Código: FO-CGP-SST-07

Permiso de trabajo de excavaciones y zanjas

Revisión: 00

I. DATOS GENERALES
ÁREA EMPRESA EJECUTORA:
LUGAR: HORA INICIO:
FECHA: HORA FINAL:
II. CARACTERÍSTICAS DE LA EXCAVACIÓN Y/O ZANJA
Excavación ( ) Zanja ( ) LARGO ( ) ANCHO ( ) PROFUNDIDAD ( )

Clasificación del Terreno: Tipo A ( ) Tipo B ( ) Tipo C ( ) Roca Estable ( )

Razón de la excavación:

Descripción de la tarea:

III. INSTRUCCIONES
1 Mantener el permiso de excavaciones y zanjas en el área de trabajo, al término del turno entregar al área de SST

2 El permiso de trabajo es válido solo para un turno.

3 En caso de responder N/A a alguno de los requerimientos, deberá sustentarse en la parte de OBSERVACIONES/ DESCRIPCIÓN.

4 Si alguno de los requerimientos no fuera cumplido, este permiso NO PROCEDE.

5 Las casillas del formato sin información registrada deben ser CERRADAS.

IV. LISTA DE VERIFICACIÓN

SI N/A OBSERVACIONES / DESCRIPCIÓN
La excavación requiere de sostenimiento? En caso de responder SI, adjunte el diseño respectivo firmado por un ingeniero civil, geólogo
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o de minas colegiado y habilitado.
2 ¿Se cuenta con la señalización necesaria tales como: cinta de advertencia, letreros, etc.?
¿Existe el riesgo de circulación de vehículos y equipos móviles? En caso de responder SI, especifique las medidas de control en
3
OBSERVACIONES
4 ¿Se cuenta con escaleras, rampas o escalinatas para el ingreso y salida del personal?
5 ¿Se cuenta con pasarelas para el tránsito del personal sobre la zanja?
¿La excavación es considerada como espacio confinado? En caso de responder SI, debe generar el Permiso de Trabajo en Espacio
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Confinado.
7 ¿Existen instalaciones subterráneas?
En caso de responder SI en la pregunta anterior ¿Se ha realizado la verificación de interferencias existentes?
8 ( ) Electricidad ( ) Tuberías de agua ( ) Tuberías de gas ( ) Tuberías de alcantarillado ( ) Otras Detalle: ________________
N° de Plano o documento: ____________________________________________________________________________
9 ¿El personal cuenta con el curso de Excavaciones y Zanjas?
10 ¿Se ha explicado al personal los peligros y riesgos específicos de la tarea?

11 ¿Se ha verificado que el personal a entendido los PETS y estándares aplicables a la tarea?

12 ¿Existe iluminación adecuada para realizar la actividad?

V. PERSONAL AUTORIZADO PARA REALIZAR TRABAJOS DE EXCAVACIÓN Y ZANJAS

N° NOMBRES Y APELLIDOS DNI / CE CARGO EMPRESA FIRMA
1

De existir mayor cantidad de personal en la actividad, adicionar las hojas necesarias.

VI. AUTORIZACIONES Y REVISIONES

Responsable de Grupo:
Nombre y Apellido: Firma: Fecha / Hora:

Supervisor / Ingeniero:
Nombre y Apellido: Firma: Fecha / Hora:

VºBº SST:
Nombre y Apellido: Firma: Fecha / Hora:

TERMINANDO EL TRABAJO
EL PERSONAL ENCARGADO DEL MISMO RETIRA TODO EL EQUIPO Y MATERIAL SOBRANTE, DEJANDO EL ÁREA EN BUEN ESTADO DE ORDEN Y LIMPIEZA