COD: SGSST-NLOS-34

PERMISO PARA TRABAJOS CON PULIDORA VERSION 03

FECHA:03/02/2024

EXHIBA ESTA TARJETA EN UN LUGAR VISBLE DEL TRABAJO PROYECTO:

RELACIONADO CON PERMISOS DE TRABAJO No.

FECHA DE ELABORACIÓN: DIA MES AÑO

HORA DE INICIO: HORA DE FINALIZACIÓN:

LUGAR DONDE SE REQUIERE EL PERMISO:

DESCRIPCIÓN DE LA TAREA A REALIZAR:

PERMISO CONCEDIDO A:
NOMBRE CEDULA FIRMA

ESTE PERMISO PUEDE SER CANCELADO EN CUALQUIER MOMENTO

LISTA DE CHEQUEO SI NO N/A
Se han dado las instrucciones correctas al personal tecnico encargado de la ejecucion acerca de la
forma de llevarlo a cabo y las precauciones que se deben tener en cuenta?
El lugar ha sido debidamente drenado y ventilado?
El lugar ha sido debidamente revIsado y despejado?

se ha revisado la pulidora y usted la encuentra en buenas condiciones para realizar la labor?

el cable de alimentacion y las clavijas se encuentran en buenas condiciones?
la pulidora cuenta con mango auxiliar y escudo protector para el disco?
el disco es el adecuado para la tarea que se va a realizar?
Se coloco señalización de trabajo en caliente?
Se ha verificado la atmósfera?
Se encuentra la atmósfera libre de gases y vapores?
Se requiere monitoreo de la atmósfera?
Se requiere otro permiso adicional?
El lugar y sus alrededores esta limpio y libre de aceite o quimicos?
Si el suelo es de material combustible se ha mojado la zona o cubierto con arena u otro materia no
combustible
Estan demarcadas las vias de evacuación?
Permiten los factores externos (dirección del viento, estado atmosférico) que el trabajo se realice con
seguridad?
Todo el personal cuenta con el equipo de protección adecuado?
Es necesario cubrir o proteger algunos equipos o aislar zonas con mamparas?
se a informado al responsable del area sobre el inicio de la actividad?
EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL NECESARIO PARA LA ACTIVIDAD
Protección respiratoria Casco con barbuqueo Overol
Protección auditiva Guantes
Protección ocular Botas
VALIDACIÓN PARA TRABAJAR

TRABAJADOR: He entendido las condiciones y acepto la responsabilidad sobre este trabajo. Asi mismo no intentaré ejecutar otra actividad diferente a la aquí especificada.
Y me comprometo a que la zona donde se efectuo el trabajo quede limpia y ordenada.
AUTORIDAD DEL ÁREA: Yo he inspeccionado el área de trabajo y el equipo, declaro que las condicones de seguridad establecidas para este permiso de trabajo se han
llevado a cabo.

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CARGO DOCUMENTO
RESPONSABLE

SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO