SOCIEDAD PEREZ Y MEDINA LTDA

Código: PT-SSO-001
Rev.: 00
PERMISO DE TRABAJO EN CALIENTE Fecha: 18 Junio 2021

Fecha:
Contrato:
Hora:

DESCRIPCIÓN DE LA TAREA A REALIZAR

UBICACIÓN DONDE SE REALIZARA EL TRABAJO

Responder "S" para Si, "N" para No. Si existe un "No" en alguna de las Medidas de Control, se deben tomar Medidas Correctivas, describirlas en recuadro "Medidas Correctivas", y responder con una
"S" en el recuadro de "M.C.A" (Medida Correctiva Aplicada), denotando con esto que se tomo la medida correctivas para poder otorgar la autorización del permiso de trabajo en caliente. En el caso de
no existir ningún un "No", colocar "N/A" No Aplica, en recuadro de Medidas correctivas.

N° MEDIDAS DE CONTROL Si No M.C.A

1 Se encuentra realizada la AST.
2 Los epps son adecuados y han sido inspeccionado.
3 Se encuentra identificada el área de trabajo en caliente.
4 Se encuentra la zona libre de gases.
5 Se han identificado los elementos inflamables o combustible en el entorno de la zona de trabajo.
6 Se han retirado los eleméntenos inflamables o combustibles detectados que se puedan retirar.
7 Los elementos inflamables o combustibles que no se han podido retirar, han sido protegidos con algún material resistente al fuego.
8 Se dispone de un extintor en condiciones optimas en el punto de trabajo.
9 Se han identificados otros peligros o riesgos dentro del área de trabajo.
10 Permiten los factores externos (dirección del viento, condiciones atmosféricas, etc..) realizar los trabajos con seguridad.
11 Los equipos y herramientas a utilizar se encuentran en optimas condiciones y con sus debidas protecciones de seguridad.
12 La(s) persona(s) que realizara(n) la actividad esta(n) capacitada(s) para realizar la actividad.
13 La(s) persona(s) que realizara(n) la actividad esta(n) instruida(s) en los riesgos que puedo producir la actividad.
14 La(s) persona(s) que realizara(n) la actividad cuenta(n) con los implementos de seguridad necesarios para la actividad.

MEDIDA CORRECTIVA

PERSONAL AUTORIZADO PARA REALIZAR ACTIVIDAD

Nombre Firma Nombre Firma Nombre Firma

RESPONSABLE DE AUTORIZAR EL TRABAJO

Nombre Cargo Firma Fecha

Comentarios y Observaciones:

Realizada por: Revisado por:

Nombre: Nombre:

Rut: Rut:

Firma: Firma:
Firma: Firma: