DEDICATORIA A nuestros padres, por estar siempre a nuestro lado guiándonos, ayudándonos y

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aconsejándonos para seguir siempre adelante aún en los momentos que a nosotros nos faltan fuerzas

AGRADECIMIENTO

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Al doctor Jaime Salazar Salazar por permitirnos a través de este trabajo ampliar nuestros conocimientos respecto a temas de actualidad en urología como la Infertilidad masculina
ÍNDICE
PÁG.

I. INTRODUCCIÓN II. OBJETIVOS III. INFERTILIDAD MASCULINA
1. Anatomofisiología 2. Etiología 3. Cuadro clínico

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IV. EVALUACION DEL VARON INFERTIL V. ALTERACIONES GENTICAS

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VI. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL VII. TRATAMIENTO VIII. CONCLUSIONES IX. BIBLIOGRAFÍA X. ANEXOS 72 73

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I. INTRODUCCIÓN

La esterilidad es un problema que en la actualidad afecta, según algunos estudios poblacionales, a un 15% de las parejas. Al analizar las causas que dan origen a la misma, se ha diagnosticado un factor masculino hasta en el 50% de los casos, de ellos un 10% tendrán defectos severos en la producción de espermatozoides. En consecuencia, casi un 1% de los hombres en edad fértil tendría alteraciones graves en el seminograma. La esterilidad masculina, la incapacidad de un hombre para producir un embarazo en una mujer, con frecuencia es causada por déficits medibles en la

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función o en la cuenta del esperma. Sin embargo, en casi la mitad de todos los casos, la fuente del problema nunca se descubre. La buena noticia es que sin tratamiento alguno en absoluto, casi el 25% de los hombres supuestamente estériles producen un embarazo en un año a partir del momento en que consultaron por primera vez a un médico para su tratamiento. En otras palabras, con frecuencia la esterilidad solamente se trata de fertilidad baja disfrazada. La infertilidad masculina es una patología frecuente en la práctica diaria del urólogo. Un buen conocimiento de su etiología, diagnóstico y tratamiento es necesario para una adecuada atención especializada. Se define como infertilidad la incapacidad de llevar a término un embarazo, reservando el término esterilidad a la ausencia de embarazo en un año en una pareja en edad fértil con adecuada frecuencia coital y sin prácticas anticonceptivas. No obstante, la mayoría de los autores intercambian ambos términos de forma indistinta. La incidencia de infertilidad se estima en torno a un 15-20%. Si bien las causas de infertilidad masculina son tan frecuentes como las femeninas, al menos en un 20% del total se constata una etiología combinada.

II. OBJETIVOS.

•Conocer los principales factores que predisponen al paciente a sufrir de esterilidad y los medios para llegar a diagnosticarla correctamente.

 Saber cual es la evaluar adecuada del hombre infertil.

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 Conocer las bases del diagnostico de la infertili9dad masculina y plantear sus principales diagnósticos diferenciales

 Realizar una revisión integral del tratamiento tanto medico como quirúrgico de la infertilidad masculina y condiciones asociadas que puedan presentarse.

III. INFERTILIDAD MASCULINA

1. ANATOMOFISIOLOGÍA Previo al estudio de la infertilidad masculina, es preciso conocer las bases de la fisiología de la reproducción masculina. El eje hipotálamo-hipófiso-gonadal es el encargado de la regulación del mecanismo reproductor. Su buen funcionamiento es imprescindible desde la vida fetal hasta la madurez sexual completa. Por un lado, participa en la determinación del género fenotípico durante la embriogénesis; por otro, es el responsable del desarrollo puberal sexual. Asimismo, los testículos desempeñan funciones endocrinas y exocrinas cruciales, mediante la formación de

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testosterona y la producción de espermatozoides, respectivamente. Esto último es lo que se conoce con el nombre de espermatogénesis. Aproximadamente el 90% del volumen testicular dispone del ambiente adecuado para que se produzca la maduración de células madre pluripotenciales hacia espermatozoides. Este fenómeno tiene lugar en el túbulo seminífero, y está guiado por las células de Sertoli que se anclan en el epitelio basal y hacen de soporte arquitectónico y de directoras del proceso. No obstante, dentro del testículo los espermatozoides tienen poca o ninguna motilidad: sólo se vuelven funcionales tras haber pasado por el proceso de maduración que se lleva a cabo fundamentalmente en el epidídimo.

2. ETIOLOGÍA No siempre es posible determinar con exactitud el agente responsable de la infertilidad en el varón. Sin embargo, es importante conocer la etiología para realizar un adecuado algoritmo diagnóstico. A continuación se enumeran, en forma de esquema, las múltiples causas de infertilidad masculina clasificándolas en primer término en causas funcionales y orgánicas. Estas últimas, a su vez, se subclasifican atendiendo a su localización dentro del mencionado eje hipotálamohipófiso-testicular, en causas pretesticulares, testiculares y postesticulares. Se hace mención, por último a su carácter congénito o adquirido. CAUSAS FUNCIONALES - Alteraciones de la libido. - Alteraciones de la erección. - Alteraciones de la eyaculación. Aneyaculación: se define como la ausencia completa de eyaculación. Sus causas pueden ser neurógenas, como Diabetes mellitus, esclerosis múltiple, Parkinson o síndrome de la cola de caballo; tóxicas, como el uso de antihipertensivos, antipsicóticos, antidepresivos, otras medicaciones y el abuso de 7

ingesta alcohólica; o iatrogénicas, principalmente de origen quirúrgico, como la linfadenectomía retroperitoneal, la simpatectomía retroperitoneal, la cirugía oncológica colo-rectal y vésico-prostática. • Eyaculación retardada. • Eyaculación precoz. •Eyaculación retrógrada total o parcial: por causa neurógena (diabetes mellitus tipo I, esclerosis múltiple, linfadenectomía retroperitoneal, cirugía colorrectal y anal...); uretral (valvas, hiperplasia del verumontanum, estenosis uretral...); iatrogénica medicamentosa (por uso de antihipertensivos, alfa1-antagonistas, antipsicóticos, antidepresivos); incompetencia del cuello vesical (defectos congénitos, extrofia vesical, resección del cuello, adenomectomía prostática). CAUSAS ORGÁNICAS PRETESTICULARES - Hipogonadismos prepuberales: inducen un estado de infantilismo sexual. • Lesiones hipotalámicas adquiridas: tumores, traumatismos, infecciones… • Lesiones hipofisarias adquiridas: adenomas, alteraciones vasculares, traumatismos… • Enfermedades congénitas: síndrome de Kallman (anosmia, fisura palatina, sordera, malformaciones renales, criptorquidia, micropene); síndrome de Lawrence-Moon-Bardet-Biedl (retraso mental, polidactilia, retinitis pigmentaria); síndrome de Prader-Willi (retraso mental, obesidad, hipotonía muscular, baja estatura, manos, pies pequeños), síndrome de Rud (retraso mental, epilepsia, ictiosis congénita). - Hipogonadismos postpuberales: producen esterilidad y/o disfunción sexual • Hipogonadismo hipogonadotropo adquirido, con lesión hipofisaria o hipotalámica causada por tumores, infecciones, enfermedades de depósito, iatrogenia quirúrgica o radioterápica... • Exceso de estrógenos causado por: tumores suprarrenales o testiculares, insuficiencia hepática, obesidad.

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• Exceso de andrógenos debido a uso de esteroides anabolizantes, hiperplasia suprarrenal congénita, tumores suprarrenales o testiculares. • Hiperprolactinemia secundaria a macro o microadenoma hipofisario, hipotiroidismo, estrés, hepatopatías, fármacos (fenotiacinas, antidepresivos tricíclicos, hipotensores) o idiopática. Produce disfunción sexual y subfertilidad o esterilidad. • Hipotiroidismo: produce hipoandrogenismo e hipoespermatogénesis, por sí mismo o por un incremento secundario de la prolactina, aunque si es latente o subclínico no justifica la esterilidad. • Hipertiroidismo: produce aumento de la testosterona y de la LH que provoca detención de la espermatogénesis en las primeras fases. • Diabetes mellitus: puede causar disfunción sexual y subfertilidad por causas neurógenas, alteraciones hormonales, obstructivas… TESTICULARES - Congénitas • Anorquia congénita: “Vanishing testes syndrome”. • Criptorquidia: su incidencia se estima en torno a un 2-5% de los nacidos. En los primeros 3 meses se resuelven espontáneamente el 40-50%. La resolución de la criptorquidia mejora la posibilidad de que el testículo tenga un desarrollo normal, siempre que se efectúe en los 2 primeros años de vida, aunque no se puede revertir elgrado de alteración y displasia que el testículo pueda tener ya marcado al nacimiento. • Distrofia miotónica de Steiner. • Aplasia de células germinales: Síndrome de Del Castillo. - Cromosómicas • Síndrome de Klinefelter (47, XXY): es la alteración de cromosomas sexuales más frecuente en la población general. Afecta al 7-13% de los varones con azoospermia y, aunque es 45 veces más frecuente entre los varones estériles que en la población general, sólo el 25% de los varones estériles afectos de este síndrome presentan 9

los síntomas típicos de ginecomastia, estatura elevada y testículos pequeños y firmes. Habitualmente presentan serios defectos en la espermatogénesis, siendo excepcional la fertilidad en este tipo de pacientes. • Otros: síndrome de Noonan (45,Y0); síndrome XY; disgenesia gonadal mixta (45 X0, 46 XY), microdelecciones del brazo corto del cromosoma Y. - Adquiridas • Varicocele: presente en el 2-22% de los varones adultos, sólo es sintomático en el 2-10% de los casos. Aunque su asociación exacta con la disminución de la fertilidad es desconocida, está demostrado que se relaciona con alteraciones del seminograma, disminución del volumen testicular y alteración en las funciones de las células de Leyding. • Orquitis: urliana, bacteriana, traumática. • Torsión testicular, tumores testiculares, lesiones traumáticas. • Factores ambientales: radiaciones, quimioterapia, tóxicos, calor, alcohol, tabaco, estrés. • Enfermedades sistémicas: insuficiencia hepática, IRC, obesidad... • Iatrogénicas: fármacos. POSTESTICULARES - Congénitas • Agenesias. Posible relación con la fibrosis quística en el caso de agenesia de deferentes. • Obstrucciones: Intratesticular, entre la rete-testis y los túbulos eferentes; epididimaria, asociada a veces con mutaciones del gen de la fibrosis quística en el cromosoma 7; deferencial, acompaña igualmente a veces a la fibrosis quística; de los conductos eyaculadores, por mala fusión de los conductos de Müller o de Wolf, quistosis obstructiva a nivel del utrículo o de los conductos eyaculadores. • Alteraciones estructurales de los espermatozoides: síndromes de discinesia ciliar (enfermedad fibroquística del páncreas, bronquiectasias de la infancia, síndrome de Kartagener).

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- Adquiridas • Obstrucciones: Intratesticular, tras orquitis o traumatismos; epididimaria, es la causa más frecuente de azoospermia obstructiva, afectando al 30-67% de los pacientes con FSH elevada menos del doble de la normalidad, pudiendo encontrarse una causa (infecciosa, iatrogénica quirúrgica, traumática) o no; deferencial: la causa más frecuente es la vasectomía, aunque puede producirse también durante la cirugía de la hernia inguinal o del hidrocele, del varicocele o de la criptorquidia o ser secundaria a tuberculosis; y a nivel de los conductos eyaculadores, tras uretroprostatitis agudas o crónicas, cáncer de próstata... • Alteraciones de la motilidad espermática: infecciones de la vía espermática, alteraciones de las glándulas sexuales accesorias, varicocele, tóxicos. - Otras • Reacciones isoinmunización en la mujer. • Autoanticuerpos antiespermáticos. 3. CUADRO CLÍNICO Es raro observar una sintomatología definida en varones que consultan por esterilidad, ya que si ésta aparece, se debe a alteraciones hormonales que habitualmente llevan a la consulta por otros motivos. Normalmente el varón consulta por infertilidad, estando asintomático.

IV. EVALUACION DEL VARON INFERTIL
Los trastornos de la espermatogénesis son de origen genético o ligado a factores extrínsecos. Las causas genéticas se manifiestan, bien de modo evidente en caso de anomalías cromosómicas por ejemplo, o bien en el estudio de hipofertilidad de la pareja o en la fecundación. Los pacientes afectados producen pocos o ningún espermatozoide o espermatozoides en número normal pero no fecundadores. Los factores extrínsecos afectan a la espermatogénesis durante la vida pre- y pospubescente, resultando en una producción reducida de espermatozoides y en infertilidad.

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Globalmente, la estrategia de exploración de la infertilidad masculina tiene 4 pasos: un interrogatorio, un examen clínico, los exámenes biopatológicos de primera intención y los exámenes de segunda intención.

INTERROGATORIO El interrogatorio permite la investigación de los factores de riesgo de la infertilidad. Tiene que ser tan completo como sea posible. En efecto, excepto causas específicas, no olvidar que una patología general puede repercutir en la espermatogénesis. El interrogatorio está basado en la historia clínica según: a. DATOS GENERALES Nombre, edad, sexo, raza, estado civil, ocupación (Importante porque allí

podemos encontrar factores de riesgo tales como la exposición profesional a determinadas substancias como el plomo, el cadmio o el manganeso, se ha asociado también a infertilidad.), lugar de nacimiento, procedencia, fecha de ingreso, grado de instrucción, persona responsable del paciente, religión (Tambien es importante profundizar por factores que pueden estar muy asociados). b. HISTORIA DE FERTILIDAD: Aquí se averigua si ya antes ha tenido hijos o no para analizar si la infertildiad es primaria (Nunca a podido tener hijos) o secundaria si ya ha tenido pero ahora ya no los puede tener. La mayoría de las personas creen que si ya han podido tener un bebé, está comprobado que no son infértiles, no siendo esto verdad además es importante saber que a diferencia de aquellos que experimentan infertilidad primaria (cuando una pareja sin hijos es incapaz de concebir un bebé de manera natural), las parejas afectadas por infertilidad secundaria son menos propensas a someterse a tratamientos para mejorar o revertir la infertilidad. Ésto se debe a la falsa idea o creencia de que una vez que usted 12

ha podido tener hijos, y por ende fue fértil, siempre lo será, dificultando aún mas el trabajo del médico sobre todo si se debe someter a un tratamiento. c. HISTORIA DE ENFERMEDADES SISTEMICAS  DM: El exceso de azúcar en el cuerpo tiene un efecto directo sobre la calidad del esperma. Se han encontrado que algunos ARN transcritos estaban alterados. Muchos de los cuales están implicados en reparar los daños del ADN de los espermatozoides. Estos datos indican que los diabéticos tienen significativamente mermada su capacidad de reparación del ADN, por lo cual, una vez dañado, no se puede reparar de forma eficiente. Los daños en el material genético espermático se traducen en fallos en la concepción, además de en un aumento del riesgo de alteraciones en la descendencia. Hasta el momento se desconoce el mecanismo exacto que daña el ADN

Los efectos nocivos de la diabetes no se quedan ahí, científicos detectaron, en un ensayo , que en el tracto reproductor de los varones diabéticos había unas moléculas que aparecen típicamente en personas de edades avanzadas ya que se acumulan con el paso del tiempo. El depósito de estos azúcares (productos finales de la glicosilación avanzada o AGEs) "depende del estilo de vida y en muchas complicaciones diabéticas están implicados de forma determinante en el deterioro del ADN. Creemos que desempeñan un papel similar en el sistemareproductivo masculino"

 TBC: El 20% de los pacientes, van a desarrolar manifestación extrapulmonar con el tiempo, siendo el genitourinario el principal asiento generando efectos sobre la fertilidad masculina.  ENFERMEDAD CRONICA DE TRACTO RESPIRATORIO

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La disquinesia ciliar primaria (DCP) es un trastorno congénito que afecta a la estructura de cilios y flagelos. Este defecto provoca alteraciones en su barrido (ausencia, anormalidad o descoordinación de los cilios en conjunto). En el 50% de los casos se asocia a un situs inversus (distribución de los órganos del cuerpo en imagen espejo). Es una enfermedad autosómica recesiva de baja frecuencia en general (1:15.000 nacidos vivos). Se manifiesta clínicamente por variados síntomas: bronquitis obstructiva recurrente, neumonía a repetición, sinusitis recurrente, atelectasias a repetición, otitis media aguda recurrente, bronquiectasias, situs inversus, hígado poliquístico, enfermedades del riñón, problemas en el sistema nervioso central (retinopatía e hidrocefalia), atresia de vías biliares y embarazos ectópicos, todos causados por defectos en la estructura del axonema de cilios, además de la infertilidad masculina (50% de los casos) por defectos en los flagelo.  HISTORIA DE INTERVENCIONES QUIRURGICAS: Una lesión en los testículos, tras una cirugía.  HISTORIA DE INFECCIONES URINARIAS: la infección representa una causa aislada de anomalía del semen en un 1'6% de las parejas infértiles.  HISTORIA DEDE ETS: son una de las causas de infertilidad más comunes entre la población masculina. La gonorrea y la clamidia son las dos enfermedades que más influyen en la capacidad conceptiva de los pacientes. Las ETS en el hombre representan hasta un 15% de los casos de infertilidad masculina.  HISTORIA DE EPIDIDIMITIS- ORQUITIS: la atrofia testicular tras una epidídimo-orquitis, la obstrucción del epidídimo tras una epididimitis, o una prostatitis, pueden ser motivo de infertilidad en el varón.  HISTORIA DE VARICOCELE: consiste en una dilatación venosa (o varices) de las venas del testículo, y está presente en el 30% de los varones con

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infertilidad; aproximadamente el 90% de los varicoceles son del testículo izquierdo. Entre otros factores, el varicocele produce la infertilidad al aumentar la temperatura a nivel del escroto. Su tratamiento es quirúrgico.  HISTORIA DE CRIPTORQUIDEA: consiste en la presencia de uno o los dos testículos a nivel abdominal, al no haber descendido, durante la infancia, de forma adecuada al escroto; aproximadamente el 0,8% de los varones adultos presenta criptorquidia, de los cuales dos tercios es unilateral y un tercio bilateral. En estos pacientes es frecuente encontrar un menor número de espermatozoides en el eyaculado. d. OTROS FACTORES CON POSIBLE EFECTO ADVERSO SOBRE LA FERTILIDAD EXPOSICIONES INDESEABLES: A dosis débiles, la exposición de tóxicos puede contaminar nuestra alimentación, nuestro lugar de trabajo y hasta, sin que lo sepamos, nuestra vivienda (indoor polución). LA ALIMENTACIÓN: Toda una serie de sustancias - proteínas, grasas, hidratos de carbono, agua-, complementos alimenticios (vitaminas, minerales, ...), y a veces medicamentos. Estos productos, considerados como indispensables y/o medicamentos reglamentados por AMM (autorización de puesta en el mercado) generalmente son reconocidos como “safe ". Sin embargo, un consumo inadaptado y excesivo puede tener efectos negativos sobre la salud. Con estos productos, necesarios para nuestra supervivencia, nuestra alimentación contiene, a menudo sin que lo sepamos, toda una serie de contaminantes indeseables (hormonas, antibióticos, pesticidas, ...) De igual modo, el empleo sin discernimiento de productos prodedientes de terapias "naturales" con el sentimiento profundo de eficacia absoluta y de ausencia total de peligro. Por ejemplo, los isoflavones de soja cuya actividad " estrogen-like " es benéfica para la mujer postmenopáusica y que serían protectores contra el cáncer de pecho. Estudios recientes sugieren que la exposición a estos fitoestrógenos en las fases precoces de la vida podrían aumentar el riesgo, más tarde, de endometriosis y cáncer de pecho. En el caso que nos ocupa, los fitoestrógenos disminuyen la fertilidad de las aves y de las ovejas. 15

LA EXPOSICIÓN AL HUMO DE TABACO: A la vez intencional de los fumadores pero también sufrida por los no fumadores, ha sido estudiado por sus efectos sobre el sistema reproductor.

En los hombres fumadores, riesgo aumentado por disfuncción eréctil y disminución de calidad del esperma

Estos tóxicos endocrinos incluyen...
• •

Los disolventes Los hidrocarburos aromáticos polihalógenos "PHAHs" (combustión del fueloil, barbacoa,...) Los pesticidas Los plastificantes, los ftalatos Los metales pesados

• • •

LOS EFECTOS DE LA CONTAMINACIÓN AUTOMÓVIL: Los efectos en el hombre han sido conocidos gracias al estudio de una población que trabaja en un peaje de autopista. Las conclusiones de este estudio de la universidad de Nápoles incriminan a los gases de escape por su papel en la baja de la fertilidad. La utilización del plomo ha sido reglamentada severamente para luchar contra los efectos del o saturnismo, abortos entre los que ciertas ser las malformaciones congénitas naturales pueden

consecuencias directas. LA CALIDAD DEL AGUA: También puede influir en la fertilidad: El consumo de agua con una concentración anormalmente alta en pesticidas o en otros contaminantes agrícolas e industriales puede ocasionar problemas de fertilidad, incluso una esterilidad. La concentración de estrógenos en el agua también podría tener consecuencias, aunque sus efectos no estén todavía identificados claramente, en todo caso para el hombre. Ciertos detergentes, la píldora anticonceptiva y otros productos químicos, contribuyen al aumento de la concentración de estrógenos en el agua. La introducción del parche contraceptivo femenino todavía aumenta este riesgo. 16

En efecto, a finales de su duración de utilización, estos vectores percutáneos contienen todavía una grande cantidad de principios activos. Un vertido masivo de estos parches en el medio ambiente podría tener muchas y graves consecuencias, lo que implica que los laboratorios deberían informar a las consumidoras sobre la necesidad de tirarlos de modo ecológico. (Como el Hg para los dentistas) CONTAMINACIÓN DEL AIRE: La relación significativa se ha demostrado, dosisdependiente, entre los niveles de NO2, CO2 y SO2 y la mortalidad intrauterina. Se ha sugerido que los óxidos de nitrógeno atmosféricos podían aumentar los índices de metemoglobina en la sangre, disminuyendo así las capacidades de transporte de oxígeno de la hemoglobina. Estudios anteriores habían mostrado la existencia de efectos nefastos de la exposición a la contaminación atmosférica sobre la salud. Estos efectos afectan la mortalidad y los trastornos cardiovasculares y respiratorios, pero también la reproducción: abortos, retrasos del crecimiento intrauterinos, nacimiento prematuro y mortalidad infantil. Además, estudios realizados en el animal sugieren que los contaminantes atmosféricos podrían ser responsables de mutaciones genéticas transmisibles a la descendencia, y en particular de mutaciones del ADN del feto consecuencia de la exposición a la contaminación atmosférica durante el embarazo. Gracias a estas investigaciones llevadas sobre el tema desde hace muchos años, los efectos de ciertas contaminaciones medioambientales comienzan a ser identificados científicamente. (Estudios epidemiológicos en lugar de trabajo)

e. EXAMEN FÍSICO: GENERAL – UROGENITAL El examen genital y rectal descubrirá anormalidades como varicocele del escroto o próstata anormal. Se verifican el tamaño de los testículos, el volumen testicular, la curvatura del pene, el tamaño de la próstata, y la temperatura del escroto. El individuo quizá se queje de dolor e hipersensibilidad a la palpación testicular. Tal vez se note hinchazón. El examen físico puede descubrir atrofia testicular, un 17

conducto deferente nodular y engrosado, ginecomastia (agrandamiento de las mamas), y galactorrea (producción de leche por las mamas).

f. FUNCIÓN SEXUAL O EYACULATORIA Los Problemas en la Eyaculación Constituyen alrededor de un 10% de los problemas de infertilidad en el hombre. Dentro de los trastornos de eyaculación, él más frecuente es la eyaculación retrógrada, es decir, que el semen eyaculado en lugar de dirigirse hacia el exterior, se va hacia atrás, a la vejiga, imposibilitando la descarga dentro de la vagina y la consiguiente posibilidad de embarazo. Se presenta en padecimientos neurológicos como lesiones en la columna, en diabéticos por neuropatía diabética o por uso de ciertos medicamentos. En los desórdenes sexuales, el principal factor a considerar es no poder eyacular el semen en el sitio adecuado en la vagina para lograr el embarazo. Entre estos podemos mencionar las disfunciones eréctiles, conocidas antes como impotencia sexual, y la eyaculación prematura o precoz.

g. PRUEBAS DE LABORATORIO 1. PRUEBAS ANALÍTICO-CLÍNICAS DE PRIMERA INTENCIÓN:

ESPERMOGRAMA, ESPERMOCITOGRAMA, ESPERMOCULTIVO El espermograma-espermocitograma es la primera etapa biopatológica de la exploración de la fertilidad masculina (ver ejemplo de informe al final del artículo). Sólo este examen permite orientar hacia una participación masculina en la hipofertilidad de pareja o bien en confirmarla. También es el punto de partida de un proceso etiológico. 1.1 ESPERMOGRAMA

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Para una primera valoración de la fertilidad de un paciente deben realizarse dos espermogramas contres meses de intervalo. En efecto, el esperma no es una constante biológica, el trastorno puede ser sólopasajero y es imposible sacar conclusiones de un solo espermograma, incluso cuando presente azoospermia. Existen numerosas alteraciones observadas en un espermograma que jamás se confirmaron en otros ulteriormente realizados. 1.1.1. Condiciones de obtención de la muestra La muestra debe obtenerse después de un lapso de abstinencia sexual de 3 a 5 días, porque ciertas características del esperma varían en función del tiempo de abstinencia (volumen del eyaculado, concentración espermática, etc.). Después de un lavado esmerado de las manos y del glande, el esperma se recoge en el laboratorio, por masturbación, en un recipiente estéril y de un solo uso. El recipiente se pone inmediatamente en una estufa de cultivo a 37 °C durante 20-30 minutos, tiempo necesario para la licuefacción. El examen del esperma tiene que hacerse inmediatamente después de la licuefacción o en la hora que sigue a su obtención.

1.1.2. Características del plasma seminal • Aspecto Un eyaculado normal tiene un aspecto opalescente. Un color pardo del eyaculado debe hacer pensar en una hemospermia y puede incluso que aparezca sangre en la orina. En este caso es aconsejable una consulta urológica. • Volumen

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Tiene que ser medido de modo preciso o por aspiración con una pipeta graduada en 0,1 mL o por pesada, siendo este último método más preciso (1g = 1 mL de esperma). El volumen medio del eyaculado está entre 2 y 6 mL. Un eyaculado de gran volumen evoca la posibilidad de un varicocele. Un volumen inferior a 2 mL debe hacer pensar en primer lugar, una pérdida parcial de esperma en el momento de su recogida o en una eyaculación incompleta. La ausencia de estas dos causas frecuentes, fácilmente descartables por interrogatorio al paciente, tiene que llevar a la búsqueda de una infección de la vía seminal profunda, una agenesia epidídimo deferente o de una eyaculación retrógrada parcial. La ausencia de esperma eyaculado (aspermia) sugiere, en primer lugar, una eyaculación retrógrada total, que se confirmaría por la búsqueda de espermatozoides y la dosificación de la fructosa en la orina. La fructosa, marcador bioquímico de las vesículas seminales, está normalmente ausente en la orina. • Viscosidad del esperma Después de la licuefacción, ésta se evalúa mediante una aspiración suave en una pipeta y observando el modo en que el esperma gotea por efecto de la gravedad. La viscosidad es normal si el esperma cae gota a gota. Está aumentada cuando el esperma no gotea o lo hace de forma filamentosa. Una viscosidad aumentada puede dificultar la medida de las diferentes características espermáticas como la movilidad o la concentración de los espermatozoides. • pH Se mide depositando una gota de esperma sobre una tira de papel de pH por comparación con una escala colorimétrica. Hay que medirlo en la hora que sigue a la eyaculación. El pH normalmente está comprendido entre 7,2 y 8,0. Un pH inferior a 7 sugiere una insuficiencia o una agenesia vesículo-deferente. 20

Un pH superior a 8 puede evocar una afección de la próstata. 1.1.3. Características de los espermatozoides Para el examen en fresco de las preparaciones de esperma se necesita un microscopio recto equipado con contraste de fase y una platina calefactora. La práctica se hace por el siguiente orden: movilidad, vitalidad y concentración de los espermatozoides. • Movilidad de los espermatozoides Este estudio es a la vez cuantitativo (estimación del porcentaje de espermatozoides móviles) y cualitativo (tipo del movimiento de los espermatozoides). Es importante hacer esta apreciación a 37 °C, lo cual es posible gracias a la platina calefactora del microscopio. Una temperatura diferente de 37 °C modifica el movimiento espermático. Dos gotas calibradas de 10 μL de esperma licuado se depositan sobre un portaobjetos limpio y cada gota se cubre con un cubreobjetos de 22 x 22 mm. Esta lectura de la movilidad se hace después de la licuefacción o en la hora que sigue a la eyaculación; se puede completar con una segunda lectura a las 4 h. La medida de la movilidad espermática es muy subjetiva y a pesar de las precauciones que se puedan tomar para normalizarla, las variaciones intra e interindividuales son numerosas. Se examinan bastantes campos microscópicos. La observación se hace con un aumento de 40x. Según su tipo de movimiento los espermatozoides se clasifican en 4 categorías: a, b, c y d, (clasificación de la OMS): rápidos y progresivos (a), lentos y progresivos (b), móviles en el sitio (c) o inmóviles (d). Estas categorías se expresan en porcentaje. 21

La

movilidad

es

considerada

como

normal

si

el

porcentaje

de

espermatozoides progresivos, tipo a + tipo b, con al menos la mitad de tipo a es superior a 40. Una disminución del porcentaje de espermatozoides móviles o astenospermia puede sugerir una infección del esperma, tanto más cuanto disminuye la movilidad a las 4 h. También puede indicar una disquinesia flagelar. Otras alteraciones del movimiento de los espermatozoides pueden haberse observado previamente en el simple examen en fresco entre porta- y cubreobjetos, por ejemplo los espermatozoides con trayectoria rectilínea por ausencia del movimiento lateral de la cabeza o espermatozoides hipermóviles, evocadores de un infección por micoplasmas. En la lectura de la movilidad de los espermatozoides es importante observar si existe aglutinación de espermatozoides. Son agrupaciones de algunos espermatozoides, paradójicamente hipermóviles, unidos ya sea por la cabeza, por la pieza intermedia, el flagelo o de modo mixto. Cuando los aglutinados de espermatozoides son numerosos, hay que confirmar el origen inmunológico investigando la presencia de anticuerpos antiespermatozoides en el plasma seminal o en los espermatozoides. • Vitalidad de los espermatozoides Se expresa en porcentaje de espermatozoides vivos. Se hace con la ayuda de una coloración vital. Se basa en el hecho de que el colorante penetra las células muertas y no penetra las células vivas. Para los espermatozoides, la tinción más utilizada es la asociación eosina-nigrosina. Los espermatozoides rosados son los muertos, los vivos permanecen blancos. Una disminución de la vitalidad, necrospermia, se encuentra en las infecciones espermáticas o en las causas tóxicas. • Concentración de espermatozoides

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Se mide con la ayuda de un hemocitómetro. Una muestra de esperma se diluye, a un determinado título, en una solución que tiene también por objeto inmovilizar los espermatozoides. La dilución elegida está en relación con y adaptada a una primera evaluación del número de espermatozoides, hecha cuando se midió la movilidad. La concentración de espermatozoides se considera normal si el número de espermatozoides es superior a 20 millones/mL e inferior a 200 millones/ mL. Se habla de oligozoospermia si el recuento es inferior a 20 millones/mL. Si la concentración es superior a 200 millones/mL, se habla de polizoospermia. La azoospermia es la ausencia de espermatozoides en el eyaculado, incluso después de una centrifugación. En caso de oligozoospermia, las causas pueden ser múltiples, pero a menudo son desconocidas. Por ejemplo, el cariotipo sanguíneo elimina una anomalía cromosómica cuya frecuencia aumenta cuando el recuento es inferior a 5 millones/mL. La mayor parte de las causas obstructivas son diagnosticadas por la bioquímica seminal, las causas secretoras por un estudio hormonal. La etiología infecciosa es frecuente (presencia de leucocitos). En caso de azoospermia, el estudio mínimo a solicitar tiene que incluir un cariotipo sanguíneo, una bioquímica seminal y un perfil hormonal que permita saber si la azoospermia es excretora, espermatogénesis normal pero obstaculizada en los conductos seminales, o secretora (defecto de espermatogénesis). • Concentración de células redondas El eyaculado contiene siempre otras células además de los espermatozoides, pudiéndose tratar de células epiteliales de la uretra, de células de la línea germinal y leucocitos, todas llamadas células redondas. En la práctica, es indispensable poder identificar los leucocitos. 23

1.2.

ESPERMOCITOGRAMA

O

ANÁLISIS

MORFOLÓGICO

DE

LOS

ESPERMATOZOIDES Se hace mediante la coloración de un frotis de esperma, fijado y teñido mediante la técnica de Shorr (se utilizan otros tipos de coloración pero con menos frecuencia, como por ejemplo el Giemsa). Existen varios tipos de clasificación. Aquí se describe la clasificación modificada de David (Auger y Eustache, 2000). Morfológicamente, el espermatozoide en microscopia óptica está constituido por tres partes, cabeza, pieza intermedia y flagelo. Las anomalías se clasifican pues en anomalías de la cabeza, de la pieza intermedia y del flagelo.  Cabeza: cabeza alargada, pequeña, macrocéfalo, microcéfalo, múltiple, anomalías de la base, anomalía del acrosoma;  Pieza intermedia: presencia de un resto citoplasmático, pieza delgada y angulación;  Flagelo: flagelo ausente, corto, de calibre irregular, enrollado o múltiple. La valoración morfológica es multiparamétrica porque tiene en cuenta el conjunto de las anomalías del espermatozoide, ya que raramente se presentan aisladas. La evaluación se hace sobre 100 espermatozoides. Por cada categoría morfológica, el número de espermatozoides que presenta una anomalía es expresado con 2 cifras. La primera corresponde al número de espermatozoides con esa anomalía y la segunda cifra corresponde al número de espermatozoides que presentan, además, una o varias otras anomalías. Se calcula el IAM (índice de anomalías múltiples) o relación entre el número total de anomalías contadas y el número total de espermatozoides atípicos. Se expresa en porcentaje y se correlaciona bastante bien con la calidad fecundadora de los espermatozoides. Cuando es superior a 1,6, a menudo se observa una disminución

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de la fecundidad de los espermatozoides. Si una misma anomalía afecta a todos los espermatozoides, se habla entonces de “síndrome puro”. Algunas anomalías morfológicas están correlacionadas directamente con la fertilidad. Por ejemplo, la ausencia de acrosoma en todos los espermatozoides es responsable de esterilidad. El aumento del porcentaje de espermatozoides con flagelo enrollado sugiere una infección espermática, sobre todo si además existe astenospermia y necrospermia. El frotis permite también en parte, la identificación de las células redondas presentes en el esperma. Estas células son identificadas, contabilizadas y el resultado se expresa al final del espermograma, como también se hace con los flagelos aislados. Este recuento se da en cifra absoluta por 100 espermatozoides observados y su concentración se calcula con la ayuda de la fórmula siguiente.

C = concentración células, N = número de células, S = concentración de espermatozoides 1.3. ESPERMOCULTIVO Una infección del esperma puede ser el origen de obstrucción y evoluciona a menudo de forma crónica. Exceptuando los episodios agudos sintomáticos, una infección del esperma frecuentemente pasa inadvertida y de ahí la importancia de solicitar un espermocultivo cuando están alterados ciertos parámetros tanto del espermograma como del espermocitograma: o Astenospermia; o Presencia de numerosos leucocitos (> 106);

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o Presencia de numerosos espermatozoides con el flagelo enrollado. También se solicita sistemáticamente en los meses precedentes una asistencia médica a la procreación. El examen se basa en la investigación de los gérmenes comunes, aunque también de los micoplasmas y a veces de las chlamydiae. Si es positivo, se impone el correspondiente tratamiento y un espermocultivo de control.

2. . PRUEBAS ANALÍTICO-CLÍNICAS DE SEGUNDA INTENCIÓN 2.1. CARIOTIPO Y ANOMALÍAS • El síndrome de Klinefelter (47,XXY) Se trata de la anomalía cromosómica más frecuente responsable de hipogonadismo y de infertilidad en el hombre. Este síndrome está ligado a una nodisyunción meiótica, los 2/3 de origen materno y un tercio de origen paterno. La fórmula cromosómica más frecuente es 47,XXY, pero existen mosaicos 46,XY/47,XXY. En los pacientes con una forma típica de síndrome de Klinefelter, el volumen testicular en el 80-90% de los casos, está disminuido y no hay o son pocos los espermatozoides en el eyaculado. La biopsia testicular muestra tubos seminíferos fibrosos e hialinizados con pocas o ninguna espermatogonia. En raros casos, se han encontrado espermatozoides. Se han descrito algunos embarazos de parejas con síndrome de Klinefelter en mosaico. • El doble Y (47, XYY) La espermatogénesis es normal, pero la producción de gametos de fórmula cromosómica 24,XY o 24,YY es más importante que en los pacientes que tienen un cariotipo normal. • Síndrome de los hombres XXES

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Se trata de una translocación de genes del cromosoma Y durante la meiosis paterna que acaba en un fenotipo masculino y una fórmula cromosómica 46,XX. Son escasos los pacientes que presentan esta anomalía cuando consultan por hipofertilidad. El volumen testicular está reducido y en su mayor parte son azoospérmicos. Estos pacientes presentan caracteres sexuales secundarios normales, pero frecuentemente presentan ginecomastia. • Anomalía en la estructura de los cromosomas

El cariotipo de los hombres infértiles muestra que las translocaciones de los autosomas son 10 veces más frecuentes en los hombres estérilesm que en los hombres fecundos. En caso de translocaciones robertsonianas (se producen entre cromosomas acrocéntricos o por fusión centromérica o por roturas en las regiones juxtacentroméricas) la espermatogénesis puede estar disminuida. El impacto de tales translocaciones sobre la espermatogénesis es imprevisible, porque una misma translocación puede producir desde una espermatogénesis normal a casi la detención del desarrollo de las células germinales. En cuanto a las otras translocaciones autosómicas, algunas están asociadas a un trastorno de la espermatogénesis, lo que permite pensar que un gen implicado en la espermatogénesis está próximo a los puntos de rotura. Las anomalías de estructura que implican a los cromosomas sexuales también son responsables de trastornos de la espermatogénesis. Más conocida es la fragilidad del cromosoma X. Su expresión sobre la espermatogénesis es variable.

2.2. EXÁMENES DE EXPLORACIÓN DE LOS CARACTERES FUNCIONALES DE LOS ESPERMATOZOIDES

2.2.1. Anticuerpos antiespermatozoides 27

La incidencia de la esterilidad inmunológica sería del orden del 2 al 10%, según los autores. Una autoinmunización antiesperma hay que sospecharla en todas las situaciones patológicas que permitan el paso de antígenos espermáticos a la sangre, como una intervención quirúrgica o un traumatismo o una infección de la esfera genital. Pero muy frecuentemente no hay antecedentes evocadores. Únicamente la presencia de aglutinados de espermatozoides en el esperma sugiere la presencia de anticuerpos, antiespermatozoides. Cuando la prueba de Hühner es negativa y la prueba del moco y los parámetros espermáticos son normales, hay que solicitar una investigación de anticuerpos antiespermatozoides. La detección de los anticuerpos antiespermatozoides se realiza mediante pruebas con inmunoesferillas (immunobeads). El diagnóstico de infertilidad inmunológico es sumamente probable cuando al menos el 50% de los espermatozoides son portadores de anticuerpos. 2.2.2. Prueba de interacción moco cervical-esperma Estas pruebas permiten apreciar la aptitud de los espermatozoides para migrar en el moco y además, son esenciales en la evaluación de la calidad funcional de los espermatozoides. La prueba de Hühner es un examen solicitado sistemática y precozmente en el estudio de la hipofertilidad de la pareja. • Prueba de Hühner o prueba poscoital Se trata de una prueba simple, no invasiva y barata. Aporta información sobre la calidad del moco cervical consecuencia de la secreción de estrógenos y de la calidad del movimiento flagelar de los espermatozoides. Las anomalías en la interacción moco-esperma son responsables del 5 al 15% de los casos de infertilidad. Esta prueba a menudo se practica de primera intención. Se hace en el período preovulatorio. Para un ciclo de 28 días, se recomienda practicarla al decimotercer día. Los pacientes tienen que tener una relación sexual de 2 a 18 horas antes del examen. La paciente no tiene que hacer la 28

limpieza íntima antes de ir al laboratorio. La primera etapa de este examen consiste en apreciar la calidad del moco cervical por el estudio de su volumen, su viscosidad, su filancia, su cristalización y su celularidad. El estudio de estos parámetros permite establecer un índice, el índice de Insler (Insler score). Si el índice de Insler es superior a 10, el moco es de buena calidad, de tipo ovular, si es inferior a 10, el moco no es de tipo ovular. La prueba es considerada como positiva si existen más de 10 espermatozoides móviles por campo con un aumento de 400X. Si la prueba es negativa, puede tratarse o de un moco inadecuado o de una patología espermática (disquinesia flagelar). En caso de negatividad de la prueba por problema del moco, debe repetirse cuando mejore, o después de tratamiento antibiótico si había infección o, lo más frecuentemente, después de tratamiento estrogénico. Si la prueba es negativa y el moco es de buena calidad, se solicita una prueba de penetración cruzada in vitro. • Prueba de penetración cruzada in vitro Exige diferentes materiales biológicos: moco cervical de la mujer, esperma del marido, esperma testigo y moco testigo. Consiste en poner en contacto el moco de la mujer con el esperma de su pareja, los espermatozoides del paciente con un moco testigo y el moco de la paciente con el esperma testigo. Esta prueba también se realiza lo más próximo posible a la ovulación. Evalúa la calidad y la cantidad de espermatozoides que han penetrado en los diferentes mocos. Permite ver si se trata de un problema de moco o un problema de espermatozoides. La interpretación de esta prueba es a veces difícil cuando existe participación del moco y de los espermatozoides en los defectos de migración. Si los espermatozoides probados no penetran ni en el moco de su pareja, ni en el moco testigo, mientras que el esperma testigo sí penetra en el moco testigo, se trata de un problema espermático. Si al contrario, el esperma probado penetra en el moco testigo y no en el moco probado y el esperma testigo no penetra tampoco en el moco probado, se trata de un problema de moco.

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2.2.3. Análisis del movimiento de los espermatozoides asistido por ordenador (CASA) El objetivo es poner de manifiesto las anomalías del movimiento difícilmente visibles en la observación microscópica simple. Se puede solicitar el caso de prueba de Hühner y prueba de penetración cruzada negativas por causa espermática, en caso de sospecha de anomalía del movimiento en el espermograma (como por ejemplo presencia de espermatozoides de migración deslizante). Un espermatozoide presenta habitualmente un movimiento sinusoidal y su trayecto se caracteriza por bastantes parámetros:

Amplitud del giro lateral de la cabeza respeto a la pieza Velocidad de progresión lineal en μm/s (VSL): velocidad media

intermedia (ALH);  del desplazamiento según una línea recta trazada entre la primera y la última posición detectada de la cabeza;  Velocidad curvilínea en μm/s (VCL): velocidad media del desplazamiento de la cabeza a lo largo de su trayectoria real, tal como se ve en dos dimensiones en el microscopio;  Velocidad según el trayecto medio en μm/s (VAP): velocidad media de desplazamiento de la cabeza siguiendo el trayecto medio;  Linealidad del trayecto igual a la relación VSL/VCL. 2.2.4. Estudio de la reacción acrosómica Este examen se practica en muy pocos laboratorios. Los espermatozoides capacitados tienen que ser capaces de efectuar la reacción acrosómica con el fin de penetrar en los ovocitos. Parece bien demostrado que el resultado de la fecundación in vitro (FIV) está bien correlacionado con la tasa de reacción acrosómica y que un fracaso de FIV puede ser debido a la ausencia de reacción

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acrosómica. Así, una tasa de reacción acrosómicainducida inferior o igual al 5% sería predictiva de una tasa débil de fecundación. Este examen se solicita en el caso de presencia en el espermocitograma de un porcentaje importante de anomalías del acrosoma o después de un fracaso de la FIV. 2.2.5. Prueba de fijación a la zona pelúcida Estas pruebas se correlacionan con la aptitud fecundadora de los espermatozoides. En la práctica, es una prueba difícil por el hecho de la dificultad de conseguir zonas pelúcidas humanas utilizables para una prueba. Se utilizan las zonas pelúcidas de los ovocitos en metafase II no fecundados in vitro. El interés de estas pruebas reside en la identificación de factores masculinos de infertilidad, particularmente en caso de fracaso de la FIV. 2.2.6. Prueba de fecundidad heteroespecífica Permite estudiar, por una parte, la interacción entre las membranas ovocitarias y la membrana del espermatozoide y por otra parte, la aptitud de los espermatozoides para desarticular su núcleo después de su penetración en un citoplasma ovocitario. Se hace con ovocitos de hámster depelucidados, ya que la pelúcida es una barrera interespecies. Es de realización delicada y sólo se hace en algunos laboratorios de Biología de la Reproducción. La prueba es positiva si se observa la presencia de una o más cabezas expandidas en más del 10% de los ovocitos. Cuando el porcentaje es nulo, las probabilidades de conseguir embriones en FIV convencional son muy débiles. En estos casos está indicada la inyección intracitoplásmica de espermatozoides. Esta prueba está indicada para explicar un fracaso de la fijación en la fecundación in vitro (FIV), pero actualmente se solicita cada vez más ante toda tentativa de FIV, cuando en el espermocitograma hay numerosas anomalías de la cabeza de los espermatozoides (anomalías del acrosoma, base disminuida). Si la 31

prueba es negativa, evita un fracaso de fijación en la FIV convencional y está indicada la prueba ICSI. 2.2.7. Pruebas para explorar la calidad del núcleo espermático El fenómeno de condensación o compactación del núcleo se desarrolla en la maduración del espermatozoide, al final de la espermogénesis y durante el tránsito epididimario. El estado de condensación y estabilidad del núcleo puede ser apreciado por diferentes métodos. En el eyaculado humano, los espermatozoides forman una población muy heterogénea que presenta niveles diferentes de madurez nuclear. La coloración por el azul de anilina permite evaluar el grado de condensación de la cromatina. Desde hace poco tiempo, hay pruebas que estudian el grado de fragmentación del ADN de los espermatozoides. Ciertos equipos consideran que estas pruebas tienen un valor pronóstico con respecto a los resultados de la asistencia médica a la procreación. 2.2.8. Estudio por microscopia electrónica de los espermatozoides Permite confirmar las anomalías constitucionales de los espermatozoides, como es el caso de las disquinesias flagelares. Confirma, por ejemplo, las anomalías del axonema de los espermatozoides (ausencia de brazos de dineina, ausencia de los túbulos centrales, anomalías de la vaina fibrosa...) o las ausencias de capa posacrosómica. Este examen se efectúa en laboratorios especializados equipados con un microscopio electrónico. 2.3. DOSIFICACIONES HORMONALES Un estudio hormonal es indispensable ante una azoospermia, una oligospermia o ante una degradación de los parámetros del esperma. Investiga un origen secretorio de los trastornos de la espermatogénesis cuando se ha observado un hipogonadismo o una hiperprolactinemia reveladora de un adenoma hipofisario.

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En consecuencia, el estudio hormonal comprende las dosificaciones de FSH, LH, testosterona y prolactina. En caso de ginecomastia, se añade una dosificación de los estrógenos. El recurso a una consulta de endocrinología es necesario en caso de alteración compleja del balance hormonal. 2.4. BIOQUÍMICA SEMINAL El estudio del hombre infecundo no estaría completo sin la exploración sistemática de los conductos espermáticos y las glándulas anexas por la dosificación de marcadores bioquímicos. 2.4.1. ¿Qué marcador prescribir? La elección de los marcadores bioquímicos se basa, no en su papel o interés fisiológico, sino únicamente en que sea producido específicamente por una de las glándulas anexas o una zona muy determinada del tracto genital masculino. Permiten realizar una verdadera cartografía anatómica del aparato genital. Es posible, en efecto, localizar una afección del tracto genital en función de la disminución de un determinado marcador, teniendo en cuenta que: – Cada glándula posee su marcador específico; – Si una glándula está afectada, hay disminución de la concentración de su marcador; – Esta disminución no es compensada porque no hay mecanismos de regulación homeostásica, como para la glucemia; – Si hay obstrucción al nivel del tracto, las secreciones de las glándulas situadas más arriba no se pueden evacuar y se observará una disminución del marcador correspondiente. Las indicaciones más frecuentes de la bioquímica seminal son (Tabla I): – Azoospermia; 33

– Oligozoospermia; – Volumen pequeño; – Infección genital; – Disminución de la movilidad (< al 20%); – Otros: viscosidad anormal, preparación de esperma para FIV o ICSI.

4.4.2. Marcadores del epidídimo • L-carnitina La carnitina está en dos formas en el esperma: Lcarnitina y acetilcarnitina. Desempeña un papel en la adquisición de la movilidad progresiva, es un transportador de ácidos grasos. Es el marcador del cuerpo y la cola del epidídimo, pero no es secretada por las células de la cabeza. Existe una pequeña secreción extraepididimaria del orden del 15 al 20%.

• α -1,4-glucosidasa neutra La α -1,4 glucosidasa es un hidrolasa que está en dos formas en el esperma: una forma ácida de origen prostático y una neutro epididimaria. En el epidídimo desempeñaría un papel en la maduración de los espermatozoides. Sólo es segregada en el cuerpo del epidídimo. Existe una débil secreción extraepididimaria, inferior al 10%.

2.4.3. Marcador de las vesículas seminales La fructosa es el marcador más específico segregado en ellas. Es sintetizada por las células epiteliales a partir de la glucosa sanguínea. Es la fuente de energía de los espermatozoides. Su secreción es androgenodependiente. 2.4.4. Marcador de la próstata

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• Citrato El citrato es el anión principal. Desempeña un papel de quelante de cationes. Existe una estrecha correlación entre las concentraciones de zinc y citrato. • Zinc El zinc es un catión específico del plasma seminal dotado de poder bactericida. Su papel sería estabilizar la condensación de la cromatina. Es transportado por el citrato y las proteínas. • Fosfatasa ácida Es una enzima activa en la desfosforilación de los ésteres ortofosfóricos. La isoenzima hallada en el esperma es específica de la próstata. Estos seis marcadores son los que se prescriben habitualmente. 2.4.5. Obtención de la muestra de semen El esperma se recoge en un recipiente estéril de base estrecha, para limitar el contacto aire-esperma, de un solo uso. En el esperma recientemente obtenido se realiza la medida del pH, el espermograma y el espermocitograma. La muestra se pone a 37 °C en una estufa de cultivo durante 20 a 30 minutos, tiempo necesario para su licuefacción. Luego el esperma se centrifuga para separar los espermatozoides. Un mililitro del plasma seminal obtenido se congela a –20 °C para la determinación de los marcadores bioquímicos. La muestra tiene que ser transportada a –20 °C y no debe descongelarse más que en el momento de la dosificación. 2.4.6. Caracteres fisicoquímicos • Medida del volumen El volumen medio del eyaculado (obtenido según 6.1.1), es de 2 a 6 mL en las condiciones estándar de abstinencia. Un volumen inferior a 2 mL puede corresponder a una eyaculación incompleta o retrógrada, una disfunción glandular (vesículas seminales) o una obstrucción de los conductos genitales. 35

En los casos en que se sospeche una eyaculación retrógrada, o sea una eyaculación en la vejiga, después de preparar al paciente, se investigan los espermatozoides en la orina o bien, si se trata de una azoospermia, la fructosa en la orina pues ésta se halla ausente normalmente en la orina. • Medida del pH Se efectúa al ser emitido con el papel de pH (de 6,1 a 10). Tiene que estar comprendido entre 7,2 y 8,0. Un pH ácido indica una ausencia de secreción de las vesículas seminales. Un pH alcalino, una disminución de la secreción prostática. • Tiempo de licuefacción-aspecto A una temperatura de 37 °C, el esperma se licua en menos de 20 minutos después de la emisión. El aspecto normal después de la licuefacción es opalescente, blanco nacarado, pero puede ser ocre si hay presencia de hematíes. • Viscosidad La viscosidad será registrada de + a +++. 2.4.7. Dosificación de marcadores bioquímicos • Pretratamiento del plasma seminal Es largo y meticuloso. Para la dosificación de L-carnitina hay dos posibilidades: o bien se realiza previamente la desproteinización con ácido perclórico, seguida de una neutralización o bien se realiza una desproteinización por pasos a través de membrana de filtración MilliporeTM que elimina las proteínas del plasma seminal. Para la dosificación de la fructosa y el citrato se realiza un desproteinización seguida de una neutralización. La dosificación del zinc, de las fosfatasas ácidas, de la α -1,4 glucosidasa se realiza directamente en el plasma seminal o después de simple dilución en NaCl 0,15 M. 36

• Técnica UV a 340 nm Principio La dosificación de los tres sustratos, carnitina, fructosa y citrato, se basa en el mismo principio cuando se realiza a 340 nm. El parámetro a dosificar es el primer sustrato de una cascada de reacciones enzimáticas a 37 °C, es pues el parámetro limitante. La última reacción es la reacción indicadora, que acaba en la formación o el consumo de NADH2 o a NADPH2, que se mide por la variación a punto final de la absorbancia por espectrofotometría UV a 340 nm. La dosificación se desarrolla en 2 tiempos. Se incuba en primer lugar el plasma seminal con el reactivo 1 que contiene el tampón de reacción, los sustratos anexos necesarios y las diferentes enzimas de la cascada, excepto la primera enzima. Luego se añade el reactivo 2, reactivo desencadenante, que contiene la primera enzima que inicia la cascada de reacciones. Se efectúa la medida al final de la reacción, cuando se agota el sustrato inicial (Figura 3). L-Carnitina El reactivo desencadenante es la carnitina acetil transferasa. Fructosa El estuche comercial utilizado está concebido para dosificar al mismo tiempo la fructosa y la glucosa. El esperma contiene poca glucosa, pero sin embargo hay que eliminar esta interferencia. Con ese fin, el primer reactivo contiene la hexocinasa y la glucosa-6-fosfato deshidrogenasa que realiza la totalidad de la cascada enzimática de la glucosa, mientras sólo la fructosa es transformada en fructosa-6-fosfato. La primera medida efectuada tiene en cuenta la formación de NADH2 debida específicamente a la presencia de glucosa. Luego la fosfoglucosa isomerasa, contenida en el segundo reactivo, da lugar a la continuación de la dosificación específica de la fructosa. Así, por diferencia entre las dos medidas de absorbancia, se consigue la dosificación de la fructosa. 37

La fructosa es sintetizada en las células epiteliales de las vesículas seminales, por conversión a partir de la glucosa sanguínea. La diabetes conlleva un “falso” aumento de la fructosa seminal y puede, por ejemplo, disfrazar una disminución de este parámetro. Citrato La técnica es parecida a la de la carnitina, con un reactivo que activa la citrato liasa. • Técnicas colorimétricas L-Carnitina Se mide la formación de CoASH después de la acción de la carnitina acetil transferasa sobre el acetil CoA y sobre la L-carnitina de la muestra. El CoASH formado reacciona con el DTNB para formar el anión 5-tio-2nitrobenzoato amarillo que absorbe a 405 nm. Zinc El zinc forma con el 5 Br PAPS un complejo coloreado el cual se mide a punto final a 560 nm. Fosfatasa ácida Un sustrato específico, el α-naftilfosfato, es hidrolizado a 37 °C, acabando en la formación de un compuesto azoico coloreado. Es un método cinético colorimétrico: se mide el aumento medio de densidad óptica por minuto a 405 nm durante 3 minutos (método de Hillmann modificado). • α 1,4 Glucosidasa neutra El esperma contiene numerosas oxidasas como la α -glucosidasa neutra, la α -glucosidasa ácida y la β-3- glucosidasa, pero únicamente la α-glucosidasa neutra es específicamente de origen epididimario (técnica de Cooper et al.) recomendada por la OMS.

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La

actividad

enzimática de

es

medida

la

α

–glucosidasa de

neutra et

es al.)

específicamente

origen

epididimario

(técnica

Cooper

recomendada por la OMS.por hidrólisis, a pH 6,8 y a 37 °C, del pnitrofenilglucopiranósido en p-nitrofenol y medición de la absorbancia a 405 nm. Para que la medida de esta isoenzima sea específica se utilizan dos inhibidores: – El dodecilsulfato de sodio, SDS, que inhibe la actividad de la isoenzima α -glucosidasa ácida prostática. – La castanospermina, alcaloide que inhibe todas las actividades hidrolásicas del esperma y permite realizar un blanco de muestra. La actividad de la α -1,4-glucosidasa neutra es fácil de medir, rápida, sensible y específica. Las dosificaciones de L-carnitina, fructosa, citrato y fosfatasa ácida están comercializadas y son automatizables.

2.4.8. Interpretación de los resultados • Expresión de los resultados Los valores normales de los marcadores seminales varían de un laboratorio a otro, en función de las técnicas utilizadas. Cada laboratorio tiene que establecer sus propios valores usuales. Tienen que ser establecidos a partir de esperma procedente de sujetos que ya hayan procreado. Los resultados se expresan en concentración o en cantidad por eyaculado. Para la interpretación de los resultados, nos situaremos en el 10º percentil (Tabla II), e investigaremos los valores inferiores a este umbral. El estudio bioquímico del plasma seminal se limita de hecho a las dosificaciones de la α-1,4 glucosidasa (epidídimo), de la fructosa (vesículas seminales) y del zinc (próstata). 39

El citrato y las fosfatasas ácidas son los otros dos marcadores prostáticos cuya interpretación y valor diagnóstico son idénticos a los del zinc, pero es suficiente un único marcador por cada glándula anexa. • Azoospermia Es la ausencia de espermatozoides en 2 espermogramas practicados con 2 meses de intervalo, según las recomendaciones de la OMS. Los azoospemias pueden ser secretoras no obstructivas u obstructivas con función secretora conservada. La ausencia de espermatozoides en el eyaculado puede ser debida a una obstrucción bilateral de las vías excretoras. Las azoospermias excretoras pueden ser congénitas o adquiridas. Las dosificaciones hormonales, en particular la de FSH plasmática y los marcadores bioquímicos, la medida del volumen y el pH del plasma seminal, son esenciales para orientar el diagnóstico hacia una azoospermia secretora de origen testicular o antehipofisaria o hacia un azoospermia excretora debido a una obstrucción o una agenesia de los conductos genitales (Tabla III). – La FSH plasmática permite explorar el eje gonadotropo y orientar hacia un etiología pretesticular y testicular. – La L-carnitina y la α-1,4 glucosidasa seminales permiten explorar todo el tracto a partir de los cuerpos del epidídimo porque son los marcadores más significativos. Si la FSH está disminuida, puede tratarse de un hipogonadismo

hipogonadotrófico. La anomalía es pues de origen endocrino pretesticular, la testosterona estaría también disminuida y los marcadores bioquímicos serían normales o bajos. Es una anomalía rara, curable con tratamiento hormonal. Si la FSH está aumentada con una L-carnitina y una α-1,4 glucosidasa normales, el origen es testicular y es una azoospermia secretoria. Esto representa cerca del 70% de las azoospermias. La elevación de la concentración de FSH es proporcional al grado de afección testicular. Las etiologías son numerosas: el síndrome de Klinefelter, los defectos de 40

maduración de la línea germinal, la criptorquidia, las secuelas infecciosas, las lesiones traumáticas o térmicas. Ciertas azoospermias secretoras tienen, sin embargo, una tasa de FSH normal que complica así su diagnóstico.

