Estos pacientes debido a su insuficiencia para realizar las funciones renales adecuada-
En donde:
mente, pueden tener alterado el metabolismo fosfocálcico, el balance nitrogenado, el equi-
• Alb = Albúmina librio ácido-base, etc. Por esta razón, contemplar a nivel nutricional las necesidades del
individuo, resulta clave para proporcionar al paciente la mejor calidad de vida de la que
• TSF = Pliegue tricipital sea posible.
• Trans = Transferrina
Es muy posible encontrar pacientes previos al trasplante de riñón que presenten malnu-
• DH = Sensibilidad cutánea trición calórico-proteica, y que tengan dañado el comportamiento graso y proteico, espe-
cialmente el concerniente a las proteínas séricas. Desde hace bastantes décadas se usa la
Valoración del IPN de Müllen: restricción proteica en los pacientes que sufren insuficiencia renal previa a la interven-
ción con el fin de aliviar los síntomas urémicos, y gracias a la evolución de la hemodiálisis
PUNTUACIÓN VALORACIÓN y la diálisis peritoneal, existe una mayor prevalencia de la supervivencia de estos pacien-
tes, además de que este tratamiento contribuye a ofrecer una mejor calidad de vida, y la
<40 Bajo riesgo de complicaciones
nutrición se utiliza como un medio complementario en el tratamiento del paciente.
40 – 50 Riesgo intermedio
>50 Alto riesgo de complicaciones
Fuente: Lohman,T.G., Roche, A.F., Martorell, R. Anthropo-

