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Archivos de Medicina Física y Rehabilitación

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Archivos de Medicina Física y Rehabilitación 2021;102:1084­90

INVESTIGACION ORIGINAL

Resultados de la deglución y la voz en los pacientes

Hospitalizados con COVID­19: una cohorte de observación
Estudiar

Sally K. Archer, PhD, Christina M. Iezzi, BSpPath, Louisa Gilpin, MSc

Del Departamento de Terapia del Habla y el Lenguaje, Guy's and St Thomas' NHS Foundation Trust, Londres, Reino Unido.

Abstracto
Objetivo: Evaluar las presentaciones y resultados de pacientes hospitalizados con enfermedad por coronavirus 2019 (COVID­19) que presentan disfonía y disfagia para
investigar tendencias e informar posibles vías para la atención continua.
Diseño: Estudio de cohorte observacional.
Ámbito: Un Hospital Trust del Servicio Nacional de Salud del centro de una ciudad en Londres, Reino Unido.
Participantes: Todos los pacientes adultos hospitalizados con COVID­19 (NZ164) que fueron remitidos a terapia del habla y el lenguaje (SLT) para una evaluación de la
voz y/o la deglución durante 2 meses a partir de abril de 2020.
Intervenciones: Evaluación, asesoramiento y tratamiento del SLT para la disfonía y la disfagia.
Principales medidas de resultado: Se recogieron pruebas de delirio, presentación neurológica, intubación, traqueotomía y antecedentes de pronación, junto con el tipo
de SLT proporcionado y los resultados del alta. Se registraron las medidas de resultado de la terapia para la deglución y la traqueotomía antes y después de la
intervención SLT y la escala de grado de rugosidad, respiración, astenia y tensión para la voz.
Resultados: Se incluyeron pacientes (NZ164; 104 hombres) con edades de 56.816,7 años. La mitad (52,4%) tenía una traqueotomía, el 78,7% había sido intubada
(media, 156,6 días), el 13,4% tenía un nuevo deterioro neurológico y el 69,5% deliraba. Se probaron estrategias compensatorias individualizadas en todos y ejercicios
directos con un 11%. Las evaluaciones iniciales mostraron marcadas deficiencias en la disfagia y la voz, pero hubo una mejora significativa en todas durante el estudio
(P <0,0001). En promedio, los pacientes comenzaron algo de ingesta oral 2 días después de la evaluación inicial de SLT (rango intercuartil [IQR], 0­8) y comían y
bebían normalmente al alta, pero el 29,3 % (nZ29) de los que tenían disfagia y el 56,1 % (nZ37) de aquellos con disfonía permanecían afectados al momento del alta
hospitalaria. El 70,9% de los pacientes traqueostomizados fueron decanulados y la mediana del tiempo hasta la decanulación fue de 19 días (RIQ, 16­27). Entre los
164 pacientes, el 37,3% completó la entrada de SLT mientras estaban hospitalizados, el 23,5% fue transferido a otro hospital, el 17,1% tenía voz y el 7,8% requirió
seguimiento comunitario por disfagia.
Conclusiones: Los pacientes hospitalizados con COVID­19 presentan alteraciones significativas de la voz y la deglución, lo que justifica la SLT receptiva. Las
intubaciones y traqueotomías prolongadas eran la norma y una minoría tenía nuevas presentaciones neurológicas. Los pacientes generalmente mejoraron con una
evaluación que permitió el tratamiento con estrategias compensatorias individualizadas. Los servicios de preparación para la COVID­19 deben destinar recursos a la
retirada de la traqueostomía y permitir un manejo receptivo de la disfagia y la disfonía con vías de derivación sólidas.
Archivos de Medicina Física y Rehabilitación 2021;102:1084­90 ª 2021 por el

Congreso Americano de Medicina de Rehabilitación

Existe una amplia gama de gravedad sintomática en la enfermedad por
coronavirus 2019 (COVID­19),1 y una proporción significativa de pacientes
hospitalizados requieren ingreso en una unidad de cuidados intensivos (UCI),
con informes que varían del 12 % al 32 %.1­3 Existe una asociación entre
COVID­19 y la disfonía y la disfagia, con estudios que demuestran disfagia
en el 90% de los pacientes ingresados en un
Divulgaciones: ninguna.
Centro de rehabilitación de COVID­194 y en más del 70% de los pacientes
críticos con COVID­19 después de la extubación.5 Los
mecanismos que ponen a los pacientes con COVID­19 en riesgo de
disfagia incluyen daño multinivel a la red de deglución.6 La disnea afecta a
más de la mitad de los pacientes con COVID­19. ­19 pacientes3 y podría
comprometer la protección de las vías respiratorias debido a la interrupción
del estrecho acoplamiento temporal entre la respiración y la deglución.7
Además, la alta incidencia de enfermedades críticas en COVID­19 es un
factor de riesgo para las dificultades para tragar8 y la debilidad adquirida en la UCI, lo que re

