UD 5.

ANALISIS DE PRODUCTOS FINALES DEL METABOLISMO

1. Compuestos nitrogenados no proteicos: urea y creatinina

Los compuestos nitrogenados no proteicos (NNP): compuestos nitrogenados que no pueden convertirse en
proteínas. En el plasma están presentes más de 15 compuestos NNP distintos. Los principales compuestos
nitrogenados no proteicos son la urea, el ácido úrico y la creatinina.

La valoración conjunta en el laboratorio de creatinina y urea y sus aclaramientos servirá para la determinación de la
función renal (riñón). Sin embargo, hay que tener en cuenta que la valoración de dichos parámetros no es
determinante para establecer el funcionamiento del riñón, deben realizarse pruebas complementarias.

En sangre total la cantidad de compuestos NNP es un 75 % mayor que en el plasma, debido a que los eritrocitos
presentan un alto contenido en glutatión.

1.1 UREA
La urea es el principal compuesto NNP del plasma y constituye el 45 % del total. Es el producto último del catabolismo
de proteínas, se fabrica en el hígado y pasa a la sangre. Mayoritariamente se filtra en los glomérulos y se excreta por
los riñones; una mínima cantidad se pierde a través de la sudoración.
La urea en la orina supone un 80-90% del nitrógeno urinario. Si la concentración de nitrógeno en orina desciende, es
indicativo de que este no se está filtrando correctamente en los glomérulos y, por tanto, no se está excretando
correctamente y está aumentando la concentración de urea en sangre.

Se consideran cifras normales de urea en plasma valores entre 12-54 mg/dl. La concentración de urea en plasma
depende mucho de la ingesta de proteínas, el catabolismo proteico y el grado de hidratación del organismo (cuando
te deshidratas te aumenta la concentración), factores a tener en cuenta en el momento de la valoración bioquímica
en el laboratorio. En orina se consideran valores normales entre 15-24 mg/dl.

➢ El nitrógeno ureico en sangre (BUN) es la cantidad de nitrógeno circulando en forma de urea en el torrente
sanguíneo.

o BUN (nitrógeno ureico) x 2,14= Concentración de urea.

La urea es estable aprox. 7 días en muestra de suero o plasma a una Tº no mayor a 8 ºC (refrigerada). Para evitar
interferencias, la heparina es el anticoagulante más apropiado. En muestras de orina la urea es estable apox. 3 días
a Tº ambiente. Su determinación se puede realizar utilizando diferentes métodos bioquímicos; algunos de ellos son:

• Nesslerizacón. Es un método espectrofotométrico. Se valora el cromógeno formado entre el amoníaco y el reactivo

de Nessler. Es un método poco utilizado por su baja especificidad.
• Berthelot. Método espectrofotométrico que cuantifica el producto resultante de la reacción entre el amoníaco y el
ácido hipoclórico. Se mide a una longitud de onda de 540 nm.
• Métodos enzimáticos. Lo más utilizado. Es una técnica muy utilizada por ser muy específica y rápida. Se acoplan
distintas reacciones enzimáticas de la ureasa y el glutamato deshidrogenasa. El producto final se valora por
espectrofotometría a una longitud de onda de 340 nm (UV).

Se denomina hiperazoemia al aumento de urea plasmática. Puede deberse a:

• Causas extrarrenales (no tiene que ver con el riñón), hay un aumento de la producción de urea que puede deberse a:
o Dietas ricas en proteínas
o Hemorragia digestiva
o Situaciones como sepsis, fiebre, estrés…que llevan consigo un aumento del catabolismo de proteínas
o Fármacos como los corticoides, que producen un descenso del anabolismo.
• Causas renales, por eliminación deficitaria de la urea plasmáticas. Se puede distinguir entre:
o Origen prerrenal: la urea plasmática aumenta porque hay una disminución de la perfusión renal, sin que haya
lesión renal. Puede deberse a hemorragias, vómitos, diabetes mellitus, hipoxia, fallo cardiovascular…
o Origen parenquimatoso: en este caso hay lesión renal. Las causas más frecuentes son glomerulopatía,
nefropatías…
 o Origen postrenal: la disminución del filtrado glomerular de la urea se debe a una obstrucción de las vías
urinarias causado generalmente por la presencia de coágulos, cristales, enfermedad prostática, etc.

Al descenso de urea plasmática se le conoce como hipoazoemia. Es una situación rara, pero puede darse cuando hay
una ingesta elevada de líquidos, alto suministro de fluidos intravenosos (IV=intravenosos), hepatopatías graves
(aumento de amoniaco en sangre) o embarazo, en este caso porque hay un aumento del filtrado glomerular.

1.2 CREATININA
La creatina actúa como reserva energética para los músculos y cuando se degrada da lugar a la creatinina. La creatinina es, por
tanto, el producto final del catabolismo muscular.

La creatinina se sintetiza casi de manera constante y depende principalmente del sexo, del índice metabólico y del
volumen corporal. Es filtrada en su totalidad por los glomérulos y no se reabsorbe; también es secretada (en muy
pequeña cantidad) por los túbulos según la concentración de creatinina plasmática.

La creatinina se utiliza como índice de la función renal debido a que:

- Su formación y excreción es bastante constante.
- Su concentración no se ve influida por la dieta.
- No se modifica con el ejercicio ni con variaciones en el metabolismo proteico.
Se consideran valores normales de creatinina plasmática, en función del sexo:
- En varones, 0,5-1,3 mg/dl.
- En mujeres, 0,3-1,1 mg/dl.

Se consideran valores normales de creatinina en orina, en función del sexo:

- En varones, 19-26 mg/kg/24 h.
- En mujeres, 14-21 mg/kg/24 h.

La determinación de la creatinina se considera un mejor índice que la urea para valorar la función renal debido a
que la creatinina no se ve afectada por factores como la dieta, variaciones en el metabolismo proteico o el ejercicio.
Por otro lado, se elimina casi totalmente a través del riñón y no se reabsorbe. Así, la concentración plasmática de
creatinina guarda una estrecha relación con la capacidad de filtración glomerular.

Su determinación se realiza en muestras de suero cuando se quiere determinar la concentración de creatinina

plasmática. Uno de los métodos más utilizado es el de Jaffé, que es un método cinético en el que la creatinina
reacciona con el ácido pícrico en medio básico y se valora el producto resultante, que es un cromógeno rojo
anaranjado cuya concentración se medirá por espectroscopía a 505 nm. También puede determinarse la creatinina
en orina en muestras de 24 horas utilizando métodos cromatográficos.

Tanto la urea como la creatinina van a sufrir un aumento en su concentración plasmática cuando hay afectación renal.

Algunas de las causas no renales que provocan un aumento de la creatinina son:

- Enfermedades musculares degenerativas.
- Rabdomiolisis.

La creatinina puede verse disminuida por distintas causas, tales como:

- Disminución de la masa muscular debida a alguna enfermedad degenerativa, malnutrición, envejecimiento…

- Producción disminuida de creatinina por enfermedad hepática grave o dietas hipoproteicas.

 Figura 5.1… Figura 5.2.

Figura 5.1 En la insuficiencia renal de origen prerrenal se ve más aumentada la urea en relación con el aumento de
la creatinina
Figura 5.2 En la insuficiencia renal de origen posrenal o parenquimatoso el aumento de la creatinina y urea se da en
paralelo
La rabdomiolisis es una patología que afecta al músculo estriado provocando su rápida descomposición y haciendo que se
liberen al torrente sanguíneo fibras musculares, de ahí que haya un aumento de la creatinina como consecuencia de la
destrucción muscular. También se liberan otras sustancias como la mioglobina, que es dañina para el riñón, pudiendo provocar
una insuficiencia renal aguda.

A) Aclaramientos

El aclaramiento como herramienta para evaluar algunos aspectos de la función renal se define como la cantidad de
plasma que queda libre de una sustancia filtrada por el riñón en un minuto.

El concepto de aclaramiento o depuración de ciertas sustancias, como la creatinina o la urea, se realiza midiendo sus
concentraciones en suero y orina para determinar la velocidad con la que se eliminan. Si los valores en orina y sangre
se correlacionan, es indicativo de que el riñón funciona correctamente; si los valores están aumentados en sangre,
pero no en orina, es indicativo de alteración de la capacidad filtradora del riñón.
En el laboratorio clínico se usa principalmente el aclaramiento de creatinina

La cantidad de creatinina va a depender de la masa muscular del individuo y del sexo, factores que deben tenerse en cuenta
para realizar los cálculos del aclaramiento de creatinina.

Los valores de referencia para el aclaramiento de creatinina son:

• Hombres: 84-162 ml/min.

• Mujeres: 82-146 ml/min.
Además del aclaramiento de creatinina, que es el más utilizado como índice
indirecto para evaluar la función renal, se pueden determinar aclaramientos de
otras sustancias como la urea, que se calcula mediante la fórmula del cuadro
5.1; su valor normal es de aproximadamente 40- 80 ml/minuto y se ve influido
por el volumen de orina y la dieta, por ello, es un método poco empleado para
la valoración de la función renal.

2. ACIDO LACTICO Y ACIDO PIRUVICO

El ácido láctico y el ácido pirúvico son productos del metabolismo de glúcidos. El ácido pirúvico es un alfa-cetoácido
resultante del metabolismo aerobio de la glucosa. En presencia de oxígeno, el ácido pirúvico sigue una ruta aerobia
para dar lugar a acetil-CoA (ciclo de Krebs), mientras que en ausencia de oxígeno este ácido da lugar a ácido láctico
mediante una ruta fermentativa.

Ambos ácidos suelen encontrarse en el organismo en su forma ionizada, piruvato y lactato.

2.1 ACIDO LACTICO

El ácido láctico es el resultado de la degradación del ácido pirúvico en condiciones anaeróbicas (citosol), es decir,
en ausencia de oxígeno. Este fenómeno es independiente de la glucólisis y ocurre principalmente en las células
musculares cuando requieren un mayor aporte energético debido a un ejercicio excesivo.

En circunstancias normales, el lactato que se produce en las células musculares sale al torrente sanguíneo hasta
llegar al hígado, donde se transforma de nuevo en glucosa mediante el ciclo de Cori.

Los valores normales de ácido láctico para un adulto son:

 • En suero: 5-20 mg/dl.
• En líquido cefalorraquídeo (LCR): 10-22 mg/dl.

El ácido láctico es la forma reducida del ácido pirúvico y sus alteraciones generalmente están asociadas, de ahí que se estudien
conjuntamente en el laboratorio.

El ácido láctico debe valorarse inmediatamente después de la toma de la muestra, ya que puede activarse la glucólisis
enmascarando así el valor real del parámetro. Puede determinarse en muestras de suero, LCR y orina. Es importante
no realizar ejercicio físico las horas previas a la toma de la muestra.

El método más utilizado para la determinación de dicho parámetro es una reacción enzimática catalizada por la
enzima lactato deshidrogenasa (LDH), que cataliza el paso de piruvato a lactato. Su determinación se lleva a cabo por
medida de la absorción a 340 nm.

IMPORTANTE: La principal complicación del aumento de la concentración del ácido láctico es el descenso del pH
sanguíneo provocando acidosis láctica (disminuye el pH por debajo de 7,5). Algunas de las principales causas que
produce este cuadro son:

• Ejercicio intenso.
• Cáncer.
• Insuficiencia renal.
• Insuficiencia respiratoria.
• Sepsis.

Si el organismo responde rápida y adecuadamente se puede revertir el cuadro de acidosis láctica, ya que existen
varios mecanismos reguladores del pH sanguíneo para que este sea constante. Dichos mecanismos son:

• Mecanismo sanguíneo: la sangre contiene grupos fosfatos y bicarbonatos, así como proteínas, por ejemplo, la
hemoglobina, que van a favorecer la capacidad tamponadora y amortiguadora de la sangre, neutralizando el exceso
de ácidos y manteniendo el pH sanguíneo.
El sistema bicarbonato-ácido carbónico es el principal amortiguador de la sangre.
• Mecanismo respiratorio: controla principalmente el ácido carbónico y es muy rápido.
• Mecanismo renal: es un proceso lento, pero muy preciso.