metric standarization reference manual. 1988
36 37
La valoración nutricional de un paciente de trasplante de riñón debe comprender una • Proteína ligada al retinol
anamnesis completa en la que deben valorarse los siguientes aspectos:
• Creatinina en la orina de 24 horas (no será fiable si existe insuficiencia renal)
• Anorexia
• Balance nitrogenado
• Náuseas
3.6.3. Hepático
• Vómitos
Los pacientes intervenidos de trasplante hepático deben someterse a un estricto control
• Alteraciones en el gusto y el olfato de la dieta previo al proceso, durante y posteriormente.
• Si existen restricciones dietéticas autoimpuestas La anamnesis previa a la intervención debe basarse en la sintomatología del individuo,
centrándose en aspectos comunes a todos los pacientes:
• Si hay problemas de deglución o masticación
• Trastornos del comportamiento alimentario:
• La evolución del peso de los últimos 6 meses
• Anorexia
• Realizar una valoración física completa:
• Náuseas
• Aspectos generales
• Vómitos
• Aspectos carenciales (signos)
• Restricciones dietéticas autoimpuestas
Dentro de la exploración física, han de valorarse aspectos básicos. Si bien el uso de IMC
no está recomendado, puede resultar útil como un indicador primario sobre el estado de • Alteraciones en el gusto y el olfato
salud del paciente, siempre que la evolución del peso no entre en conflicto con este pará-
metro. Si existe bajo peso, debe considerarse al paciente con signos de desnutrición, y en • Aspecto biopsicosociales del individuo que puedan condicionar su autonomía
el caso de que tenga retención hidrosalina, no podremos considerar fiable el peso obteni- dietético-nutricional
do durante la valoración, y se tratará de obtener el peso seco del paciente, que es el peso
referido antes de edematizarse, es decir, antes de retener líquidos debido a la enfermedad. Esta primera valoración debe acompañarse de una exhaustiva exploración física. Proba-
Aunque la bioimpedancia sea un método fiable para la valoración antropométrica, en el blemente el paciente presente síntomas propios de una funcionalidad anómala del híga-
caso de los pacientes de trasplante de riñón, no se considera un método adecuado, dado do como:
que se limita su fiabilidad.
• Ictericia en esclerótica
Algunos síntomas de la retención hidrosalina son los pliegues y circunferencias condicio-
• Alopecia
nados por los edemas y ascitis (edema del peritoneo).
• Angioma aracniforme
Debido a la enfermedad presente del paciente, existen valores analíticos que pueden ver-
se condicionados, y que deben valorarse atendiendo en conjunto con otras herramientas • Asterixis
diagnósticas, por ejemplo:
• Eritema palmar
• Albúmina
• Ictericia
• Transferrina
• Formación de hematomas
• Prealbúmina
38 39
• Caquexia muscular Esta desnutrición previa a la intervención quirúrgica del trasplante, también agrava las
complicaciones postoperatorias y la mortalidad, de ahí que se trate de manera inmedia-
• Ginecomastia ta y abordando el principal problema (desnutrición) de estos pacientes desde el primer
diagnóstico de la enfermedad.
• Cabeza de medusa
De los estudios realizados sobre composición corporal a pacientes con cirrosis y que ade-
• Ascitis más eran candidatos a intervenirse de trasplante hepático, se ha concluido que tienen un
• Alteración de la distribución del vello corporal patrón de descenso en la masa muscular y la masa celular corporal, y que sin embargo,
mantienen la masa grasa en un 50% de los pacientes. Por tanto, la dieta de estos pacientes
• Atrofia genital debe conseguir parar y revertir esta pérdida muscular para ofrecer al paciente la mejor
calidad de vida de la que disponga en sus circunstancias presentes y tras la estabilización
• Edema en el tronco inferior una vez superado el trasplante.
Para realizar un correcto diagnóstico de las necesidades dietético-nutricionales del sujeto, 3.6.4. Cardiaco
es fundamental la valoración de los requerimientos actuales. En consulta suele utilizarse
el método rápido de valoración por IMC, pese a sus carencias y poca fiabilidad, pero re- Los pacientes que deben realizarse la intervención de trasplante cardiaco, son aquellos
sulta ser rápido y conjuntamente con otros parámetros puede validar un diagnóstico de que por lesiones o un corazón enfermo, deben extirparlo mediante cirugía para poder
desnutrición. En este caso, resulta difícil valorar por bioimpedancia o por pliegues debido remplazarlo por un corazón sano de un donante.
a los edemas y las retenciones de líquidos localizadas, por lo que sólo en pacientes sin
ascitis será recomendable realizar estas valoraciones. Esta cirugía principalmente se da en pacientes que sufren de insuficiencia cardiaca (IC)
terminal, es decir, que los tratamientos médicos a los que pueden someterse, ya no son
Sin embargo, existe el método por dinamometría de presión, en la que se realiza una efectivos, y sólo queda el tratamiento quirúrgico.
correlación con la masa magra, de modo que el valor comparado en tablas de referencia
puede diagnosticar depleción proteica. No obstante, esta enfermedad se ve agravada a su vez por problemas nutricionales sig-
nificativos secundarios a la insuficiencia cardiaca. Estos pacientes sufren de alteraciones
En todo paciente de trasplante de hígado debe contemplarse la analítica bioquímica com- metabólicas, y la propia intervención quirúrgica y su tiempo de curación como la repercu-
pleta, atendiendo a las proteínas plasmáticas (albúmina, Prealbúmina y la proteína ligada sión de los inmunosupresores, condicionan el estado de salud general del paciente.
al retinol) especialmente, siempre que el paciente no derive su enfermedad por el con-
sumo de alcohol, ya que estos valores no servirán como referente dado que tienen una Los enfermos de corazón que han de someterse a un trasplante presentan problemas
síntesis disminuida por hepatopatía. dietético-nutricionales como son la pérdida de apetito, o problemas digestivos como las
náuseas y los vómitos. En algunas ocasiones estos problemas derivan en las aversiones
También resulta complejo realizar una valoración de los parámetros inmunológicos, ya a determinados alimentos, provocando dietas muy restrictivas autoimpuestas, problemas
que son poco fiables (linfopenias y anomalías en los test cutáneos). Y de igual modo en de masticación o deglución, etc. Por tanto, son aspectos que deben valorarse en la anam-
la creatina recogida en la orina de 24 horas, que resulta poco fiable si existe insuficiencia nesis junto a una exploración física general:
renal.
• Peso
La prevalencia de desnutrición en estos pacientes es muy elevada, concretamente:
• Talla
• Desnutrición leve: entre un 20 y un 50% de los pacientes
• Edad
• Desnutrición grave: entre un 3 y un 25% de los casos
• Pliegues
• Perímetros
40 41
• Datos bioquímicos • Mayores complicaciones clínicas
• Y si existe consumo de fármacos que condicionen al paciente • Mayor mortalidad
El principal problema de los pacientes de trasplante cardiaco es la desnutrición provoca- Dentro del gasto energético basal, los pacientes de gran quemado son los que mayores re-
da por un largo periodo de enfermedad y los problemas asociados a ésta. Principalmente querimientos energéticos precisan frente a otras patologías, tal como muestra la siguien-
ocurren porque la ingesta oral no es la adecuada, y el paciente puede sufrir anorexia, náu- te gráfica.
seas, vómitos tras las tomas, saciedad precoz, saliva espesa, disgeusia, etc.
Esta carencia nutrición además puede verse agravada por las condiciones iatrogénicas de
la insuficiencia, que deriven en restricciones dietéticas y alimentarias en general.
En ocasiones, puede darse que algunos pacientes presenten malabsorción de nutrientes

