GINECOLOGIA

ENFOQUE DE LA PACIENTE CON TRANSTORNO EN LA FERTILIDAD

El objetivo de la medicina reproductiva: Un RECIEN NACIDO SANO. Potencial de desarrollo físico e intelectual pleno
a lo largo de toda su vida

Diagnóstico de esterilidad

 Surge de una sola pregunta de la anamnesis:

 “Tiempo transcurrido manteniendo relaciones sexuales regulares, sin utilizar practica anticonceptiva alguna,
y sin haber logrado el embarazo”
 12 meses (6 meses a partir de los 35 años)
 No depende del deseo/conciencia de la posibilidad de concebir o de los estudios realizados y/o sus
resultados

La influencia social medica en la búsqueda de atención especializada:

 Familia
 Ginecólogo de la paciente
 ¿No me embarazo porque estoy ansiosa o estoy ansiosa porque no me embarazo? Esto no es así, puede
tratarse el estrés pero no para quedar embarazada sino para mejorar su estilo de vida
 No existe la infertilidad psicógena

La derivación para estudiar el caso a un especialista:

 12 meses de búsqueda en menores de 35 años

 6 meses a partir de los 35 años
 Ante trastornos evidentes que surgen de la evaluación general
 La postergación social de la maternidad

Edad de mayor fertilidad en la mujer: 20-25 años. Luego comienza a caer

 No es lo mismo buscar un embarazo a los 25 que a los 40

 Los aspectos biológicos de la mujer pueden llegar a estar alterados: cantidad (reserva ovárica: cantidad de
folículos disponibles) como calidad de ovocitos (este va decayendo, por alteraciones de divisiones celulares y
de esta manera aumentan las aneuploidias)
 La edad del hombre también influye, con la edad va agregando a la gestación la predisposición de
enfermedades: acondroplasia, retinoblastoma, síndrome de Down, epilepsia, cáncer de mama, leucemia,
tumor en el SNC, trastornos psiquiátricos: desorden bipolar, esquizofrenia, aspecto autista

Estudios:

 Estudios básicos/avanzados/específicos
 Estudios se adaptan a la edad, tipo de búsqueda, condiciones clínicas, disponibilidad de tratamientos, deseo
de tratamiento, siempre hay algo más para estudiar
 Cuidado con el SOBREDIAGNOSTICO!
 Trombofilia no es causa de infertilidad

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Diagnostico etiológico y la información al paciente:

ESTERILIDAD SUBFERTILIDAD
No puede concebir Menos capacidad para concebir
Ejemplos: Ejemplos:
- Rokitansky - Ovario poliquístico
- Ligadura de trompas - Endometriosis con trompas permeables
- Obstrucción tubaria bilateral - Hombre con alteración en el espermograma
- Azoospermia
- Falla ovárica (depleción completa de folículos
ováricos)

 Tasa de fecundabilidad en una pareja joven (25 años) sin dificultades reproductivas en un mes: 25-30%
 Tasa de fecundabilidad de una pareja, con endometriosis en estadio: 3- 3-5%. Las posibilidades de un embarazo
son posibles, pero tardaría mucho más tiempo
 Causas/ ESCA (esterilidad sin causa aparente): si luego de realizar los estudios y no se encuentra la causa se dice
que es ESCA, pero esto no es igual a causa psicógena, se refiere a que los médicos todavía no han diseñado un
estudio del porque no se puede quedar embarazada

Tratamiento:

 Tiempo de búsqueda + causa + edad mujer + deseo = fecha de comienzo

 No realizarlo también es una decisión: definir consecuencias
 ¿Hasta dónde llegar?
 El concepto personal de maternidad
 Genes vs un hijo
 Donación de gametas y utero subrogado vs el deseo de ser padres
 Lo hago por mi o lo hago por el otro
 La adopción
 Para que tengo un hijo?

Primera aproximación:

Consulta inicial: anamnesis, examen físico, asesoramiento preconcepcional, adecuar peso, alimentación,
suplementar ácido fólico y multivitamínicos, salud general y controles ginecológicos.

Solicitud de estudios básicos: orientación sobre pronóstico reproductivo individual

Factor ovulatorio/endocrino: objetico determinar la ovulación

 Progesterona sérica en día ovulación +7 (> 3)

 Monitoreo ecográfico transvaginal
 Determinación de LH: kits urinarios determinación de pico de LH

Factor ovulatorio/endocrino: objetico disfunciones ovulatorias

 Perfil tiroideo (TSH, atpo)

 Prolactina
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 Hip/hip/gonadal (FSH, LH, estradiol) se piden en los primeros días de menstruación (día 2-4)
 Sospechamos de hiperandrogenismo (testosterona, androsterona, SDHEA, 17OHp4)
 Sospechamos de insulinoresistencia (glucemia/insulina)

Factor ovulatorio/endocrino: objetico reserva ovárica

 FSH/LH/estradiol en fase folicular temprana (FFT). La más utilizada

 Ecografía transvaginal en FFT para conteo de folículos antrales. Brinda una mejor respuesta de la paciente
con la estimulación con un tratamiento de reproducción asistida
 AMH: Hormona antimuleriana. La más precisa

1) Folículos de distintos tamaños, de menos de 10 mm. Una

paciente en fase folicular temprana, que presente una
reserva ovárica normal, debe tener entre 5 y 10 folículos
antrales por ovario
2) Reserva folicular alterada, en más, por una sospecha de
ovario poliquisco, ya que son más de 10 y se encuentran en
la periferia
3) Reserva folicular alterada, en menos, un folículo aumentado
de tamaño y pocos folículos antrales

La AMH es una hormona proteica secretada por los folículos preantrales y antrales iniciales, y se relaciona con esa
cantidad de folículos. La curva de la AMH, es una curva muy similar a lo que es la fertilidad en la mujer. Uno podría
hablar de fertilidad óptima entre los 18 y 30 años, luego de esa edad comienza a declinar la fertilidad, hasta llegar a
los 40 que hace una caída libre y entra en el final de la fertilidad. Pérdida de la fertilidad se pierde antes que la
capacidad de menstruar.

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Factor tuboperitoneal: objetivo identificar patología tubaria

 HSG (sensibilidad 65% y especificidad 83% para obstrucción tubaria, patología cavidad uterina severa y con
ella podemos inferir posible factor adherencial
 Laparoscopia

Factor uterino: objetivo identificar patología uterina

 HSG + ecografía TV: sospecha

 Ecográfica (con reconstrucción 3D): gold standard
 Histeroscopia
 Histerosonografia

Factor cervical:

 Test postcoital (solo cuando el resultado pudiera modificar la estrategia terapéutica). Consiste en tomar
semen del cuello 16 horas después de haber tenido relaciones sexuales

Factor infeccioso cervical:

 Cultivo de moco cervical: clamidias (cultivo o PCR), micoplasma/ureaplasma

Factor masculino:

 Espermograma completo (laboratorio calificado) se mide normas OMS 2010

La mayor parte de los espermatozoides que producen los hombres sanos, tienen anomalías en la forma, y
solo un 4% de espermatozoides normales, ya es fértil

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Conceptos esenciales:

 Diagnóstico clínico posible de realizar con solo la anamnesis

 Los estudios evaluaran la causa, no son necesarios para definir si el problema existe o no
 Concepto de subfertilidad y esterilidad sin causa aparente
 No atribuir la infertilidad a CAUSA PSICOLOGICA
 La edad es la variable más importante para el éxito reproductivo
 Es muy importante para la pareja un diagnóstico oportuno y un tratamiento precoz de su esterilidad
 La tasa de éxito de las técnicas de reproducción asistida (TRA) depende directamente de la edad de la mujer
(edad del ovocito)
 Retraso en la edad de búsqueda de primer embarazo
 Retraso en el diagnóstico y derivación de la paciente

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