PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Indicaciones de trasplante pulmonar

D. Durán Barata, W. Briceño Franquiz, J. Rigual Bobillo y A. Jaureguízar Oriol*
Servicio de Neumología. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid. España. Instituto Ramón y Cajal de Investigaciones Sanitarias (IRYCIS). Madrid. España.

Palabras Clave: Resumen

- Trasplante pulmonar
En estadios avanzados de la enfermedad pulmonar intersticial difusa (EPID), el único tratamiento que
- Enfermedad pulmonar
puede aumentar la supervivencia es el trasplante pulmonar. En España, el 40% del total de trasplantes
intersticial pulmonares fueron realizados en pacientes con EPID, siendo esta la primera causa de trasplante en
- Criterios de derivación nuestro país. La selección de los candidatos a trasplante pulmonar sigue siendo un reto para los médicos
especialistas, sobre todo por las dificultades éticas. En este protocolo analizaremos los criterios para re-
mitir a los pacientes con enfermedad pulmonar intersticial avanzada a un centro de trasplante pulmonar,
las indicaciones para su inclusión en lista de trasplante, así como los factores de riesgo que tenemos que
tener en cuenta a la hora de valorar esta medida terapéutica y sus contraindicaciones, para así propor-
cionar recomendaciones específicas y optimizar el manejo de estos pacientes.

Keywords: Abstract
- Lung transplantation
Indications for lung transplantation
- Interstitial lung disease
In advanced stages of diffuse interstitial lung disease (DILD), the only treatment that may increase
- Referral criteria survival is lung transplantation. In Spain, 40% of all lung transplantations were performed in patients with
DILD; it is the leading cause of transplantation in our country. The selection of candidates for lung
transplantation continues to be a challenge for specialist physicians, especially due to ethical difficulties.
In this protocol, we will analyze the criteria for referring patients with advanced interstitial lung disease
to a lung transplantation center, the indications for their inclusion on the transplantation list, as well as
the risk factors that we must take into account when evaluating this therapeutic measure and its
contraindications in order to thus provide specific recommendations and optimize the management of
these patients.

Introducción Como patología más estudiada, la fibrosis pulmonar idio-

El trasplante pulmonar es el único tratamiento para las en-
fermedades pulmonares intersticiales difusas (EPID) en esta-
dios evolucionados que ha demostrado un aumento de su-
pervivencia al año y a los 5 y 10 años1. Para ello, los pacientes
deben evaluarse en una unidad especializada en trasplante
pulmonar, independientemente del tipo de tratamiento mé-
dico que reciban, siempre que no existan contraindicaciones
para tal procedimiento quirúrgico. Por ello existen unos cri-
terios de derivación al centro de trasplante y unos criterios
de inclusión en lista de trasplante.
*Correspondencia
Correo electrónico: anajaureguizaroriol@gmail.com
pática (FPI) tiene una supervivencia tras el diagnóstico de
unos 3 a 5 años sin tratamiento. Sin embargo, con la aparición
de los tratamientos antifibróticos (nintedanib y pirfenidona),
se ha demostrado la reducción de la caída de la capacidad vital
forzada (CVF) y el enlentecimiento de la progresión en pa-
cientes con patrón de neumonía intersticial usual1-3. De esta
manera, el empleo generalizado de estos medicamentos ha
provocado que la decisión sobre el momento de la remisión y
la inclusión en la lista de trasplante de pulmón se haya vuelto
más desafiante. Asimismo, dada la naturaleza impredecible de
las agudizaciones, sigue siendo recomendable derivar a los pa-
cientes con enfermedad intersticial de forma temprana para la
evaluación de trasplante de pulmón.
Los pacientes con enfermedades intersticiales difusas
distintas a la FPI pueden experimentar una evolución de la
enfermedad similar a la FPI4-9.