El ácido láctico se valora en muestras de LCR para el diagnóstico diferencial entre meningitis bacteriana frente a meningitis vírica
(si el LCR está elevado significa meningitis bacteriana). Un valor de lactato (para saber el pronóstico) por encima de 9 mmol/l es
indicativo de mala evolución de la enfermedad.

Tanto el hígado como el corazón tienen la capacidad de oxidar el lactato y convertirlo de nuevo en ácido pirúvico.

El ácido láctico se produce de manera constante en el organismo, pero los niveles en sangre se mantienen estables y bajos a no
ser que la producción aumente notablemente superando a la eliminación. Como consecuencia, se producirá un aumento de
lactato en sangre, denominado lactacidemia = acidosis láctica.

2.2 ACIDO PIRÚVICO

El ácido pirúvico es el producto final de la glucólisis. En el laboratorio se determina conjuntamente con el ácido láctico por estar íntimamente
relacionados. Los valores normales de ácido pirúvico para un adulto son:
- En suero: 0,5-2 mg/dl.

Se observa que en condiciones normales la concentración de ácido láctico en suero tiene que ser 10 veces mayor a la de ácido pirúvico, como
indica el siguiente cociente: Lactato/Piruvato (L/P) = 10/1 En condiciones patológicas o fisiológicas especiales dicho cociente se ve alterado,
por ejemplo:

- Un aumento del L/P > 10, se debe a hipoxia en los tejidos y aparece en casos de:
o Estados de shock.
o Insuficiencia cardiaca: se da un aumento ligero del L/P.
o Intoxicación por monóxido de carbono.
o Insuficiencia respiratoria grave.
o Intoxicación etílica aguda…
 3. CUERPOS CETÓNICOS
Los cuerpos cetónicos son el producto final de rutas metabólicas alternativas que se producen cuando no hay
suficiente glucosa para el funcionamiento celular o esta no se utiliza de la forma adecuada. El déficit de degradación
de glucosa hace que se activen rutas como la gluconeogénesis para formar nuevas moléculas de glucosa a partir de
oxalacetato (intermediario del ciclo de Krebs). En consecuencia, el acetil-CoA procedente de la degradación de
lípidos se acumula y da lugar a cuerpos cetónicos; el exceso es eliminado por la orina.

Los cuerpos cetónicos son:

• Ácido acetoacético.
• Ácido β-hidroxibutírico.
• Acetona.
El ácido acetoacético y el ácido β-hidroxibutírico se utilizan como combustibles que aportan energía a determinados tejidos. La
acetona es eliminada a través de los pulmones. VER FOTO SISTESIS DE CUERPOS CETONICOS

Los niveles de cuerpos cetónicos en individuos sanos son prácticamente indetectables. Un aumento de cuerpos
cetónicos en sangre (cetonemia) da lugar a un aumento en orina (cetonuria) nunca puedo tener cetonuria sin
cetonemia. Las cetonas son tóxicas para el organismo cuando se acumulan en exceso, ya que acidifican la sangre, es
decir, desciende el pH sanguíneo, generando lo que se conoce como cetoacidosis.
La diabetes mellitus se caracteriza por hiperglucemia (glucosa elevada en sangre), glucosuria (glucosa en orina) y cetoacidosis.

En condiciones normales, los cuerpos cetónicos son sintetizados en pequeñas cantidades. En determinadas situaciones, como
por ejemplo la diabetes o el ayuno prolongado, el organismo no dispone de suficiente glucosa y se activan rutas alternativas para
la síntesis de compuestos energéticos. La degradación de lípidos da lugar a altas concentraciones de Acetil-CoA, que se
transforma finalmente en cuerpos cetónicos.