Si la FSH es normal con una L-camitina y una α- 1,4 glucosidasa bajas, la azoospermia es denominada excretoria. Es debida a una obstrucción o una agenesia del tracto genital. La dosificación de otros marcadores (fructosa) permitirá situar el nivel de esta obstrucción. Si la fructosa es normal, se puede sospechar una oclusión del epidídimo o deferencial. Si la fructosa es baja con un volumen débil de esperma y un pH ácido, se puede sugerir una oclusión de los conductos eyaculadores o una agenesia vesículodeferencial (Tabla IV). Un caso difícil de diagnosticar es la afección de la cabeza del epidídimo, ya que la L-carnitina y el resto de los marcadores no están alterados. En estas azoospermias excretorias, la cirugía se utiliza frecuentemente para confirmar la topografía de la obstrucción y eventualmente quitarla. • Oligozoospermias En las oligozoospermias las dosificaciones de los marcadores bioquímicos pueden orientar hacia ciertas etiologías: – Una obstrucción unilateral: ciertos marcadores están bajos; – Una prostatitis: la inflamación provoca la compresión de los conductos excretorios, el volumen está disminuido, el pH aumentado y todos los marcadores están bajos. Hay con frecuencia una leucospermia e incluso una alternancia oligo/azoospermia (espermas fluctuantes). • Astenozoospermias En ciertas astenozoospermias es interesante dosificar la L-carnitina y la fructosa, porque su disminución puede estar en relación con una disminución de la movilidad del espermatozoide. • Otras anomalías

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Los marcadores bioquímicos pueden estar alterados en los varicoceles, en los sujetos VIH positivos.

V. ESTERILIDAD MASCULINA Y ALTERACIONES GENÉTICAS

Estudio genético Indicado, con dudas, cuando se da alguna de las siguientes circunstancias: • Concentración de espermatozoides inferior a 5 mill/cm3 • Azoospermia sin causa obstructiva. • Indicios clínicos de la existencia de esterilidad con base genética. Se realizan fundamentalmente tres pruebas genéticas: determinación del cariotipo, estudio de microdelecciones en el cromosoma Y y estudio de mutaciones en el gen CTFR o de la fibrosis quística (FQ), aunque esta prueba tiene gran complejidad por el enorme número de variantes genéticas que existen en esta patología. La anomalía cromosómica encontrada con mayor frecuencia cuando se determina el cariotipo a un varón estéril es el Sd. de Klinefelter (47, XXY), el síndrome de Noonan (45,Y0) y la disgenesia gonadal mixta (45, X0/46, XY). EL ESTUDIO DE CARIOTIPO El estudio de cariotipo debería realizarse en todo paciente que consulte por esterilidad, siendo imprescindible en los casos de azoospermia, oligozoospermia severa (con o sin asteno y/o teratozoospermia), normozoospermia con abortos recurrentes y en especial en pacientes subsidiarios de tratamiento con fecundación “in vitro” con microinyección intracitoplásmica (FIV-ICSI).

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Dependiendo de las características clínicas y analíticas, algunos pacientes deberán someterse a otros estudios. Los pacientes con cariotipo normal pueden presentar anomalías de la meiosis, limitadas a la línea germinal (anomalías en el apareamiento de los cromosomas homólogos, desinapsis, asinapsis). Estas anomalías darán lugar a espermatozoides aneuploides, que en caso de fecundación del oocito serán responsables de la formación de embriones inviables. En los últimos años, el análisis de los cromosomas se ha beneficiado de la aparición de una técnica que combina la citogenética y el estudio molecular, se trata de la hibridación in situ fluorescente (FISH). En una muestra de semen puede realizarse la FISH de espermatozoides. Sin embargo, las técnicas actuales sólo permiten analizar 5 de los 23 cromosomas (cromosomas 13, 18, 21, X, Y). Por tanto, aunque puede ser una técnica útil si existen anomalías en estos cromosomas, el estudio resulta incompleto. Por esta razón, preferimos realizar un estudio de meiosis, ya que el mismo proporciona información de todos los cromosomas. Como hemos dicho anteriormente, las células somáticas humanas normales tienen 46 cromosomas (número diploide), sin embargo, las células germinales (óvulo y espermatozoide) tienen 23 cromosomas: una copia de cada autosoma más un solo cromosoma sexual. A esto se le llama número haploide. Se hereda de cada progenitor un cromosoma de cada par autosómico y un cromosoma sexual. Durante la meiosis, se reduce la dotación cromosómica a la mitad, para dar lugar a células con 23 cromosomas. También se produce el “crossing-over” o intercambio génico entre los cromosomas homólogos heredados del padre y de la madre. Desde principios de los años 80, los estudios meióticos se incluyen en los protocolos de estudio de la infertilidad masculina. Usualmente, se llevan a cabo a partir del análisis de tejido testicular obtenido mediante biopsia y se basan en la valoración del proceso meiótico a través del estudio del comportamiento cromosómico durante la primera y la segunda de las divisiones meióticas. Es una pequeña intervención quirúrgica que se realiza bajo anestesia local (sólo del testículo) y de forma ambulatoria (no requiere ingreso). A través de una 43

pequeña incisión de aproximadamente un centímetro en la raíz de las bolsas del testículo se inciden las diferentes capas que rodean al testículo hasta llegar al mismo, para extraer una pequeña muestra. Las diferentes capas del testículo, así como la piel, son suturadas con puntos reabsorbibles (se caen solos sin precisar ser extraídos). Finalizada la intervención el paciente puede regresar a su domicilio. En ocasiones pueden presentarse molestias durante el postoperatorio, que ceden habitualmente con la administración local de hielo y con analgésicos. Diversos estudios publicados muestran una incidencia de anomalías meióticas en pacientes estériles del 4-8%. Esta cifra se incrementa hasta el 18% cuando se trata de varones con oligoastenoteratozoospermia severa (<1.5 x 106 espermatozoides móviles /ml). En un reciente estudio realizado por nuestro grupo, presentado en el XXV Congreso Nacional de la Sociedad Española de Fertilidad celebrado en La Coruña en Mayo/2004, en 300 pacientes afectos de esterilidad o infertilidad, encontramos una incidencia de anomalías meióticas del 20.4% en los pacientes con oligoastenoteratozoospermia severa y del 18% en pacientes con astenoteratozoospermia. Así mismo, en 60 pacientes con semen normal pero que presentaban abortos recurrentes o sucesivos fracasos en FIV (mala calidad embrionaria, baja tasa de fecundación, no gestación), encontramos una incidencia de anomalías meióticas del 45%. Estas alteraciones no tienen tratamiento y suponen un mal pronóstico de la fertilidad de quien las padece. No quiere decir que los individuos que las padecen no puedan llegar a producir un mínimo porcentaje de espermatozoides normales cromosómicamente, pero no existe ninguna técnica que nos permita separar los espermatozoides equilibrados cromosómicamente de los que no lo están, para su posterior utilización en técnicas de reproducción. Por lo que normalmente se obtendrán un elevado porcentaje de embriones inviables. Puede mejorarse el pronóstico de fertilidad seleccionando los embriones mediante técnicas de diagnóstico genético preimplantatorio (DGP). ETIOLOGIA

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De los estudios realizados por la OMS el factor masculino como causa única de esterilidad esta implicada en menos del 10 % de casos, pero asociada a algún factor femenino su presencia crece a casi un 40 %, aunque estas cifras cambian en otros estudios. Las causas masculinas se pueden clasificar en: - Genéticas - Pretesticulares - Testiculares - Postesticulares La causa genética más relevante es el síndrome de Klinefelter, 47,XXY, que afecta al 1,5 ‰ recién nacidos vivos. Con menor frecuencia existen otras alteraciones del cariotipo implicados, mosaicos, delecciones, translocaciones, microdelecciones del cromosoma Y, mutaciones genéticas (como en la fibrosis quística), etc. Muchos casos de esterilidad idiopática de origen masculino son, seguramente de causa genética, aunque están aun por esclarecer el tipo de alteración. Las causas pretesticulares coinciden con las patologías hipotálamo hipofisaria, con formas del síndrome de Kallman y el paralelismo masculino casi absoluto con las causas de anovulación correspondientes al tipo I de la OMS. Son poco frecuentes. Las causas testiculares incluye el síndrome de solo células de Sertoli, defectos madurativos, criptozoospermias, agresiones químicas, por radiaciones, infecciones (parotiditis), el varicocele, la torsión testicular, las neoplasias... Las causas postesticulares afectan a las glándulas (epidídimo, próstata, vesículas seminales), y al sistema de excreción. Se incluye la eyaculación retrógrada, los defectos del desarrollo ciliar, los factores inmunitarios y la Impotencia.

ESTERILIDAD MASCULINA Y MICRODELECIONES EN EL CROMOSOMA Y Los primeros estudios realizados sobre el cromosoma Y no le asignaban ningún gen, creyéndose que su única función era la determinación del sexo, de 45

modo que daba lugar a la transformación de las gónadas del embrión hacia testículo en vez de hacia ovario. Ha sido a partir de los años 70 cuando se empezó a establecer la presencia de diferentes factores génicos. El cromosoma Y humano está compuesto de dos brazos y un centrómero. El brazo largo se denomina Yq y el corto Yp. Empleando una técnica denominada mapeo de delecciones se ha dividido en siete intervalos de deleción, que posteriormente se subdividieron en subintervalos designados con letras correlativas del alfabeto: A, B, C, ... En el brazo corto se sitúan los intervalos del 1 al 4, y en el largo del 5 al 7. Los primeros datos sobre la existencia de factores genéticos relacionados con la fertilidad masculina se remontan a mediados de los años 70, cuando Tiepoli y Zuffardi4, sobre 1160 varones infértiles a los que les realizó análisis citogenético, pudo detectar la presencia de delecciones en la región Yq en un 0,5%. Estudios posteriores alcanzaron cifras superiores del 14-15% de los varones, pero solo si se analizaban individuos azoospérmicos. Con estos datos se pensó en la existencia de una zona en el cromosoma Y que abarcaría un gen relacionado con la fertilidad y se le denominó "Factor de Azoospermia" (AZF). Dada la imposibilidad de realizar mayores análisis sobre el cromosoma Y debido a su pequeño tamaño y a la ausencia de tecnología que lo permitiese, no fue hasta 1996 cuando Vogt et al, mediante mapeo con sondas de ADN, observó la presencia de hasta tres zonas con influencia en la esterilidad masculina a las que denominó AZFa, AZFb y AZFc. Recientemente mediante técnicas de Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR) se han conseguido detectar hasta las deleciones más pequeñas, incluso de una sola base. Factor de Azoospermia (AZF) Como se ha comentado gracias a la técnica de PCR se ha podido avanzar en el conocimiento de las delecciones cromosómicas. En la actualidad se ha conseguido mapear el cromosoma Y, habiéndose establecido el tamaño y localización de los AZF (Figura 1). 46

La región AZFa tiene aproximadamente un tamaño de un millón de pares de bases, se localiza en la zona 5c-5d, abarca genes que presentan copias homólogas en el cromosoma X y que además se expresan de manera ubicua. Recientemente se ha identificado en esta zona al gen DFFRY (Drosophila FatFacets Related Y). La AZFb tiene un tamaño de tres millones de pares de bases, se localiza desde 5k hasta 5q y de 6a a 6b, en ella se han determinado la presencia de los genes RBM (Ribonucleid acid Binding Motifs), PRY y TTY, que se expresan de manera específica sólo en el testículo. Presenta copias del RBM repartidas a lo largo del cromosoma Y. La AZFc sería la inicialmente denominada Factor de Azoospermia, tiene un tamaño de 1,4 millones de pares de bases, se localiza en 6c hasta 6f y en ella se encuentra al gen DAZ (Deleted in Azoospermia). Este gen tiene una copia en el brazo corto del cromosoma 3. Las deleciones de esta zona son mucho más frecuentes que las otras. Recientemente se ha descrito otra región denominada AZFd localizada entre la AZFb y la AZFc pero sin haber encontrado aún ningún gen en ella. Manifestación fenotípica de los AZF En los últimos años se ha tratado de poder correlacionar los diferentes tipos de delecciones y su posible manifestación fenotípica, es decir, su repercusión sobre la fertilidad masculina. Hasta el momento, poco se sabe sobre la bioquímica o la biología de las proteínas codificadas por los genes del cromosoma Y. Se sabe que algunas podrían intervenir en el proceso de maduración espermática, a través de su actuación en los procesos prostranscripcionales, otras durante la fase de mitosis o meiosis. Evidencias derivadas de la histología testicular sugieren que la

espermatogénesis se interrumpe en la misma fase cuando se producen delecciones de la misma región. Es decir, delecciones localizadas en puntos 47

concretos del cromosoma Y actuarían en una etapa específica de la espermatogénesis. De este modo, la delección de la AZFa se asocia con el Síndrome de solo células de Sertoli tipo I (SCO) en los que los individuos afectos presentan testículos pequeños (5 a 10 cc), azoospermia, ausencia de células germinales, elevación de la FSH y testosterona normal. Cuando tenemos delecciones de la AZFb se ha presentado en la histología testicular espermatogonios y espermatocitos primarios pero ausencia de células germinales postmeióticas, no obteniendo espermatozoides válidos para ICSI en la punción testicular. Lo que ha sugerido que su detección implique la contraindicación de la ICSI. La AZFc se ha asociado tanto a azoospermia como a oligospermia. Es la causa molecular más clara relacionada con la esterilidad. Los daños sobre el gen DAZ no transmiten un efecto claro sobre la espermatogénesis debido a la presencia de múltiples copias del DAZ en la AZFc y en el cromosoma 3. La AZFd se ha encontrado asociada con oligospermia o con esperma normal en números pero con anormalidades morfológicas (teratozoospermia), en general formas normales en proporción menor al 10%. No obstante, los estudios que correlacionan el tipo de delección con el fenotipo no establecen conclusiones definitivas, dado que está basado en estudios con pocos sujetos y por lo tanto no susceptibles de someterse a análisis estadísticos. Los defectos así detectados sugieren que conforme se alejan del centrómero las regiones del brazo largo del cromosoma Y, van interviniendo en fase más avanzadas de la maduración espermática. La AZFa en la espermatogénesis prepuberal, la AZFb en la maduración de las células germinales y la AZFc en la maduración postmeiótica. Así mismo, la probabilidad de delección es mayor cuanto más al extremo del cromosoma se encuentre la región deleccionada. De este modo la frecuencia de delección AZFa es del 1-5% de los varones azoospérmicos y la del AZFc es del 15%. 48