Medicine. 2022;13(64):3791-3 3791

PATOLOGÍA RESPIRATORIA (II)
TABLA 1
Indicaciones para remitir a un paciente a un centro de trasplante
pulmonar
Consenso 2021
Remitir en el momento del diagnóstico, incluso si se ha iniciado tratamiento,
en pacientes con NIU histológica o NIU probable o definitiva en radiología
Cualquier forma de fibrosis pulmonar con
CVF < 80% del predicho
DLCO < 40% del predicho
Cualquier forma de fibrosis pulmonar con
Caída de la CVF > 10%
Caída de la DLCO > 15%
Caída de la CVF > 5% y empeoramiento clínico o progresión radiológica
Requerimiento de oxígeno suplementario ya sea en reposo o en ejercicio
Para las EPID inflamatorias, progresión de la enfermedad (ya sea en las imágenes
o en la función pulmonar) a pesar del tratamiento
Para los pacientes con enfermedad del tejido conectivo o fibrosis pulmonar familiar,
derivación temprana, ya que las manifestaciones extrapulmonares pueden requerir
una consideración especial
CVF: capacidad vital forzada; DLCO: capacidad de difusión de monóxido de carbono;
EPID: enfermedad pulmonar intersticial difusa; NIU: neumonía intersticial usual.
Derivación a un centro
de trasplante pulmonar
Derivar a un paciente para trasplante pulmonar es una deci-
sión compleja que, siempre que sea posible, es recomendable
hacerlo antes que la necesidad de trasplante sea urgente.
Para una evaluación completa se debe realizar una valoración
de la gravedad de la enfermedad pulmonar, así como de las
comorbilidades, el estado nutricional y las circunstancias psi-
cosociales. En el último consenso, se han actualizado los cri-
terios para la derivación a un centro de trasplante (tabla 1).
TABLA 3
Factores de riesgo y contraindicaciones para el trasplante pulmonar
Contraindicaciones absolutas
1. Malignidad con alto riesgo de recurrencia o muerte relacionada con el cáncer
2. Renales: IRA con aumento de creatinina o en diálisis y baja probabilidad de recuperación.
ERC con TFG < 40 ml/min (excepto que se considere un trasplante de múltiples órganos)
3. Cardíacas: SCA o IAM dentro de los 30 días (excluida la isquemia con el esfuerzo)
4. Cerebrales: ECV dentro de los 30 días previos. Deterioro cognitivo progresivo
5. Hepáticas: cirrosis hepática con HP (excepto que se considere un trasplante de múltiples
órganos). Insuficiencia hepática aguda
6. Infecciosas: shock séptico. Infección diseminada o extrapulmonar activa. Infección activa
por TBC o por VIH con carga viral detectable
Factores de riesgo con riesgo alto
1. Edad > 70 años
2. Cardiovascular: enfermedad arterial coronaria grave que requiere un injerto de derivación
de la arteria coronaria en el momento del trasplante. Reducción de la FEVI < 40%
3. Cerebrales: ERC significativa
4. Renales: TFG 40-60 ml/min
5. Gastrointestinales: dismotilidad esofágica severa
6. Hematológicas: trastornos hematológicos intratables: diátesis hemorrágica, trombofilia
o disfunción grave de la médula ósea
2 2
7. Metabólicos: IMC > 35 kg/m o IMC < 16 kg/m
8. Infecciosos: Infección por Mycobacterium abscessus, Lomentospora prolificans,
Burkholderia cenocepacia o infección por gladiolos. Infección por hepatitis B o C
con carga viral detectable y fibrosis hepática
9. Estado funcional limitado con potencial de rehabilitación postrasplante
CLAD: chronic lung allograft dysfunction-disfunción crónica de injerto; ECV: enfermedad cerebrovascular; ERC: enfermedad renal crónica; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo;
HP: hipertensión portal; IAM: infarto agudo de miocardio; IMC: índice de masa corporal; IRA: insuficiencia renal aguda; RAM: reacción alérgica medicamentosa; SCA: síndrome coronario agudo;
TBC: tuberculosis; TFG: tasa de filtrado glomerular; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
3792 Medicine. 2022;13(64):3791-3
TABLA 2
Indicaciones para la inclusión del paciente en lista de espera
para trasplante pulmonar
Consenso 2021
Cualquier forma de fibrosis pulmonar con uno de los siguientes en los últimos
6 meses a pesar del tratamiento adecuado
Disminución absoluta de la CVF > 10%
Disminución absoluta de DLCO > 10%
Disminución absoluta de la CVF > 5% con radio-progresión gráfica
Desaturación < 88% o disminución de > 50 m en el T6MM en los últimos 6 meses
Hipertensión pulmonar en cateterismo cardíaco derecho o ecocardiografía
bidimensional (en ausencia de disfunción diastólica)
Hospitalización por declive respiratorio, neumotórax o exacerbación aguda
Para los pacientes con enfermedad del tejido conectivo o fibrosis pulmonar familiar,
se recomienda la derivación temprana, ya que las manifestaciones extrapulmonares
pueden requerir una consideración especial
CVF: capacidad vital forzada; DLCO: capacidad de difusión de monóxido de carbono;
NIU: neumonía intersticial usual; T6MM: test de los 6 minutos marcha.
Inclusión en lista de espera
para trasplante pulmonar
De la misma manera, es imprescindible determinar unos cri-
terios para incluir a ciertos pacientes en lista para trasplante
pulmonar (tabla 2). En este grupo de pacientes se debe man-
tener el tratamiento antifibrótico hasta el trasplante.
Sin embargo, existen factores de riesgo que pueden situar
a los pacientes candidatos a trasplante pulmonar en un riesgo
mayor de presentar resultados desfavorables tras un trasplan-
te de pulmón.
Dichos factores de riesgo se pueden clasificar en tres gru-
pos y se muestran en tabla 3:
17. Falta de voluntad o aceptación del trasplante por parte del paciente
18. Estado funcional limitado con escaso potencial para la rehabilitación postrasplante
19. Episodios repetidos de incumplimiento o falta de adherencia a tratamiento,
sin evidencia de mejoría (nota: para los pacientes pediátricos esto no es una
contraindicación absoluta y la evaluación continua del incumplimiento debe ocurrir
a medida que avanzan a través de las diferentes etapas de desarrollo)
10. Uso o dependencia de sustancias activas, incluido el consumo actual de tabaco, vapeo,
consumo de marihuana o consumo de drogas intravenosas
11. Otra afección médica grave no controlada que se espera que limite la supervivencia
después del trasplante
10. Condiciones psiquiátricas, psicológicas o cognitivas con potencial para interferir con la
adherencia médica sin suficientes sistemas de apoyo o plan de cuidado poco confiable,
uso de marihuana
11. Falta de comprensión de la enfermedad y/o trasplante a pesar de la enseñanza
12. Deformidad de la pared torácica o de la columna (se espera que la deformidad
de la pared torácica o de la columna cause restricción después del trasplante)
13. Cirugía torácica previa
14. Soporte vital extracorpóreo
15. Retrasplante < 1 año después del trasplante de pulmón inicial
16. Retrasplante para CLAD restrictivo
17. Retrasplante por RAM como etiología de CLAD