y tengan diarreas constantes, o vómitos que les haga perder más rápidamente los escasos
nutrientes que ingieren. Incluso si el propio paciente sufre de diálisis o quimioterapia,
esta condición resulta más compleja y conflictiva.
Los pacientes de trasplante de corazón sufren hipercatabolia, provocada por la hipoxia y

el aumento del trabajo cardiaco y respiratorio del mismo modo que padecen los efectos
colaterales de una medicación con tratamientos farmacológicos agresivos provocando en
la gran mayoría de casos, caquexia cardiaca.
3.7. Paciente quemado
Los pacientes que sufren quemaduras en gran parte de sus tejidos, requieren una aten-
ción médica especializada y una dieta adecuada a las necesidades de la situación clínica
actual del paciente.
Esto ocurre porque los pacientes quemados presentan: Dato importante
• Elevados requerimientos energéticos Los pacientes intervenidos de trasplante hepático deben someterse a un estricto
control de la dieta previo al proceso, durante y posteriormente.
• Elevado catabolismo proteico
• Desnutrición calórica
• Desnutrición proteica
Y como consecuencia de las necesidades derivadas de la magnitud de los quemados, és-

tos individuos sufren:
• Rápida pérdida de peso
• Mala cicatrización de las heridas
• Deterioro del sistema inmunológico
42 43
Dentro de las quemaduras podemos distinguir entre tres tipos: Este estudio debe fijar los objetivos a corto, medio y largo plazo según las necesidades del
paciente, y tras la intervención ha de realizarse el seguimiento continuado hasta la recu-
• Térmicas peración total del paciente con la calidad de vida óptima según su estado.
• Químicas Existen diferentes factores que limitan la valoración nutricional en estos pacientes debi-
do a sus lesiones, y son:
• Eléctricas
• El peso corporal
Y pueden clasificarse atendiendo a su profundidad y según los tejidos a los que haya
afectado. Este puede verse alterado dado la aparición de edemas, el uso de abundantes apó-
sitos húmedos u otras actuaciones médicas como la realización de escarectomías o
las amputaciones que modifiquen los parámetros basales.
• Los parámetros antropométricos
Los mejor considerados para arrojar un diagnóstico certero son los pliegues cutá-
neos y las circunferencias musculares, pero en muchas ocasiones las lesiones del
paciente impiden realizar la correcta valoración nutricional:
• Quemaduras de tercer grado
• Edemas
• Zonas con injertos cutáneos