A mayor delección los defectos en la espermatogénesis serán más graves, en cualquier caso la frecuencia de delecciones es mayor en pacientes azoospérmicos que en los oligospérmicos. Actualmente, existen varios puntos controvertidos sobre la relación entre microdelecciones del cromosoma Y y la esterilidad. Ya se ha referido que solamente se detectan estos defectos en aproximadamente un 15% de los pacientes, para explicar esto se han postulado varias posibilidades. La primera apunta la posibilidad de la presencia de mosaicismos por lo que la población de leucocitos en la que se realiza el estudio cromosómico fuese normal, y sin embargo, las células del tejido germinal responsable de la producción espermática si presentasen delecciones. Esto estaría también apoyado por el hecho de que entre varones gemelos univitelinos uno de ellos sea azoospérmico y el otro no. Otra explicación apuntada sería que las sondas de PCR utilizadas no siempre sean capaces de detectar la presencia de microdelecciones, puesto que a veces estas serían muy puntuales. Otras veces lo que ocurriría sería un defecto en la expresión de los genes responsables de la espermatogénesis. Se debe reseñar que en algunos casos en los que se ha detectado delecciones en el cromosoma Y, no se presenta alteraciones en la producción espermática. Esto se explicaría por la presencia de copias de estos genes en otras zonas del cromosoma Y o en otros cromosomas (como el DAZ en el cromosoma 3). En otros casos, se ha comprobado como con el paso de los años se empieza a producir una disminución progresiva en el número de espermatozoides del eyaculado, lo que sugeriría una perdida de la capacidad de expresión de las copias del gen afectado. Consejo genético El conocimiento actual sobre la importancia de las microdelecciones del cromosoma Y en la fertilidad masculina, y la posibilidad de detectarse mediante técnicas de PCR, nos puede servir a la hora de realizar el consejo genético a la 49

pareja

que

se

va

a

someter

a

microinyección

espermática.

De este modo cuando exista azoospermia no obstructiva u oligospermia severa y se detecte la presencia de delecciones del cromosoma Y, se informará a la pareja de la gran probabilidad que el origen sea genético y por tanto se pueda transmitir a la descendencia masculina. De otro lado, se debería, en su momento, ofrecer a los hijos afectos la criopreservación de esperma dada la posibilidad del paso de oligospermia a azoospermia con el tiempo y así poder preservar la capacidad reproductiva. MUTACIONES DEL GEN CFTR La fibrosis quística (FQ) es la enfermedad autosómica recesiva más frecuente en la raza caucásica, con una prevalencia de uno en 2000-2500 recién nacidos. Una persona de cada 25 son portadoras de esta mutación. Más del 95% de hombres con FQ son estériles. El gen cuya mutación produce la FQ se denomina gen de la FQ o gen CFTR (Cistyc Fibrosis Transmembrane Regulator) según el acrónimo inglés. Se localiza en los brazos largos (q 31) del cromosoma 7. La primera mutación del gen CFTR fue descrita en 1987, habiéndose descrito en la actualidad casi 1000 mutaciones. El estudio de las mutaciones del gen CFTR estará especialmente indicado en las azoospermias por ABCD (agenesia bilateral congénita de los conductos deferentes), en la AUCD (agenesia unilateral del conducto deferente) con o sin azoospermia y en las azoospermias obstructivas. En la práctica clínica se estudian las mutaciones más frecuentes, unas 31 mutaciones, que representan aproximadamente el 75% de las mutaciones en el gen CFTR en la población española. Además, es preciso en estas parejas estudiar el gen CFTR también en la esposa, pues puede ser portadora, de una mutación del gen. De ser así, el embrión podría heredar una mutación del padre; y otra mutación de la madre y padecer manifestaciones clínicas de la Fibrosis Quística. Si la esposa es portadora de una mutación del gen CFTR, está indicado hacer diagnóstico genético preimplantatorio (DGP) es decir, estudio del gen de la CFTR en una célula, blastómero, del embrión para conocer si el embrión es afecto o sólo portador de la Fibrosis Quística. 50

OTRAS ALTERACIONES CROMOSÓMICAS Entre las otras alteraciones cromosómicas identificadas en los pacientes estériles figuran translocaciones robertsonianas, cromosomas anulares y cromosomas isodicéntricos. Además, las muestras de biopsia testicular de los varones oligospérmicos revelan alteraciones meióticas de las células germinativas pero con cariotipos periféricos normales. Hay informes de alteraciones cariotípicas en los esposos de las mujeres que sufren abortos recurrentes. Por lo tanto, debe sugerirse el análisis del cariotipo a los compañeros de mujeres con abortos recurrentes. Varios síndromes con un componente genético se asocian con esterilidad masculina. El síndrome del abdomen en ciruela pasa se caracteriza por la ausencia de musculatura de la pared abdominal, criptorquidia y anomalías del aparato urogenital y se sugiere un patrón de herencia autosómico dominante. Los síndromes de Prader – Willi y Laurence – Moon – Biedl también poseen bases genéticas y se asocian con esterilidad. ANORQUIDIA BILATERAL También conocida como síndrome de testículos ausentes, se detecta en varones genéticamente XY con testículos no palpables. El fenotipo de estos pacientes es el de un varón prepúber, lo que indica que el tejido testicular secretor de andrógenos y sustancia inhibitoria mülleriana debe de haber estado presente en el útero. Se cree que el feto puede haber perdido los testículos a causa de una infección, una lesión vascular o una torsión testicular. El análisis molecular del DNA de estos pacientes no revela alteraciones en las regiones determinantes del testículo del cromosoma Y (gen SRY). En estos varones se observan concentraciones plasmáticas bajas de testosterona y elevadas de gonadotrofinas. Estos pacientes requieren la administración exógena de testosterona para lograr la virilización en la pubertad y el mantenimiento de por vida. No obstante, en ausencia total de tejido testicular su esterilidad no es tratable.

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VI. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
En el estudio de la pareja infértil es esencial realizar un abordaje global y minucioso iniciado sobre las bases de una buena historia clínica y exploración física.La adecuada recogida de estos datos nos permitirá definir nuestra sospecha diagnóstica y desarrollar un enfoque terapéutico adecuado, siendo imprescindible, por tanto, realizar un buen diagnóstico diferencial. Los valores determinados en el análisis sistemático del semen permiten realizar una clasificación sindrómica, ya referida, que utilizaremos para establecer una buena planificación diagnóstica de la infertilidad masculina. Recordemos que una concentración disminuida de espermatozoides por debajo de 20 mill/ml define la oligospermia, mientras que la azoospermia es la ausencia de espermatozoides en el fluido seminal. La azoospermia puede ser de causa obstructiva o excretora y de causa no obstructiva o secretora. Para su evaluación es imprescindible, como ya se ha comentado más arriba, el estudio de la función endocrina, midiendo los niveles de FSH. El hallazgo de FSH normal nos indica la necesidad de realizar una biopsia testicular diagnóstica, pues en principio la estimulación hormonal de la gónada está conservada. Si el resultado histopatológico de la muestra tomada demuestra la integridad de la espermatogénesis, se debe realizar a continuación una minuciosa evaluación de la vía seminal para detectar una posible obstrucción. El estudio del líquido seminal nos permite a su vez poder establecer el nivel de la obstrucción. Un volumen seminal inferior a 1 ml, y el hallazgo de valores ácidos del pH seminal, asociado a fructosa baja y ácido cítrico alto (la fructosa depende de las vesículas seminales y el citrato es aportado por la próstata), nos indican obstrucción distal de la vía seminal. Si a través de la ecografía transrectal visualizamos los conductos deferentes dilatados, pensaremos en obstrucción a nivel de los eyaculadores. Plantearemos a continuación la posibilidad de tratamiento quirúrgico o la necesidad

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de técnicas de reproducción asistida tras aspirado de vesículas seminales u otra técnica derecuperación espermática. Si el estudio del líquido seminal, sin embargo, indica la existencia de un volumen seminal normal, es necesario descartar una obstrucción proximal, deferencial o epididimaria, que son candidatas a tratamiento quirúrgico. Niveles de FSH elevados más del doble de lo normal son sospechosos de patología o fallo gonadal primario, y los esfuerzos irán dirigidos a la recuperación espermática mediante biopsia del testículo (TESE:Testicular sperm extraction). Por último, el hallazgo de FSH disminuida es sinónimo de hipogonadismo hipogonadotrófico, que precisa del estudio del eje hipotalámico hipofisario para descartar las causas más comunes, como el síndrome de Kallman, tumores o traumatismos hipofisarios, hiperprolactinemia y el uso de esteroides anabolizantes. Su diagnóstico versa sobre pruebas de imagen y su respuesta terapéutica a la sustitución hormonal es satisfactoria. La oligoastenoterazoospermia reúne en un mismo grupo pacientes con recuento inferiores a 20 mill de espermatozoides/ml y anomalías en la movilidad y en la morfología de los espermatozoides. Son numerosas las causas que originan esta entidad, por lo que resulta de suma importancia identificar el factor etiológico para instaurar un tratamiento adecuado. Se descarta, en un primer momento, la posible existencia de tóxicos como tabaco, alcohol, narcóticos, calor, radiaciones y otros factores nocivos ambientales. También se estudia la existencia de un hipogonadismo latente, bien sea un hipogonadismo hipogonadotropo, hipergonadotropo, una resistencia periférica a los andrógenos o una situación de hiperprolactinemia. En el caso del hipogonadismo hipogonadotropo, como se ha comentado más arriba, se detectarán niveles disminuidos de FSH y también de LH, testosterona y GnRH. Será necesario apoyarse en técnicas de imagen para poder diagnosticar la lesión hipofisaria causante.

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La insuficiencia testicular o hipogonadismo hipergonadotropo, mantiene niveles elevados de FSH y disminuidos de GnRH y testosterona. La hormona luteinizante puede presentar niveles aumentados o disminuidos. Es esencial el despistaje de patologías como el síndrome de Klinefelter, la criptorquídea, la existencia de gonadotóxicos o tratamientos quimioterápicos. Por lo tanto, se puede aconsejar realización de cariotipo para detección de anomalías cromosómicas. La hiperprolactinemia puede producir también casos de oligoastenoteratozoospermia. Se trata de otra forma de hipogonadismo secundaria a la secreción excesiva de prolactina. Cursa con niveles disminuidos de GnRH, FSH, LH y testosterona. Es imprescindible la utilización de técnicas de imagen para confirmar la existencia de un microadenoma hipofisario como primera causa y orientar su tratamiento quirúrgico. Por último, aunque más raro, es necesario descartar una posible resistencia periférica a los andrógenos, sin solución posible, o casos de hipotiroidismo o hiperplasia suprarrenal congénita con buena respuesta terapéutica médica. Otra de las causas de daño testicular y disminución de la calidad del seminograma puede ser la existencia de varicocele, que debe ser detectado en una primera aproximación clínica, bien porque sea sintomático, o porque se objetive en la exploración física. La piospermia también está relacionada con alteraciones del seminograma cuando realizamos pruebas avanzadas del semen. En este caso se debe buscar la existencia de una infección subyacente mediante cultivo, para iniciar un tratamiento encaminado a mejorar la calidad seminal. También, en los casos en los que se realiza un estudio más pormenorizado del semen, podemos encontrar anticuerpos antiespermatozoides (ASA). La aglutinación de los espermatozoides no es suficiente para realizar un diagnóstico concluyente, pero es sugestiva de la existencia de un factor inmunológico. Para la detección de ASA se realiza el Inmunobead test o el MAR test (mixed antiglobulin reaction) que detectan la presencia de IgA o IgG en el líquido seminal.

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Ambas determinaciones se consideran positivas cuando el porcentaje de espermatozoides cubiertos por anticuerpos supera el 50%. Por último, quedan las oligoastenoteratozoospermias idiopáticas, en las que no es posible encontrar una causa desencadenante. En estos casos, y como se explicará más adelante, solo sería posible instaurar un tratamiento empírico.

VII.TRATAMIENTO
Los resultados obtenidos en la evaluación clínica y estudios de laboratorio permiten clasificar al paciente, como ya se ha explicado, dentro de una categoría etiológica. A pesar de los avances logrados en esta metodología diagnóstica, más del 50% de los pacientes presenta alteración del seminograma sin que se pueda identificar la causa, siendo clasificada dentro de la categoría idiopática. (kolettis y Sabanegh). En este momento el urólogo se enfrenta a la opción de usar terapias empíricas con el objetivo de mejorar los parámetros seminales y la fertilidad posterior tras la relación sexual, aunque esta conducta está totalmente desprestigiada actualmente. La tecnología de reproducción asistida (TRA) se ha convertido en la alternativa en el manejo de las parejas infértiles, en los casos en los que no existe un tratamiento disponible o éste no permitió la concepción. En última instancia, la inseminación con esperma de donante(IAD) o la adopción deben mencionarse como alternativa en los casos que corresponda. Como regla general es preferible tratar al hombre y resolver su infertilidad en lugar de ignorar su problema y utilizar TRA de alto costo y tecnología avanzada, que hace sufrir todo el peso del tratamiento y sus riesgos a la mujer.Antes de recurrir a todas las opciones de tratamiento debemos asegurarnos que la pareja se encuentra adecuadamente documentada sobre las causas evitables de infertilidad. Es necesario que el varón conozca los fármacos (sulfasalazina, cimetidina, nitrofurantoína, plomo, arsénico) y drogas (marihuana, esteroides anabolizantes, cocaína y el tabaco) que alteran la espermatogénesis. TRATAMIENTO MÉDICO

