ARQUIDIOCESIS DE BOGOTA

DIMENSIÓN SOCIAL DE LA EVANGELIZACIÓN

FORMATO DE VISITA DOMICILIARIA

FECHA
PARROQUIA
1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN PERSONA SOLICITANTE
NOMBRES Y APELLIDOS
DIRECCIÓN TELEFONO fijo / celular
BARRIO LOCALIDAD
2. INFORMACIÓN DEL GRUPO FAMILIAR (Incluir persona solicitante)
SACRAMENT
NÚMERO DE PARENTESCO CON
INGRESOS PROCEDEN- EGRESOS OS
DOCUMENTO LA PERSONA QUE
# NOMBRES Y APELLIDOS EDAD ESCOLARIDAD
SOLICITA LA
OCUPACIÓN PROMEDIO CIA DE PROMEDIO RECIBIDOS
MENSUAL INGRESOS MENSUAL
R.C T.I C.C C.E AYUDA B PC C M

1
2
3
4
5
6
7
8
3. ASPECTOS SOCIO - FAMILIARES
SALUD
¿EL GRUPO FAMILIAR SE ENCUENTRA AFILIADO A SALUD? LA AFILIACIÓN CORRESPONDE A
SI REGIMEN SUBSIDIADO
NO REGIMEN CONTRIBUTIVO
ALGÚN MIEMBRO DE LA FAMILIA SUFRE ALGUNA ENFERMEDAD INCAPACITANTE, TERMINAL O DISCAPACIDAD?, MENCIONAR QUIÉN Y QUÉ TIPO DE ENFERMEDAD.
(Constatar con certificado médico)

DE SER AFIMATIVA LA RESPUESTA, ¿LES GUSTARÍA QUE LA PARROQUIA REALIZARÁ ACOMPAÑAMIENTO PASTORAL (SALUD-SOCIAL) A LA FAMILIA?
SI NO

Esta visita hace parte de un estudio y no implica ningún compromiso por parte de la Parroquia, por tanto la entrega de alguna ayuda queda sujeta a disponibilidad y aprobación o no de la misma. F-05- 2015
 ARQUIDIOCESIS DE BOGOTA
DIMENSIÓN SOCIAL DE LA EVANGELIZACIÓN

FORMATO DE VISITA DOMICILIARIA

REDES DE APOYO
¿LA FAMILIA RECIBE AYUDA DE ALGÚN PROGRAMA DEL ESTADO O ENTIDAD PRIVADA? SI NO
¿CUÁL?
¿QUÉ BENEFICIO RECIBE Y HACE CUÁNTO RECIBE EL BENEFICIO?

VIVIENDA
TIPO TENENCIA CONDICIONES HABITACIONALES (LUZ, VENTILACIÓN, ORDEN, ASEO,
CASA PROPIA ESPACIOS, SERVICIOS PÚBLICOS)
APARTAMENTO ARRIENDO
HABITACIÓN CEDIDA
CASA - LOTE FAMILIAR
INVASIÓN
4. DESCRIBIR LA SITUACIÓN QUE PRESENTA LA FAMILIA PARA SOLICITAR AYUDA.

FIRMA DE QUIEN RECIBE LA VISITA

FIRMA DE QUIEN REALIZA LA VISITA

Esta visita hace parte de un estudio y no implica ningún compromiso por parte de la Parroquia, por tanto la entrega de alguna ayuda queda sujeta a disponibilidad y aprobación o no de la misma. F-05- 2015