Fuente: García Torres, V. Quemaduras. Tratamiento de ur- • Los niveles plasmáticos de proteínas viscerales (Cuando existe desnutrición
gencia. Madrid: Editorial Duphar, 1989 proteica muy elevada)
De este modo, las quemaduras de primer grado, son las más superficiales y presentan un Debido al estado catabólico al que se ven sometidos los niveles plasmáticos sufren
ligero enrojecimiento, dolor leve y picazón. Las quemaduras de segundo grado por otro un incremento del espacio de distribución y en ocasiones se requiere la fluidotera-
lado, lesionan la dermis y la epidermis, afectan en mayor profundidad y forman ampollas, pia con coloides y cristaloides al igual que de transfusiones.
causan bastante dolor, picazón, enrojecimiento e hinchazón. Y en el caso de las quemadu-
ras más severas, en las que se encuentran las de tercer grado, la afección llega hasta las Los pacientes de gran quemado sufren exudación proteica incluso por la superficie
zonas más profundas de la piel, llegando a lesionar al músculo, los vasos sanguíneos, los quemada y esto favorece la aparición de infecciones y en algunos casos de compli-
nervios y tendones, inclusive y si es de extrema magnitud, puede llegar hasta el hueso. cación clínica, también fracaso renal o hepático por la pérdida de fluidos.
Además, este último tipo deja en consecuencia una cicatriz permanente, piel seca y acar-
tonada y se pierde la sensación del dolor debido a la destrucción de las terminaciones • Los parámetros hematológicos e inmunológicos
nerviosas que han sido quemadas.
Valores centrados en la anemia previa al estrés térmico, así como derivado de las
El dietista-nutricionista responsable de la valoración dietética del paciente debe realizar posibles infecciones o la reacción del organismo ante el estrés.
el proceso completo de anamnesis recogiendo los datos, realizando el análisis de los mis-
mos y haciendo una síntesis que resulte en un diagnóstico dietético-nutricional persona-
lizado.
44 45
• El balance nitrogenado • Alteraciones emocionales que deriven en procesos de angustia, anorexia e intole-
rancia oral
Dado que la piel quemada favorece la exudación proteica a través de la superficie,
puede existir una variabilidad en el nitrógeno urinario total que condiciones la • Ayunos pre y postquirúrgicos
valoración nutricional, y no resulta un método demasiado fiable como único pará-
metro. • Posibles disfunciones digestivas
De modo que para realizar un estudio previo nutricional del paciente quemado, deben 3.8. Paciente con VIH/SIDA
realizarse pruebas complementarias para descartas que los factores limitantes enmasca-
ren el verdadero estado actual del sujeto. Debemos distinguir entre VIH, o virus de inmunodeficiencia humana y SIDA, síndrome
de inmunodeficiencia adquirida, pues a pesar de formar parte de una misma enfermedad,
Estas pruebas pueden ser: no se comportan del mismo modo a nivel de tratamiento, incluido el nutricional.
• Peso En la fase aguda, que es conocida como el periodo ventana, es donde se produce el conta-
gio de unas personas a otras a través de fluidos corporales. Este proceso comienza en las
• Talla células expuestas y a través de los ganglios linfáticos, principalmente en el tejido linfoide
asociado a la zona intestinal (alto porcentaje de linfocitos TCD4).
• IMC
Aunque es una enfermedad severa, en esta primera fase de contagio el paciente puede ser
• Porcentaje de peso habitual asintomático, aunque en algunas ocasiones presenta:
• Porcentaje de pérdida de peso • Fiebre
• Fórmula de Chumlea (Distancia talón-rodilla) • Malestar muscular
• Analíticas bioquímicas: • Inflamación de los ganglios
• Prealbúmina: Pudiendo valorar las proteínas viscerales con dos días de margen. • Sudoración nocturna
Siendo además, un valor muy útil en la valoración y también en el seguimiento
del tratamiento terapéutico dietético-nutricional. • Diarrea
• Proteína C reactiva (PCR): que indicará el grado de catabolismo al que está sien- • Náuseas
do sometido el paciente.
• Vómitos
• Balance nitrogenado
• Síntomas similares a la mononucleosis o a otras enfermedades infectocontagiosas
Con las diferentes herramientas diagnósticas y la valoración concluida, el equipo médico comunes
responsable del tratamiento nutricional al completo puede encontrarse con los siguientes