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El tratamiento médico específico de la esterilidad se basa en la identificación de causas reversibles de la misma. Tratamiento específico Déficit hormonal El hipogonadismo hipogonadotrófico (HH) consiste en un déficit selectivo de gonadotropinas con el resto de la función hipofisaria conservada. Esta insuficiencia hormonal se puede tratar con gonadotropinas exógenas o con GnRH. La gonadotropina coriónica humana (hCG) administrada a dosis de 2.000 UI por vía subcutánea tres veces por semana provoca la aparición de la espermatogénesis en la mayoría de los pacientes; sin embargo suele ser preciso añadir hormona foliculoestimulante (FSH). La FSH puede administrarse en forma de gonadotropina humana menopáusica (hGM) o como FSH humana recombinante. Empieza a aplicarse tres meses después de iniciado el tratamiento con hCG y las dosis de FSH son 37,5 a 75 UI tres veces por semana. Durnte el tratamiento se vigilan los niveles séricos de testosterona y se realizan análisis del semen. Cuando la concentración de espermatozoides alcanza un nivel suficiente se puede interrumpir la FSH, pues la espermatogénesis se mantiene sólo con la hCG. Un recuento espermático de 5-10 millones de espermatozoides puede ser suficiente para la concepción, aunque ésta se logra a veces en este grupo de pacientes con concentraciones aún menores. En casi todos los casos la administración de hCG basta para mantener la espermatogénesis, posiblemente porque estos pacientes secreten FSH en cantidad suficiente. El HH también se puede tratar con hormona liberadora de gonadotropinas por medio de inyecciones subcutáneas intermitentes o con una bomba de infusión pulsátil. La administración de GnRH con bomba de infusión se reserva para los pacientes que no responden con el tratamiento habitual (hCG seguida de FSH). La administración de GnRH se realiza en pulsos de 20 a 200 ng/kg cada 120 minutos 56

por vía subcutánea o con bomba de infusión. Los niveles de gonadotropinas se suelen normalizar a la semana de tratamiento. El déficit aislado de FSH es poco frecuente y en este caso existe virilización normal, así como niveles de LH y testosterona normales. Este déficit produce oligospermia o azoospermia. Basta para el tratamiento administrar FSH O HMG. Durante un tiempo estuvo de moda defender el tratamiento empírico de varones con oligozoospermias con el uso de FSH, pues se sostenía que, a pesar de encontrar niveles normales de FSH en sangre podía existir una mala actividad de esta hormona, siendo preciso el aporte de hormona exógena; esta idea se fue desacreditando poco a poco ante los malos resultados obtenidos. El déficit exclusivo de Hormona Luteinizante (LH) o síndrome del Eunuco fértil es raro, presentando un defecto importante en la espermatogénesis, que se puede tratar con la administración de hCG. El hipotiroidismo latente presenta escasa incidencia y poca trascendencia sobre los parámetros del semen, por lo que es innecesario realizar pruebas selectivas de la función tiroidea durante la exploración complementaria de la esterilidad. Los excesos de andrógenos y estrógenos también podrían dar lugar a HH secundarios, debido al efecto de retroalimentación negativo que estos excesos hormonales provocan sobre la hipófisis. Su tratamiento es etiológico. En el caso de la hiperplasia suprarrenal congénita, el tratamiento con glucocorticoides desciende los niveles de ACTH y consecuentemente los de testosterona sérica. En el hipertiroidismo y en el síndrome de Cushing (endógeno o iatrogénico) se pueden producir alteraciones testiculares e infertilidad, que se revierten con el tratamiento adecuado. El exceso de prolactina puede producir trastornos de la erección y esterilidad del varón. La prolactina inhibe la secreción de la GnRH por el hipotálamo. Los niveles de gonadotropinas y de testosterona están inhibidos, y las concentraciones de prolactina elevadas.

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Su tratamiento es etiológico.A veces la corrección del posible hipotiroidismo existente o la suspensión de fármacos responsables suelen reducir los niveles séricos de prolactina. Todos los pacientes con hiperprolactinemia franca, no con mínimas elevaciones, deben someterse a una resonancia magnética nuclear (RMN) de la hipófisis para excluir un tumor hipofisario, tipo Prolactinoma. La mayoría de los pacientes con hiperprolactinemia idiopática o con adenomas no tienen que operarse y lo primero que debe indicarse es un tratamiento médico. La bromocriptina (2,5 a 7,5 mg/día, repartidos en dos a cuatro tomas al día) además de reducir la secreción de prolactina, y por tanto mejorar la secreción de gonadotropinas y la función testicular, reduce la masa tumoral en muchos casos de adenomas de mediano y pequeño tamaño. Otra opción es el uso de cabergolina, que tiene las ventajas de producir menos efectos secundarios que la bromocriptina y de no exigir dosis tan frecuentes. Infección del tracto genital Se diagnóstica por la presencia de leucocitos en el semen y/o cultivo positivo del líquido seminal. Se debe tratar con el antibiótico adecuado si el cultivo es positivo, aunque si no existiese un diagnóstico completo bacteriológico con antibiograma se recomendará tetraciclina o doxiciclina (100 mg cada 12 h por vía oral) o metronidazol (2 g cuatro veces al día) durante 10 días. Infertilidad inmunológica Se puede sospechar en pacientes con seminograma normal excepto con poca motilidad y en casos de infertilidad en la que no se encuentre causa. Se diagnóstica por la presencia de >50% de espermatozoides cubiertos por anticuerpos antiespermatozoide en una muestra mediante MAR TEST o Inmunobead TEST. No parece recomendable en estos casos sin embargo el uso de glucocorticoides, ya que los efectos secundarios superan los beneficios del 58

tratamiento, recomendándose inseminación artificial con semen del cónyuge (IAC). Si la presencia de estos anticuerpos se diera en más del 80% de los espermatozoides se recomendará FIV con ICSI (fertilización in vitro con inyección intracitoplasmática). TRATAMIENTO INESPECÍFICO En aquellos casos en que no se encuentra ningún factor causal y se considera esterilidad idiopática, ante la falta de una causa fisiopatológica clara, se podría aplicar una tratamiento empírico, siempre conservador. A la hora de evaluar el éxito terapéutico obtenido, siempre hay que considerar la posibilidad de embarazos espontáneos sin relación causa-efecto con el tratamiento. La inmensa mayoría de los estudios publicados no son aleatorizados, y no tienen valor de evidencia científica. Hay que recordar sin más que cuando la pareja es sana, un 30% de oligospérmicos moderados sin tratamiento conseguirán embarazo en un plazo de dos años. Desgraciadamente, ningún fármaco ha demostrado su eficacia en un ensayo riguroso y bien controlado, pero se siguen usando, a nuestro juicio sin indicación alguna distintos agentes como: – Gonadotropinas: Se usan las mismas dosis que en el HH. Dado su coste considerable, su incomodidad y la falta de eficacia, no se aconseja el empleo de GnRH. El resto de hormonas tampoco ha demostrado un eficacia clara y no parece que puedan aconsejarse a los varones que no tienen una alteración demostrable, debido además a la necesidad de aplicar inyecciones frecuentes y al elevado coste de los medicamentos. – Antiestrógenos: Son los agentes más utilizados en el tratamiento médico de la esterilidad idiopática. Son medicamentos baratos e inocuos por vía oral, pero su eficacia es dudosa. No es probable que mejoren con estos medicamentos los pacientes con niveles elevados de FSH en condiciones basales, los que tienen oligoastenoteratozoospermia intensa o azoospermia, ni los pacientes con resultados francamente anormales de la biopsia testicular. Tanto el clomifeno como el tamoxifeno (actúan como inhibidores competitivos de los estrógenos a nivel del receptor de éstos), como la 59

testolactona (inhibe la aromatasa e impide el paso de testosterona a estradiol), interfieren el mecanismo de retroalimentación de los estrógenos sobre el hipotálamo, aumentando la secreción de GnRH, FSH y LH. La principal consecuencia de esto es que las células de Leydig se estimulan y producen más testosterona y que, en menor grado, se favorece la producción de espermatozoides. La dosis habitual de clomifeno es de 25-30 mg/día, que se mantiene durante 3-6 meses, descansando 10 días cada mes. La de tamoxifeno es de 20 mg/día, con la misma pauta previa. – Andrógenos: No hay razones ni pruebas que justifiquen el empleo de los andrógenos y menos en forma de “terapia de rebote” cuyo fundamento sería el de suprimir la secreción de FSH y LH, inhibiendo secundariamente la espermatógenesis y produciendo un teórico rebote posterior al retirar la terapia. En lugar de efectos beneficiosos puede provocarse una azoospermia duradera o incluso permanente. – Agentes para estimular la movilidad espermática: las cininogenasas, cininógenos o calicreínas son polipéptidos liberados desde el plasma sanguíneo y parecen tener un papel importante en la regulación y estimulación de la motilidad espermática. Al igual que con otros medicamentos usados de forma empírica no existe evidencia científica sobre su efectividad. – Otros tratamientos: pentoxifilina oral, esteroides a bajas dosis, tiroxina, oxitocina, vitaminas E y C, minerales (Zn), AINES, etc. Aunque ya hemos opinado respecto a desaconsejar todos los anteriores tratamientos empíricos, si se decidiese usar alguno de ellos y no hay mejoría evidente de los parámetros del semen ni se produce embarazo después de 3 a 6 meses de tratamiento, debe abandonarse la terapia y plantearse la necesidad de acudir a TRA. TRASTORNOS DE LA EYACULACIÓN

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En todos los casos de eyaculación ausente o de escaso volumen (<1,5 ml) seminal, debe descartarse una recolección incompleta de la muestra o que no se haya cumplido el adecuado período de abstinencia. Algunos hombres producen eyaculado de escaso volumen al masturbarse en un recipiente, pero volúmenes normales durante la relación sexual y en éstos se debe recoger la muestra con un condón de recolección seminal durante el coito. Igualmente, en casos de eyaculación ausente o mínima en volumen, debe evaluarse la muestra de orina poseyaculación tras centrifugar la orina durante 10 minutos a 300 g para poder diagnosticar una posible eyaculación retrógrada. La presencia de más espermatozoides en la orina que en la muestra anterógrada, o de 10-15 espermatozoides por campo de gran aumento es indicativo de ésta. Si existe algún espermatozoide en la orina se descarta la obstrucción bilateral ductal completa, pero en ausencia de ellos debe sospecharse ésta (necesitará un tratamiento quirúrgico como se discutirá en el apartado de alteraciones de la vía seminal). Puede existir fallo de emisión seminal sin existir obstrucción, dándose esta situación en casos de neuropatía diabética, esclerosis múltiple, daño medular, iatrogenia médica o quirúrgica (cirugía retroperitoneal) e incluso en pacientes con causa psicógena. La eyaculación retrógrada se produce por lesión del sistema simpático a nivel lumbar o por cirugía del cuello vesical. El diagnóstico se confirma mediante la deteccion de un número sustancial de espermatozoides en la orina tras eyaculacion. Las diversas opciones de tratamiento para estos dos tipos de alteraciones eyaculatorias son: 1. Agonistas alfa-adrenérgicos por vía oral (clorhidrato de efedrina 50 mg/12 h, imipramina o desmipramina 25-50 mg antes de coito) que actúan estimulando la peristalsis del deferente y ocluyendo el cuello vesical. Debe tomarse varios días y

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si no existe respuesta tras dos o tres meses se considera que hay un fracaso terapéutico. 2. Electroeyaculación o estimulación vibratoria, métodos especialmente apropiados para pacientes con lesión espinal. 3. Técnicas de reproducción asistida recuperando el esperma tras la micción o mediante cateterismo en caso de eyaculación retrógrada, para poder utilizarlo para inseminación intrauterina u ootro tipo de TRA. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO La cirugía tiene un lugar importante en el tratamiento de la infertilidad, para resolver el varicocele y las anomalías de la vía seminal. La respuesta al tratamiento quirúrgico del Varicocele de varones infértiles es difícil de predecir,máxime cuando se desconoce el mecanismo último merced al cual se produce la alteración de la espermatogénesis y no se ha demostrado claramente un aumento de tasa de embarazos con esta cirugía. La corrección del varicocele está indicada en pacientes que presentan: – Dolor en el hemiescroto afecto. – Deseo expreso de cirugía por parte del paciente por razón estética. – Varicocele prepuberal con tamaño testicular disminuido (estaríamos previniendo más que tratando la infertilidad). – Adolescentes con espermiograma anormal y tamaño testicular disminuido. En los pacientes adultos con infertilidad probada (de más de 12-24 meses) con varicocele palpable y seminograma anormal, con estudio de fertilidad de la pareja normal, la indicación es muy discutible, aunque en ocasiones se realiza avisando del resultado incierto.

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En caso de indicación de resolución del varicocele hay que elegir entre la técnica angiográfica percutánea de embolización o similar y la cirugía, existiendo múltiples técnicas a plicables en este caso, incluyendo la laparoscópica y el uso posible de la microcirugía. En cualquier caso, siempre existe una posible tasa de recidivas postquirúrgicas y una posible tasa de casos en que la vía angiográfica no es aplicable por razones anatómicas. En los últimos años ha caído en desprestigio la búsqueda y resolución del posible varicocele subclínico contralateral y, por supuesto, la investigación y resolución rutinarias de varicoceles subclínicos en todos los varones infértiles. Las anomalías de la vía seminal pueden localizarse en cualquier punto de ésta e incluso a varios niveles en el mismo paciente. La ligadura de los conductos deferentes con fines contraceptivos es la causa más frecuente de obstrucción de vías seminales, seguida por las causas congénitas. La obstrucción ocurre entre el 3 y el 12% de los pacientes que consultan por infertilidad, aumentando en aquellos que consultan por azoospermia (24-55%). Las técnicas disponibles para el tratamiento de la obstrucción de la vía dependen del tipo de lesión y de la localización de la misma. – Vasovasostomía (V-V): Indicada en lesiones localizadas en un segmento corto del conducto deferente, siendo la causa más frecuente la práctica previa de vasectomía contraceptiva (los procesos iatrogénicos serían la siguiente causa: cirugía herniaria, cirugía escrotal tipo hidrocelectomía, varicocelectomía...). Los factores principales que influyen en el éxito de la cirugía son el tiempo transcurrido desde la vasectomía y la calidad del esperma que fluye por el extremo proximal del deferente en el momento de la reversión. La indicación de la vasovasostomía no ofrece dudas si se aprecian espermatozoides en el fluido deferencial, e incluso ante un líquido acuoso. En caso contrario puede plantearse la realización de la misma y esperar evolución o ir directamente a la tubulovasostomía.