0003­9993/21/$36 ­ ver portada ª 2021 del Congreso Americano de Medicina de Rehabilitación

https://doi.org/10.1016/j.apmr.2021.01.063
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Resultados de la deglución y la voz en COVID­19
por falta de uso, sedación o bloqueadores neuromusculares pueden afectar la
musculatura de la deglución.9 Más de la mitad de todos los pacientes críticamente
enfermos que requieren intubación desarrollan dificultades para tragar,10 y una
duración más prolongada de la intubación aumenta significativamente el riesgo de
disfagia en el hospital. alta.11 Los pacientes con COVID­19 ingresados en la UCI
requieren una duración media más larga de ventilación mecánica que la neumonía
viral no COVID­19,3 lo que sugiere un mayor riesgo de disfagia en esta cohorte.
Una cuarta parte de los pacientes hospitalizados con COVID­19 leve a
moderado presentan disfonía, probablemente debido a la inflamación de las vías
respiratorias superiores.12 Se desconocen las tasas de disfonía entre aquellos con
enfermedades más graves y que han requerido cuidados intensivos, pero es
probable que sean más altas. . La intubación tiene un efecto significativo sobre la
anatomía y función laríngea. Una revisión sistemática de 775 pacientes no
extubados por COVID­19 encontró que el 76% presentaba disfonía.13 Por lo tanto,
es probable que los efectos de la intubación, junto con el proceso inflamatorio de
COVID­19, resulten en una disfonía significativa. Además, se ha recomendado la
ventilación en decúbito prono en pacientes con COVID­19 grave.14 Se desconoce
el efecto de la ventilación en decúbito prono sobre la posibilidad de aumentar el
traumatismo laríngeo y oral y, posteriormente, la voz y la deglución.
Los informes de manifestaciones neurológicas de la enfermedad son comunes.
Los estudios han demostrado que la encefalitis, la desmielinización, la neuropatía
y la enfermedad cerebrovascular están relacionadas con la enfermedad.15­17 Por
lo tanto, es necesario considerar el efecto secundario del deterioro neurológico de
la COVID­19 en los mecanismos de la voz y la deglución.
En otras patologías, se sabe que la disfagia se asocia con un mayor riesgo de
neumonía, deshidratación, desnutrición, duración de la estancia hospitalaria,
dependencia y mortalidad.18 Tanto la disfagia como la disfonía tienen un efecto
significativo en la calidad de vida.18,19
Por lo tanto, es esencial que el efecto del COVID­19 en estas funciones
se entiende para que la gestión pueda orientarse adecuadamente.
Hay evidencia emergente sobre la asociación de COVID­19 y disfagia y disfonía,
pero lo que no se sabe es la trayectoria de estas condiciones y los resultados
después del tratamiento con terapia del habla y el lenguaje (SLT). Por lo tanto, los
objetivos de este estudio fueron evaluar las presentaciones y los resultados de los
pacientes hospitalizados remitidos a SLT con COVID­19, investigar tendencias e
informar posibles vías para la atención continua. Se planteó la hipótesis de que se
identificarían altas tasas de disfagia y disfonía significativas, que se asociarían con
una intubación prolongada y serían peores en pacientes en decúbito prono. Se
anticipó que la mayoría de los pacientes tendrían necesidades continuas de TSL al
recibir el alta del hospital, incluida una proporción de aquellos a los que se les
habían practicado traqueotomías sin destetarlos. Determinar esta información
ayudará a planificar los recursos y la prestación de servicios para futuros casos de
pacientes con COVID­19.
Lista de abreviaciones:
Enfermedad por coronavirus COVID­19 2019
FEES evaluación endoscópica de fibra óptica de la deglución
Escala de ingesta oral funcional FOIS
GRBAS Grado Rugosidad Respiración Astenia Deformación
Unidad de cuidados intensivos
rango intercuartil IQR
Terapia del habla y del lenguaje SLT
Medidas de resultado de la terapia TOM
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1085
Métodos
Diseño del estudio
Se llevó a cabo un estudio de cohorte observacional prospectivo en un solo centro
de todos los pacientes adultos hospitalizados con COVID­19 confirmado que fueron
remitidos a un servicio SLT los 7 días de la semana en un Fideicomiso del Servicio
Nacional de Salud del centro de Londres del 1 de abril al 31 de mayo de 2020.
Se sigue una política local en la que todos los pacientes con traqueostomía,
disfonía, cáncer de cabeza y cuello, patología del tronco encefálico, tos con saliva
y/o disfagia preexistente son remitidos a SLT para una evaluación de la deglución.
Para todos los demás pacientes, el personal de enfermería completa la prueba de
deglución de agua de 3 onzas20 , y los pacientes son remitidos a SLT si fallan.
Existe un sistema de referencias electrónicas y el personal del SLT también asistió
a rondas y entregas diarias de la junta directiva para identificar nuevas referencias.
Los criterios de exclusión fueron pacientes que contrajeron COVID­19
nosocomial, aquellos que no fueron remitidos a SLT para evaluación de la
deglución o de la voz y derivaciones pediátricas. El Comité de Auditoría Clínica y
Mejora de la Calidad de Trust aprobó el estudio (n.º de referencia 10928).
Recopilación de datos
Se recogieron datos de la historia clínica sobre demografía; duración y número de
intubaciones; duración del tiempo en decúbito prono; presencia de traqueotomía y
tiempo hasta la decanulación; evidencia de deterioro neurológico (de SLT/evaluación
multiprofesional y cualquier imagen cerebral informada); presencia de delirio
(resultado positivo en el Método de Evaluación de la Confusión para la UCI21);
tiempo en el número de casos de SLT; tipo de evaluación/intervención requerida y
realizada por el SLT; medidas de referencia y de resultado para la voz, la deglución
y la traqueotomía; y destino de alta.
Intervención SLT
Los pacientes recibieron una evaluación clínica de la deglución y la percepción de
la voz. Se utilizaron definiciones establecidas para los tipos de intervención para la
disfagia: ejercicios directos (programas de ejercicios destinados a mejorar la fuerza
y función muscular) y estrategias compensatorias (recomendaciones para mejorar
la protección de las vías respiratorias, incluidos cambios posturales y modificación
del volumen del bolo, la consistencia y la velocidad de presentación). .22 La
intervención se determinó después de una evaluación clínica y/o instrumental por
parte del personal especializado en SLT (Nivel de competencia C/D del RCSLT).23
Se recomendaron ejercicios directos para la debilidad orofaríngea y se
individualizaron estrategias compensatorias para beneficiar la protección de las
vías respiratorias y la eficiencia de la deglución durante la evaluación. Los pacientes
con traqueotomía fueron atendidos para planes de destete individualizados junto
con colegas de fisioterapia, asegurando un acuerdo multidisciplinario con respecto
a la preparación para la decanulación. El equipo de especialistas en voz para
pacientes ambulatorios impartió capacitación de actualización a terapeutas
hospitalizados en evaluaciones de percepción de la voz y estableció una vía de
derivación específica para el seguimiento de la voz para pacientes ambulatorios.24
Los pacientes con disfonía recibieron recomendaciones y educación sobre higiene
vocal, incluidos folletos con consejos sobre cómo para reducir el riesgo de
traumatismo, tensión y agravamiento de cualquier lesión laríngea existente en las
cuerdas vocales. Todos los pacientes fueron vistos con la frecuencia que el
terapeuta responsable consideró apropiado (diariamente si era necesario).
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1086 SK Archer y otros