diagnósticos dietético-nutricionales: Las primeras reacciones pueden darse a partir de las dos semanas del contagio, aunque
lo habitual es que de presentar síntomas, estos no se manifiesten hasta pasadas las 6-8
• Necesidades de un aumento en el gasto energético semanas.
• Aumento del catabolismo proteico Tras la fase aguda, se encontraría la fase crónica. En ésta, el portador también resulta
asintomático, y por eso se conoce como fase de latencia clínica, pero es vital controlar
• Alteraciones hidroelectrolíticas y ácido básicas el avance de la enfermedad debido a que es en este periodo donde se desarrolla la gran
reproducción de partículas virales, destruyendo los linfocitos TCD4.
46 47
A pesar de que nuestro organismo es capaz de resolver las infecciones regenerando cé- En estos pacientes, las enfermedades transmitidas por los alimentos suponen un peligro
lulas del sistema inmunitario, el VIH va disminuyendo la capacidad de recuperación de importantísimo, ya que son pacientes que presentan un sistema inmunológico deprimido,
nuestro sistema inmunitario. por lo que el conocimiento y el manejo eficaz de las interacciones entre alimentos y los
propios fármacos del tratamiento, determinarán parte del éxito o fracaso del tratamiento
Cuando un paciente presenta SIDA es porque la fase crónica se ha superado y ha desarro- dietético-nutricional, así como el enlentecimiento del avance del SIDA.
llado la enfermedad como tal. En el caso de no llevar tratamiento, esto ocurre pasados de
5 a 10 años desde el contagio, y comienza con síntomas como: Existen múltiples complicaciones asociadas a la enfermedad, aunque a nivel nutricional
destacan las consecuencias citadas a continuación:
• Dermatitis seborreica
• Pérdida de peso: El paciente puede llegar a perder hasta el 25% de su peso habi-
• Úlceras bucales tual. Es muy común encontrar pacientes caquéxicos con SIDA.
• Foliculitis • Disminución de las proteínas circulantes y otros nutrientes: La transferrina y la
albúmina son proteínas que presentan grandes descensos, al igual que ocurre con
A nivel nutricional, la desnutrición severa sigue siendo el problema mayoritario afectan- otros elementos como el zinc y el selenio.
do a casi un 20% de los pacientes infectados, de los cuales, más de un 70% reciben terapia
de alta eficacia farmacológica (TARGA), provocándoles vómitos, diarrea, anorexia, etc. • Aumento de las necesidades energéticas y proteicas: Al tener un sistema inmu-
que favorece que la desnutrición presentada no mejore. De ahí que el diagnóstico de la nitario débil, se encuentran expuestos a infecciones oportunistas que ocasionen
infección y la detección precoz de la enfermedad es un aspecto clave en este tipo de pa- fiebre, lo que aumentaría los requerimientos energéticos.
cientes.
• Alteraciones de la masa corporal: Las depleciones de masa magra y acúmulos
El 50% de los pacientes ingresados por SIDA presentan desnutrición a su ingreso hospita- grasos pueden sufrir modificaciones debido al catabolismo y la redistribución de
lario, y con el tratamiento dietético, a veces resulta muy complicado reponer las pérdidas las grasas ocasionar formaciones irregulares dando una presencia anómala en la
hasta ese momento. composición corporal.
La intervención nutricional en estos pacientes debe ser obligatoria, especialmente si el En el caso de los pacientes de VIH o SIDA, se distingue la desnutrición también siguien-
paciente es sintomático y presenta efectos de catabolismo severos. El objetivo debe ser do la clasificación:
rápido y enérgico para mejorar la calidad de vida del sujeto.
• Marasmo: Desnutrición calórica
La atención integral de este tipo de pacientes debe incluir tanto la prevención como el
tratamiento de los propios problemas nutricionales derivados de la enfermedad o su tra- • Kwashiorkor: Desnutrición proteica
tamiento farmacológico. Ésta intervención deberá realizarse de forma precoz, individua-
lizada según la fase en la que se encuentre el individuo y atendiendo a su nivel de evolu- • Mixta (Muy frecuente cuando el paciente está hospitalizado)
ción dentro del tratamiento planificado.
Es recomendable que se intervenga mediante consejos nutricionales y dietéticos para así