Algunos de estos cuerpos cetónicos son utilizados por tejidos, como por ejemplo el cerebro, pero el exceso es tóxico para el
organismo (cetoacidosis)

4. Bilirrubina total, directa e indirecta

La bilirrubina es un compuesto generado principalmente en el catabolismo de la hemoglobina. Los glóbulos rojos que
terminan su ciclo vital (120 días), o aquellos que están deteriorados, son eliminados por los macrófagos. Una parte
de la hemoglobina es reciclada para sintetizar nuevas moléculas, mientras que otra parte, el grupo hemo, se
transforma en biliverdina y finalmente en bilirrubina, que debe ser eliminada como producto de desecho.
La bilirrubina procedente de la degradación del grupo hemo es conocida como bilirrubina indirecta (=no conjugada).
Es insoluble, por lo que se une a la albúmina para ser transportada en el plasma sanguíneo hacia el hígado. La
bilirrubina no conjugada no puede ser eliminada del organismo por vía urinaria ni por vía biliar, es necesario un
proceso, conocido como conjugación, que se da en el hígado para poder excretarla. La conjugación consiste en la unión
de la bilirrubina con una molécula (ácido glucurónico) para transformarla en bilirrubina directa (conjugada), siendo
ya una molécula soluble, la cual es vertida al duodeno a través de la bilis.

Una vez en el intestino, la flora microbiana lo degrada a urobilinógeno (finalmente se transforma en estercobilina, que
es eliminada con las heces). Una parte de la bilirrubina conjugada y del urobilinógeno es reabsorbida de nuevo al
plasma sanguíneo y es eliminada por la orina (esquema mío sencillo).

La determinación de bilirrubina total en sangre (bilirrubinemia) incluye la bilirrubina indirecta (no conjugada) y la
directa (conjugada). Los valores normales son:
- Bilirrubina total: 0,3-1,3 mg/dl.
- Bilirrubina directa: 0,1-0,4 mg/dl.
- Bilirrubina indirecta: 0,2-0,9 mg/dl.
Se puede determinar la concentración de bilirrubina total y de bilirrubina directa: la indirecta se calcula mediante la diferencia entre la total y la
directa, es decir: Bilirrubina indirecta = Bilirrubina total – Bilirrubina directa.
 4.1 Patrones de alteración
Un aumento de los niveles de bilirrubina en sangre (hiperbilirrubinemia) por encima de 2 g/dl produce ictericia, la cual se caracteriza por un
color amarillento de la piel y de las mucosas.

- La hipobilirrubinemia tiene escaso interés clínico.

- La hiperbilirrubinemia puede estar causada por:
o Ictericia prehepática (exceso de producción). Si la cantidad generada supera la capacidad del hígado para conjugarla, se
produce un exceso de bilirrubina indirecta (no conjugada), como por ejemplo en las anemias hemolíticas.
o Ictericia hepática. Causas se deben al hígado. Los niveles de bilirrubina indirecta (no conjugada) y directa (conjugada) están
aumentados ya que está alterada la capacidad de captar, conjugar (aumentando la indirecta) y eliminar bilirrubina
(aumentando la directa), como por ejemplo en la hepatitis vírica.
o Ictericia posthepática (alteraciones en la excreción, no la podemos eliminar). Puesto que la principal vía de eliminación es
la biliar (aumento la directa), se asocia con obstrucción de las vías biliares, como por ejemplo en colestasis, cirrosis o
cálculos biliares.
o Defectos genéticos (poco frecuente).

Pleocrómicas= heces marrones, color normal.

Hipocólicas= tienen menos color.
Acólicas= sin color ninguno.

La bilirrubina es un pigmento que produce un color

amarillo verdoso que se aprecia a simple vista cuando está presente en cantidades considerables. Los tejidos y fluidos corporales adquieren este
color en casos de ictericia (concentraciones superiores a 2 mg/dl). Por lo tanto, las muestras de plasma y suero obtenidas en estos casos
adquieren también este color y se denominan plasma o suero ictérico.

Los valores relacionados con los diferentes tipos de ictericia se recogen en el cuadro siguiente, donde se comparan los tipos de ictericia y los
parámetros alterados.

1. La bilirrubina unida a albúmina (no conjugada o indirecta) no pasa por el filtrado glomerular y no se elimina por orina.

2. Al no estar afectado el proceso de conjugación, el hígado continúa eliminando bilirrubina conjugada al intestino, la cual pasa a
circulación y es eliminada por el riñón.