Medidas de resultado Tabla 2. Más de un tercio (37,3%, nZ57) completaron su SLT

Se utilizaron medidas de resultado validadas, incluida la escala funcional.
Escala de ingesta oral (FOIS), 25 grados Rugosidad Respiración
Escala de tensión de astenia (GRBAS) para voz26 y terapia
Medidas de resultado (TOM)27 para deglución y traqueotomía.
FOIS varía de 1 (nada por vía oral) a 7 (dieta oral total con
sin restricciones), la disfagia TOM oscila entre 0 (profunda
disfagia) a 5 (sin evidencia de disfagia), traqueotomía TOM
varía de 0 (manguito levantado todo el tiempo) a 5 (descanulado), y
GRBAS varía de 0 (normal) a 3 (grave).
Se tomaron medidas de referencia para la voz y la deglución.
evaluación inicial, definida como el primer punto en el que los pacientes podían
participar en un examen clínico de deglución y/o de percepción
Evaluación de la voz. Los pacientes no fueron evaluados hasta que fueron extubados y
suficientemente alerta para la evaluación. Debido a los riesgos de la generación de
aerosoles, la guía local en ese momento era evitar el uso del manguito de traqueotomía.
objetivos y fueron dados de alta del SLT antes de ser transferidos
en otro lugar o dado de alta del hospital. En este grupo, SLT
La intervención hasta la resolución del deterioro duró 14 días (rango, 8­
21d). Todos los pacientes con disfonía al alta hospitalaria (nZ37)
se les ofreció derivación a la vía específica de COVID­19 para voz
hacer un seguimiento; 9 (24,3%) de estos pacientes declinaron.
No fue posible evaluar algunos parámetros iniciales y de resultados para todos
los pacientes debido al traslado del paciente, el estado médico,
delirio, muerte y/o estado del manguito de traqueotomía (lo que excluye
Tabla 1 Datos demográficos y clínicos basales y de derivación
información
Demografía NZ164
Edad, media DE (rango), años 56.816.7 (20­96)

desinflado en la ventilación mecánica.28 Protección de las vías respiratorias y Sexo, n (%)