conseguir disminuir los efectos secundarios de la medicación y las alteraciones metabó-
licas.
48 49
Se puede medir la malnutrición o desnutrición en estos pacientes según el nivel de ca- Un paciente de VIH o SIDA suele presentar falta de nutrientes, por falta de aportarlos a
quexia que presenten. Esto es conocido como el Síndrome de Wasting, y presenta la si- la dieta (anorexia) o por una mala gestión de ellos (maldigestión o malabsorción), que
guiente clasificación: sumado al catabolismo y al aumento energético pueden suponer la apariencia de una
persona en estado muy deteriorado por la rápida pérdida de peso.
SÍNDROME DE WASTING
Estas alteraciones dentro del balance energético ocasionan modificaciones en las con-
Pérdida de peso no intencionada
>10% en 12 meses ductas alimentarias, alteraciones metabólicas (ciclos fútiles) y desequilibrios funcionales
>7,5% en 6 meses de hormonas anabolizantes, condicionantes que merman la calidad de vida del paciente.
Pérdida de masa celular corporal (Muscular) >5% en 6 meses
<35% del peso total A nivel dietético-nutricional pueden presentarse:
HOMBRES Masa celular corporal
<27 kg/m2
• Anorexia: Es el problema más generalizado en pacientes enfermos de SIDA. Es
MUJERES Masa celular corporal
<23% del peso total secundaria a otras manifestaciones propias de la enfermedad, pero se ve agravada
<27 kg/m2 por el estado de ánimo de los pacientes así como sus situaciones personales y/o
IMC <20Kg/m2 Hombres o mujeres sociales
• Disfagia o cambios gustativos: Debido a las propias lesiones bucales y del esófa-
Fuente: Elaboración propia go que en consecuencia de las infecciones oportunistas hayan ocurrido
El Síndrome de Wasting es la pérdida desproporcionada de masa magra debido al estrés • Náuseas y vómitos: Pueden darse por multitud de consecuencias, infecciones oca-
metabólico. Esto ocurre por la depleción proteica, dejando un músculo esquelético y que sionales, tratamientos farmacológicos, obstrucciones del tracto gastrointestinal
no es posible recuperar con la ingesta proteica. por posibles tumoraciones, etc.
En consecuencia de este estrés, el metabolismo basal puede llegar a aumentarse de un 20 • Debilidad, fatiga, apatía y demencia: Suelen presentarse en la mayoría de los
a un 60%, lo que supone un incremento bastante difícil de conseguir, y que se ve agravado pacientes, aunque varían en el grado de afección, y ocurren como consecuencia
por la inadecuada ingesta calórica u otras alteraciones del tracto gastrointestinal. del trastorno en el sistema nervioso central causados por microorganismos opor-
Es muy común que en pacientes que comienzan a padecer el síndrome de Westing, se tunistas (toxoplasma).
produzca lipodistrofia. Esta enfermedad tiene un diagnóstico diferencial al del wasting. • Fiebre: Secundaria y derivada de infecciones diversas, provoca el estado de estrés
Supone la pérdida de grasa periférica especialmente en miembros superiores e inferiores, metabólico con el consiguiente incremento de las necesidades energético-nutri-
las nalgas o la cara, dando un aspecto esquelético y demacrado al paciente. Además, se cionales.
presenta de manera asimétrica, y no va relacionada con la pérdida de peso ni el estado
nutricional, es un trastorno independiente.
Resulta muy complejo valorar antopométricamente a un paciente que presenta estos sín-
tomas, pero se deberán utilizar todas las herramientas diagnósticas posibles para ajustar
el diagnóstico a la situación presente del paciente.
50 51
En consecuencia de los problemas asociados a la enfermedad, se consideran clasificados Este tipo de pacientes debe presentar una terapia combinada en la que considerar de ma-
según el nivel de riesgo de padecer desnutrición los pacientes: nera conjunta los siguientes factores:
• Diabetes Mellitus mal controlada • Cuidados alimentarios