3. La bilirrubina directa (conjugada) sí es eliminada a través de la orina al estar aumentada en sangre.

4. Para que exista urobilonógeno en orina, tiene que pasar bilirrubina al intestino y transformarse en urobilinógeno, de ahí es reabsorbida
una parte y eliminada por la orina. La obstrucción hace que no pueda eliminarse adecuadamente.

Se pueden dar casos de hiperbilirrubinemia fisiológicos, como por ejemplo permanecer a grandes alturas, o la hiperbilirrubinemia transitoria del
recién nacido. Esta última se debe a que el sistema de conjugación no está completamente maduro y aumentan los niveles de bilirrubina
indirecta (no conjugada). Suele darse a los dos o tres días tras el nacimiento y se resuelve en unas dos semanas.
 5. Productos finales del metabolismo de las purinas

5.1 Determinación
Las purinas o bases púricas son adenina, guanina e hipoxantina. Estas moléculas forman parte de los ácidos nucleicos (ADN y ARN) y de
moléculas de gran importancia en el metabolismo, como el ATP (adenosín trifosfato) o el GTP (guanosín trifosfato).

Los nucleótidos que forman el ADN están formados por nucleótidos con bases púricas (purinas) y pirimidínicas (pirimidinas):

• Púricas: adenina (A), guanina (G).

• Pirimidínicas: citosina (C) y timina (T).

5.2 ACIDO URICO

El ácido úrico es el producto final del catabolismo de las purinas. Es un producto de
desecho que se elimina principalmente a través de la orina. Una parte,
aproximadamente 1/3, es eliminada por vía digestiva en las heces.
El ácido úrico eliminado mediante las secreciones gastrointestinales es degradado
por bacterias presentes en el intestino y transformado en NH3 y CO2. Al proceso se
le conoce como uricólisis intestinal

La procedencia de las purinas puede ser:

- Exógenas: incorporadas con los alimentos, lo que supone un 40 % del

aporte total.
- Endógenas: es la vía más importante (60 %); son sintetizadas a partir
del propio metabolismo.
Los valores normales en muestras de suero son:
- Hombres: 3-7 mg/dl.
- Mujeres: 2-6 mg/dl.

Los valores normales en muestras de orina de 24 horas están entre 300-700 mg/24 h. Para la determinación de ácido úrico en muestras de
orina y sangre es muy utilizado el método enzimático uricasaperoxidasa, que combina la acción de estas dos enzimas para producir un
compuesto coloreado que es proporcional a la concentración de ácido úrico

Los niveles de ácido úrico en sangre (uricemia) pueden estar aumentados (hiperuricemia) o disminuidos (hipouricemia). Los niveles de ácido
úrico en orina (uricuria) varían en función de los desequilibrios del organismo.

• Hiperuriciemia. Puede estar causada por:

o Aumento de la ingesta.
o Defecto en la eliminación.
o Exceso en la formación endógena, por alteración en el metabolismo o en situaciones que conllevan gran proliferación o
renovación celular (algunos tipos de tumores, tratamientos con quimioterapia).

Normalmente, cuando existe hiperuricemia suele darse también hiperuricuria, a menos que haya insuficiencia renal y no se elimine
correctamente. En la mayoría de los casos, la hiperuricemia es asintomática, sin embargo, en algunos casos puede desarrollar gota.

La gota se asocia con elevados niveles de ácido úrico en plasma. Se caracteriza por inflamación y dolor en las articulaciones más distales
del cuerpo, como pies y manos. Lo que sucede es que en estas zonas existen temperaturas más bajas y el ácido úrico precipita en forma
de cristales, los cuales causan una reacción inflamatoria y dolor intenso. Está muy relacionada con hábitos de vida poco saludables, como
escaso ejercicio físico, ingesta de alcohol o dieta con abundantes alimentos ricos en grasa.

• Hipouricemia. Es menos frecuente que la hiperuricemia. Las causas pueden ser:

o Defecto en la producción (p. ej., hepatopatía grave).

o Exceso de eliminación (p. ej., descenso en la reabsorción tubular, síndrome de Fanconi o ingesta de ciertos fármacos).