1. Afecciones que contraindican de forma absoluta el
trasplante. Estas contraindicaciones generan un riesgo de-
masiado alto para que el trasplante fuera perjudicial para el
receptor.
2. Afecciones con alto riesgo de resultados desfavorables
tras el trasplante. Cuando están presentes más de uno de es-
tos factores de riesgo, se cree que posiblemente sean multi-
plicadores en términos de un riesgo creciente de resultados
adversos. La mayoría de los programas de trasplante de pul-
món no deben trasplantar a pacientes con estos factores de
riesgo, excepto en circunstancias muy excepcionales o ate-
nuantes.
3. Existen además otros factores de riesgo con implica-
ciones desfavorables para los resultados a corto y/o largo
plazo tras el trasplante de pulmón; sin embargo, es aceptable
que los programas de trasplante de pulmón consideren pa-
cientes con estos factores de riesgo, tales como pacientes de
65 a 70 años, pacientes con enfermedad arterial coronaria
de leve a moderada, enfermedad arterial coronaria grave que
puede revascularizarse mediante intervención coronaria per-
cutánea antes del trasplante, pacientes con injerto previo de
derivación de arterias coronarias, reducción de la fracción
de eyección del ventrículo izquierdo entre el 40%-50%, en-
fermedad vascular periférica, enfermedades del tejido conec-
tivo (esclerodermia, lupus, miopatías inflamatorias), enfer-
medad grave por reflujo gastroesofágico, trombocitopenia,
leucopenia o anemia con alta probabilidad de persistencia
después del trasplante, osteoporosis, hipoalbuminemia, dia-
betes mal controlada, fragilidad, infección por Scedosporium
apiospermum, infección por el virus de la inmunodeficiencia
humana con carga viral indetectable, pleurodesis previa o
ventilación mecánica10.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos
en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artículo no aparecen datos de pacientes.
INDICACIONES DE TRASPLANTE PULMONAR
Derecho a la privacidad y consentimiento informado.
Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos
de pacientes.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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