• Gestación
• Escaso crecimiento, desarrollo o ganancia de peso en niños menores de 14 años
• Fármacos antirretrovirales
• Pérdida ponderal de peso no intencionada
• Fármacos antimicrobianos (preventivos)
RIESGO ALTO • Disfagia
• Alimentación enteral o parenteral • Soporte nutricional
• Diálisis o coexistencia de 2 o más procesos nosológicos
• Complejas interacciones entre fármacos, alimentos y nutrientes • Fármacos estimulantes del apetito (orexígenos)
• Disfunción psico-social
• Fármacos anabolizantes (testosterona, oxandrolona…)
• Obesidad
• Redistribución de la grasa corporal (lipodistrofia) • Técnicas quirúrgicas de reparación de la composición corporal
• Hipercolesterolemia
• Hipertrigliceridemia Por lo tanto, un tratamiento para un paciente de VIH o SIDA, debe reunir diferentes profe-
• Diabetes Mellitus de reciente diagnóstico sionales que realicen la valoración conjunta y acorde a la situación presente del paciente,
• Osteoporosis así como contemplar los objetivos a corto, medio y largo plazo atendiendo a la evolución
• Hipertensión arterial sistémica del sujeto y de la enfermedad.
• Hipervitaminosis
• Uso inapropiado de fármacos anorexígenos 3.9. Paciente en estado crítico
• Uso de drogas
Los pacientes en estas circunstancias pueden tener necesidades muy diversas debido a
RIESGO MEDIO • Alergias o intolerancias alimentarias
la heterogeneidad del grupo. Es por esta razón que la calorimetría indirecta resulta ser el
• Candidiasis oral
método más indicado, ya que se considera que otros métodos pueden sobreestimar las
• Problemas dentales
necesidades energéticas del paciente, ya que la mayoría de fórmulas no están adaptadas
• Náuseas o vómitos
a los pacientes críticos.
• Diarrea crónica
• Trastornos del sistema nervioso central que provoquen incapacidad funcional En estos casos, la fórmula de Penn State resulta ser muy precisa ya que contempla además
• Dolor crónico (en cualquier localización) de la situación de paciente crítico, la ventilación mecánica.
• Trastornos del apetito
• Estilos de vida sedentarios o con malos hábitos alimentarios FÓRMULA DE PENN STATE:
• Estilos de vida con ejercicios físicos excesivos
Fórmula de Harris-Benedict x 0,85 + VE x 33 + Tmax x 175 – 6433
• Situación psico-social inestable
• Peso estable o ganancia de peso y crecimiento adecuado en niños hasta 14 años
Dónde:
• Concentraciones plasmáticas normales de colesterol, triglicéridos, albúmina y glucosa
• Infección de VIH estable sin eventos oportunistas intercurrentes Peso actual, peso corregido en obesos a peso ideal
RIESGO BAJO
• Ejercicio físico adecuado a la situación presente del paciente
• Función hepática y renal con normalidad VE = Volumen por minuto en litros por minuto, según el registro del ventilador
• Situación psico-social estable
Tmax = Temperatura máxima en grados centígrados en las 24 horas previas según
la gráfica del paciente
52 53
Las estimaciones energéticas deben realizarse al igual que en otros pacientes valorando: Tras la práctica clínica se han extraído las siguientes conclusiones que facilitan el trabajo
de los profesionales sanitarios frente a casos en los que el soporte dietético-nutricional de
• El peso actual (ideal en obesos) un paciente se plantea como un tratamiento terapéutico:
• Atendiendo a las fórmulas empíricas • Si los pacientes no son capaces de mantener una dieta oral por sí solos durante 3
días o más, debe contemplarse la opción de suplementación
• Contemplando el grado de estrés metabólico
• En los pacientes críticos que se ha establecido la nutrición enteral de forma precoz,
• Según la calorimetría siempre que sea posible se han disminuido las complicaciones infecciosas y la estancia hospitalaria, así
El objetivo del soporte nutricional en el paciente crítico es mantener y mejorar la situa- como la mortalidad y la aparición de complicaciones como neumonías
ción clínica del paciente, así como su evolución y estancia hospitalaria. Para ello debe pro- • Debe intentar cubrirse el objetivo energético planteado antes de las 72 horas tras
porcionar los nutrientes adecuados, combatir la desnutrición y en el caso de que exista, el inicio del tratamiento por nutrición enteral con el fin de obtener los beneficios
bloquear la respuesta hipercatabólica e hipermetabólica. perseguidos
Este soporte nutricional consiste en realizar el aporte de nutrientes adecuado a cada pa- • Se ha comprobado que la administración por vía parenteral está asociada a mayo-
ciente según sus necesidades, eligiendo la mejor vía de administración con el propósito res complicaciones infecciosas y sin embargo no supera en los beneficios la ofre-
de mantener el estado nutricional óptimo en la situación clínica presente así como de cida por la nutrición enteral, por lo que debemos contemplar esta opción siempre
modular la respuesta del sistema inmunitario para mejorar la respuesta ante las agresio- como la alternativa final frente a la dieta oral o la nutrición enteral con suplemen-
nes dadas. tación. Siendo la nutrición parenteral necesaria cuando no se cubran al menos el
La administración de nutrientes por vía enteral/parentera resulta esencial en el paciente 60% de los requerimientos mínimos al 4º día de ingreso o a lo largo de la estancia
que no tolera bien los alimentos por vía oral. Con frecuencia ocurre que estos pacientes de ingreso hospitalario durante al menos dos días consecutivos.
presentan hipercatabolismo, que termina derivando en una posible desnutrición aguda y • El uso rutinario de las sondas nasoyeyunales en pacientes críticos no se acompaña
en casos muy severos, tienen un alto índice de mortalidad. Por tanto se considera que el de una mayor eficacia frente a las gástricas, al igual que no aporta mejores resulta-
soporte nutricional es una herramienta terapéutica en sí misma frente a las agresiones dos frente a complicaciones infecciosas
presentadas en un paciente séptico.
En general, se puede decir que la adecuada nutrición reduce el impacto de estas agresio-
nes. Y de un modo particular, se trabaja con determinados nutrientes que son capaces de
ofrecer un efecto determinado ante la situación clínica del paciente.
La precocidad con la que se tratan los pacientes con esta situación ha presentado en una
mejoría frente a la tolerancia de la dieta oral, así como una menor disfunción de la barrera
intestinal y menos infecciones.
El objetivo calórico debe cubrir los requerimientos mínimos, por tanto, desde el inicio
debe lograrse el 100% de las necesidades energéticas diarias respetando las complicacio-
nes metabólicas surgidas así como los límites digestivos que presente el paciente.
54 55
CEUPE
Centro Europeo de Postgrado
Web
www.ceupe.com
E-mail
info@ceupe.com