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Tras la V-V, los espermatozoides pueden aparecer en el semen de inmediato osolo tras un cierto tiempo, que suele estar entre los 3 y los 12 meses. Las complicaciones específicas a considerar en este procedimiento son las obstrucciones tardías, presentes en el 5-10% de los pacientes a los dos años, y que existe la posiblidad de que se forme un granuloma espermático al no lograrse la estanqueidad de la anastomosis. Hoy en día se admite como idónea la realización de la V-V microquirúrgica, habiendo discusión de si se necesita hacer técnica multicapa (mucosa y muscular selectiva o mixta) o unicapa, aunque pensando en que hay que lograr la máxima estanqueidad de la anastomosis sería más lógica la técnica multicapa. Con una técnica adecuada se logran cifras de permeabilidad cercanas al 90-95% y tasas de embarazos hasta del 60-70%. Al igual que en la siguiente técnica, siempre puede valorarse el obtener simultáneamente muestra de testículo y de fluido deferencial para posible uso en TRA si no se obtiene el éxito deseado con la repermeabilización. – Tubulovasostomía (T-V) o epidídimovasostomía (E-V): Se indica en casos de obstrucción epididimaria, causante del mayor porcentaje de azoospermia obstructiva si exceptuamos la vasectomía. Las tasas de permeabilidad y fertilidad logradas dependerán del sitio donde se practique la anastomosis. Por este motivo es conveniente elegir el segmento más distal posible. Entre las técnicas empleadas para este procedimiento (término-terminal, término-lateral), siempre microquirúrgicas, existe una diferencia poco apreciable en las tasas de embarazo reportadas, no habiendo diferencias en las complicaciones entre ambas técnicas. La técnica términoterminal es más difícil de ejecución, presentando mayor mutilación y traumatismo epididimario, aunque se debe optar por ella siempre que la obstrucción distal esté cercana a la unión epidídimo-deferencial y en el caso de que el túbulo no esté dilatado. Las tasa de permeabilidad con las nuevas técnicas de invaginación del túbulo en el deferente llegan hasta el 85%, aunque las tasas de

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fertilidad no pasan del 40-50%. Al igual que en la V-V debemos y podemos obtener muestras para su futuro uso en TRA si se precisa de ésta. – Resección transuretral de conductos eyaculadores: Son escasos los embarazos documentados con esta técnica, a pesar de que la aparición de espermatozoides en el semen es del 50% tras la resección. Dependiendo de la causa (casi siempre congénita, afectando a la desembocadura de la vía seminal en la cercanía del utrículo prostático) se deber variar la técnica. Si la causa es un quiste de utrículo, se debe proceder a la resección del techo del quiste, apareciendo en su base tras la resección, ambos conductos eyaculadores dilatados, más fáciles de identificar si se realiza simultáneamente inyección de un colorante a través de los deferentes, En la estenosis de los conductos eyaculadotes se requiere la resección del suelo de la próstata, a ambos lados del veru y en una zona próxima al esfínter externo, hasta abrir los eyaculadores. Utililizando sólo cuchillete frío se ha documentado mayor índice de

reobstrucciones. La cirugía suele ir precedida siempre de una deferentografía diagnóstica y esta vía de acceso a la luz deferencial nos sirve para la antecitada inyección de azul de metileno o de un colorante similar. – Aspiración microquirúrgica del esperma epididimario: se indica en varones con ausencia congénita o aplasia bilateral parcial de conducto deferente, así como en los que ha fracasado la reconstrucción quirúrgica, siempre combinándose con técnicas de fertilización asisitida. Los métodos para obtener la recuperación de espermatozoides son: MESA/PESA: Los espermatozoides epididimarios son usualmente recolectados mediante microcirugía de la región más proximal de la cabeza del epidídimo (MESA: microsurgical epydidimal sperm aspiration), que son los que tienen la mayor motilidad. También pueden obtenerse a través de aspiración percutánea de los túbulos del epidídimo distendidos (PESA).

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TESE/TESA: Los espermatozoides testiculares son aislados de especimenes de biopsia testicular obtenidos mediante microcirugía abierta (TESE: testicular sperm extraction) o por aspiración con aguja fina (TESA: testicular sperm aspiration). TÉCNICAS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA (TRA) Es necesario recalcar que, a veces, una investigación exhaustiva no puede darnos conocer la causa del trastorno y otras veces carecemos de tratamiento etiológico eficaz o éste no tiene éxito. Por ello son necesarias otras opciones de tratamiento alternativas como el procesamiento del semen con alguna técnica de inseminación posterior y las demás técnicas de reproducción asistida. Los objetivos principales de las TRA son: • • • Asegurar la existencia de óvulos disponibles. Acercar los espermatozoides al óvulo en el aparato genital femenino o in vitro. Mejorar e incrementar el potencial de fertilidad de los espermatozoides realizando una serie de procedimientos de laboratorio al eyaculado, llamados en conjunto capacitación espermática. El procesamiento seminal se utiliza para preparar las muestras de semen previamente a la inseminación intrauterina o a cualquier otra técnica de reproducción asistida (TRA). Para evitar el compromiso de la motilidad y vitalidad de los espermatozoides por el plasma seminal, éstos deben ser separados del mismo. De esta manera, se seleccionan y capacitan los espermatozoides más móviles y se eliminan los factores nocivos del plasma seminal. Básicamente, existen técnicas de dilución simple con medios de cultivo, migración espermática (swimdown, swim-up y lavado selectivo por gradientes de densidad) y métodos de adherencia para eliminar a los espermatozoides muertos o a los

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desechos celulares (filtración en columnas de fibra de vidrio o Sephadex). Las pruebas de recuperación espermática permiten obtener espermatozoides con movilidad de tipo progresivo rápida (rem), principalmente por migración ascendente (swim up) o por gradientes de Percoll y son útiles para decidir las conductas terapéuticas. La inseminación artificial se realiza en aquellas parejas que no se han podido embarazar debido a que:  La mujer tiene algún problema a nivel del cuellodel útero como: alteración en el moco cervical, presencia de anticuerpos antiesperma, estenosis (estrechez), secuelas de conización, tratamiento con láser o criocirugía, etc.  El hombre muestra alteraciones en el semen como son disminución del número de espermatozoides y/o de su movilidad, disminución en el volumen del eyaculado, aumento excesivo en el número de espermatozoides, malformaciones anatómicas de su aparato reproductor (fundamentalmente las que comprometen el depósito correcto del eyaculado como el hipospadias, el epispadias...) o alteraciones funcionales de la eyaculación o alteraciones de la erección que le impiden la penetración y la consiguiente eyaculación intravaginal.

 La pareja presenta una esterilidad inexplicable (aquella en que todos los estudios demuestran normalidad pero no se logra la fecundación). INSEMINACIÓN VAGINAL O INTRACERVICAL Consiste en el depósito de espermatozoides mediante un dispositivo que se acopla al cuello uterino.

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Tiene la ventaja de poder ser efectuada por la propia pareja en el domicilio, y el inconveniente de no evitar el moco cervical, excepto cuando se realiza intracervical. Sus indicaciones son: – Vaginismo grave o disfunción eréctil que dificulte la penetración. – Anomalías uretrales que condicionan una eyaculación extravaginal (hipospadias, epispadias, etc.). – Trastornos de la eyaculación (ausencia, eyaculación retrógrada, etc.). – Conservación de espermatozoides por congelación. INSEMINACIÓN INTRAUTERINA (IUU) Evita por completo el factor ligado al moco cervical y la presencia en éste de anticuerpos antiespermatozoide. Exige la preparación del semen y se puede ofrecer cuando en las muestras de semen se detecta una cantidad de espermatozoides subfértil, pero mayor de 3 millones en el rem, Conlleva igualmente programas de estimulación ovárica controlada. La mayoría de las mujeres logran el éxito, de obtenerse éste, tras tres o cuatro ciclos de inseminación. No deben indicarse más de seis. Está indicada en: – Imposibilidad de eyaculación intravaginal. – Alteraciones seminales. – Alteraciones cervicales. – Infertilidad idiopática. Hoy en día nadie cuestiona la necesidad de incorporar el desarrollo folicular múltiple a la IIU. En este sentido, los porcentajes de embarazos con IIU por ciclos no estimulados, estimulados con Clomifeno o con gonadotropinas, arrojan una media gestacional por ciclo del 4,6%, 11,8% y 17%, respectivamente.

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Si la IIU no está indicada o fracasa, se acude a otras técnicas más costosas como: FERTILIZACIÓN IN VITRO (FIV) Se utiliza cada vez más en el tratamiento de parejas infértiles. Los resultados son aceptables para casos en los que existen defectos leves o moderados de la calidad seminal, no así si las formas anormales superan el 95%. Requiere la estimulación ovárica para conseguir múltiples ovocitos. Cada ovocito es incubado con 10.00050.000 espermatozoides móviles por mililitro de medio de cultivo. La tasa de implantación parece más alta si se realiza con blastocistos (5 días) en lugar de la transferencia estándar de embriones de 3 días. Con la FIV regular suelen implantarse de 3 a 4 embriones, mientras que con la transferencia de blastocistos suelen transferirse 2. La TRANSFERENCIA INTRATUBÁRICA DE GAMETOS (GIFT) tiene las mismas indicaciones que la FIV. Su ventaja es que el proceso de fecundación y posterior emigración y anidamiento es fisiológico. Requiere al menos la existencia de una trompa permeable. La tasa de embarazos por intento es de un 27-48%. También se puede realizar la trasferencia de ZIGOTOS (ZIFT) hasta la fimbrias tubáricas. Se necesita en estas dos técnicas una cantidad espermática de 100.000 espermatozoides móviles por trompa. Otra posibilidad de fertilización es la TRANSFERENCIA INTRAPERITONEAL DE GAMETOS cuya indicación fundamental es en varones con infertilidad no explicada en los que se pretende evitar la complejidad de otros procedimientos. Es precisa la inyección de más de 10 millones de espermatozoides. FERTILIZACIÓN ASISTIDA Es aplicable a todo factor masculino en los que han fallado o no son aconsejables los métodos precedentes. Consiste en la introducción de espermatozoides en el interior del oocito tras micromanipulación de los mismos, con lo cual se requiere un menor número de ellos.

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MICROINYECCIÓN INTRACITOPLASMÁTICA DE ESPERMATOZOIDES (ICSI) La técnica consiste en la inyección directa de un solo espermatozoide en el citoplasma de un ovocito. Esta indicada siempre que exista un fallo previo de uno o varios ciclos de FIV, o calidad de semen insuficiente para la inclusión en un programa estándar de FIV. Indiscutiblemente el ICSI es la técnica con mayor porcentaje de embarazos, pues permite obtener tasas de fertilización de 52%, 62% o 64%, con espermatozoides obtenidos de testículos, epidídimo o eyaculados, respectivamente, y consigue tasas de embarazos superiores al 50% en las mujeres menores de 25 años. Las indicaciones actuales para realizar ICSI son: 1. Respecto al factor masculino: rem < 3 millones, acrosoma anormal, pobre capacidad de unión a la zona pelúcida (índice de hemizona < 30%), fallo previa de FIV, casos de azoospermia obstructiva o secretora con recuperación de espermatozoides testiculares (TESE/TESA) o epididimarios (MESE/PESA), infertilidad de causa inmunológica e idiopática. 2. Con respecto al factor femenino: pocos oocitos o reacción cortical anormal. El estudio de las biopsias testiculares en pacientes con azoospermia obstructiva muestra que la espermatogénesis es normal y, por tanto, estos pacientes pueden ser tributarios de procedimientos de fertilización asistida. Asimismo, los pacientes con azoospermia secretora o con fallo testicular primario pueden beneficiarse de estas técnicas, pudiéndose hallar algunos espermatozoides o espermátides con los cuales se pueden lograr embarazos normales mediante el empleo del ICSI. Efectivamente, se han publicado embarazos tras ICSI con espemátides elongados y redondos, así como con espermatocitos primarios. Sin embargo, tan sólo el ICSI con espermátides maduros, que son las formas elongadas, permite obtener resultados comparables a los que se obtienen cuando se utilizan los espermatozoides del testículo, mientras los resultados con las otras 70

formas son sumamente desalentadores. Por aportar algún dato, señalar que en el estudio de Schulze, se encontraron espermátides maduros solamente entre el 39,1% al 64,7% de las TESE realizadas. Si bien es cierto que las técnicas de reproducción asistida como el ICSI son opciones para corregir el factor masculino severo y la infertilidad masculina idiopática, en muchos casos la terapia inicial debe dirigirse a mejorar la calidad del semen para facilitar la obtención de un embarazo por medios naturales. Además de esto, estas terapias mejoran los componentes subcelulares del espermatozoide, lo que puede potenciar los resultados de las técnicas de reproducción asistida. No parece preciso entrar en detalles más profundos sobre resultados de las diversas técnicas de RA pero sí es bueno recordar que se está demostrando día a día que se pueden obtener los mismos resultados con muestras congeladas del varón que con muestras frescas, lo que evita tener que realizar simultáneamente la obtención de muestras del varón y la punción ovárica en la pareja y además permite utilizar las muestras obtenidas del varón en sucesivos ciclos de FIV, ICSI.

VIII.

CONCLUSIONES

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•La etiologia de la esterilidad masculina es multifactorial, estas causas se clasifican en: funcionales y orgánicas. pretesticulares, testiculares y postesticulares. La evaluación del paciente se basa en la anamnesis (antecedentes de diabetes mellitus, enfermedades respiratorias, insuficiencia renal y hepática), examen fisico y pruebas complementarias como el análisis del semen, hemograma y analisis de orina. No están indicados de primera linea los estudios de imagen. • La evaluación del hombre infertil es en forma holística, ya que esta tiene factores ambientales, orgánicos, incluso culturales y no simplemente es la valoración de los espermatozoides. En el estudio de la pareja infértil es esencial realizar un abordaje global y minucioso iniciado sobre las bases de una buena historia clínica yexploración física, la adecuada recogida de estos datos nos permitirá definir nuestra sospecha diagnóstica y realizar un buen diagnóstico diferencial. • Antes de recurrir a todas las opciones de tratamiento debemos asegurarnos que la pareja se exenta de causas evitables de infertilidad, como es el caso de consumo de fármacos y drogas que alteran la espermatogénesis. • Existen grandes avances en el tratamiento del varón infértil, desde las terapias hormonales, tratamientos médicos - quirúrgicos hasta las altas tecnologías de reproducción asistida. • Como regla general es preferible tratar al hombre y resolver su infertilidad en lugar de ignorar su problema y utilizar TRA • La tecnología de reproducción asistida (TRA) se ha convertido en la alternativa en el manejo de las parejas infértiles, en los casos en los que no existe un tratamiento disponible o éste no permitió la concepción.

IX. BIBLIOGRAFIA

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•Castiñeiras Fernandez, J. LIBRO DEL RESIDENTE DE UROLOGIA, Editorial Gráficas Marte, España, 2007, 1º Edición, Sección XVIII, Capítulo 49, Páginas 875-894 •Email A. Tanagho, Jack W. McAninch. Urología general de Smith. México. Editorial manual moderno 2003, 12º edición. P 757-792. •Campbell, Urologia. 9na edición. Editorial Médica Panamericana.2008.

X. ANEXOS

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GRAFICO N° 1: Aleraciones comunes en la infertilidad masculina

GRAFICO N° 2: Análisis del movimiento de los espermatozoides asistido por ordenador (CASA)

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GRAFICO N° 3: cartografía anatómica del aparato genital

GRAFICO N° 4: Principales indicaciones de bioquímica seminal.

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GRAFICO N° 5: Técnica UV a 340 nm

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GRAFICO N° 6: Expresión de los resultados

GRAFICO N° 7: Alteraciones bioquímica en la azoospermia

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GRAFICO N° 8: Marcado bioquímico de las azoospermias excretoras u obstructivas.

GRAFICO N° 8:

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GRAFICO N° 8:

GRAFICO N° 8:

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GRAFICO N° 9:

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