A5 - Mod11 - Unid3 - Nutrición en Circunstancias Especiales

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especiales • Carencias en los micronutrientes

• Problemas dietético-nutricionales asociados a la patología aguda o crónica del pa-

• Problemas en la deglución (disfagia)

• Lípidos • Cálculo de las necesidades según peso/día

• Vitaminas El cálculo de los requerimientos diarios puede realizarse asignando 40 kilocalorías

• Proteínas: 20% Si la pérdida es mayor al 10% en un breve periodo de tiempo

• Glúcidos: 50% • Bajo peso actual

Esta alimentación está especialmente indicada en:

• Alteraciones en los sentidos del gusto y el olfato por tratamientos farmacológicos

• Menoscabo de las reservas intracelulares de depósitos minerales y vitaminas como

Ocurre entre 1 y 3 horas después de la ingestión de alimentos especialmente si hay hidra-

• Hipoglucemia (debido a los picos de insulina provocados por el aumento en san-

Existe un caso específico en el que un paciente con proctocolectomía con anastomosis

Por tanto, la resección intestinal presente consecuencias nutricionales y también meta-

Colon K, Na, Cl, Agua y Ácidos grasos de cadena corta

• Se producirá una dilatación y elongación del intestino remanente • Ileostomías

Estas diarreas constantes serán la causa de la malabsorción de nutrientes, pudiendo pro-

• Traumatismos de diversa índole…

• Anorexia: por el temor a sufrir dolores postprandiales tras la ingesta de cualquier

• Los efectos adversos más comunes de la radioterapia son:

• Alteraciones en los sentidos del gusto y el olfato

• Pérdida de piezas dentales

• Estenosis y obstrucción del tubo digestivo

• Además de las recurrencias de la propia enfermedad de base

Fuente: Lohman,T.G., Roche, A.F., Martorell, R. Anthropo-

• Datos bioquímicos • Mayores complicaciones clínicas

• Y si existe consumo de fármacos que condicionen al paciente • Mayor mortalidad

En ocasiones, puede darse que algunos pacientes presenten malabsorción de nutrientes

Los pacientes de trasplante de corazón sufren hipercatabolia, provocada por la hipoxia y

Esto ocurre porque los pacientes quemados presentan: Dato importante

Y como consecuencia de las necesidades derivadas de la magnitud de los quemados, és-

• Rápida pérdida de peso

• Mala cicatrización de las heridas

• Deterioro del sistema inmunológico

• Los parámetros antropométricos

• Quemaduras de tercer grado

• Zonas con injertos cutáneos

Es recomendable que se intervenga mediante consejos nutricionales y dietéticos para así

• Diabetes Mellitus mal controlada • Cuidados alimentarios

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