Femenino 60 (36,6)
Por lo tanto, se evaluó la voz cuando los pacientes eran capaces de
autoventilarse. Masculino
104 (63,4)

Los resultados de la traqueotomía y la disfagia se midieron en Cualquier comorbilidad, n (%) 141 (86,0)

la última sesión de SLT cuando el paciente fue dado de alta Nº de comorbilidades, mediana (RIQ) 2 (1­3)

SLT para pacientes hospitalizados. Esto podría ser cuando fueron dados de alta y Categorías, n (%)

remitido para seguimiento comunitario debido a objetivos en curso o cuando Hipertensión 56 (34)
Diabetes 47 (29)
se determinó que no tenían más objetivos de SLT (es decir, cuando
Respiratorio 37 (23)
fueron decanulados y tuvieron una deglución completamente funcional [FOIS
7] sin indicación adicional de rehabilitación). Resultados para Índice de masa corporal 30 22 (13)
Cardíaco 17 (10)
La disfonía se midió una vez que su voz volvió a la normalidad.
Demencia 15 (9)
(GRBAS 0) o en su última sesión SLT antes del alta a casa.
Enfermedad renal crónica 13 (8)
A aquellos con disfonía en el momento del alta se les ofreció derivación a un
Cáncer 13 (8)
vía específica ambulatoria COVID­19. Cuando un paciente muere o
Otro diagnóstico neurológico* 11 (7)
transferido a otro centro de internación antes de la recuperación de la función, se
Ataque 6 (4)
incluyeron medidas de referencia, pero la medición de resultados
no fue posible. Otros, incluidos el alcohol, el tabaquismo y 85 (52)
salud mental

Motivo de derivación, n (%)

Análisis de los datos Destete de traqueotomía, deglución y 85 (51,8)
comunicación
Los resultados se presentan como medias DE y medianas (intercuartil
Sólo tragar 53 (32,3)
rango [RIQ]), dependiendo del tipo y distribución. Los datos fueron
Deglución y voz. 13 (7,9)
analizados de forma descriptiva y con pruebas estadísticas relevantes. El
Deglución y comunicación. 12 (7,3)
Se utilizó la prueba de rangos con signo de Wilcoxon para comparar FOIS, GRBAS,
Sólo comunicación 1 (1,6)
y puntuaciones TOM antes y después de la intervención SLT. El McNemar
Visto por SLT en cuidados críticos 127 (77,4)
La prueba se utilizó para comparar la proporción de pacientes que presentaban
Días desde la remisión hasta el primer contacto SLT, 00.6
con disfonía o disfagia antes y después de la intervención SLT.
media SD
Diferencias en el tiempo de intubación entre aquellos con y sin
Intubado durante el ingreso, n (%) 129 (78,7)
Se compararon la disfonía en curso o la disfagia al alta.
Intubaciones/paciente, mediana (RIC) 1 (1­1)
utilizando la prueba t de Student independiente. Diferencias en el GRBAS
Nº de intubaciones por paciente, n (%)
escala y disfagia TOM entre aquellos que estaban en decúbito prono y no
1 111 (86,0)
en decúbito prono se compararon mediante la prueba U de ManneWhitney. AP
2 15 (11,6)
un valor <0,05 se consideró significativo.
3 2 (1,6)
Desconocido 1 (0,8)
Tiempo intubado, media DE, d 156,6
Resultados Traqueotomía in situ, n (%) 86 (52,4)
Pronado durante el ingreso, n (%) 59 (36,0)
Durante el estudio se remitieron 164 pacientes con COVID ­19
Presentó delirio durante el ingreso, 114 (69,5)
TR. Los detalles demográficos y clínicos iniciales se muestran en
norte (%)
tabla 1. Se registró el número de pacientes en pronación, pero el
No se pudo determinar el tiempo que estuvo boca abajo. Flujo de pacientes * Enfermedad de Parkinson (nZ2), epilepsia (nZ1), glioblastoma
a lo largo del estudio se muestra en la figura 1.
multiforme (nZ1), meningioma (nZ1), virus de la inmunodeficiencia humana
encefalopatía (nZ1), ataque isquémico transitorio (nZ1), neurosarcoide
Los pacientes estuvieron en el grupo de casos de SLT para pacientes hospitalizados durante una mediana de 11
(nZ1), enfermedad de vasos pequeños (nZ1), hemorragia subaracnoidea
días (rango, 6­20 días) y el 93,3% (nZ153) habían sido dados de alta por
(nZ1) y neuropatía diabética (nZ1).
el final de la recopilación de datos. Los destinos de descarga se muestran en

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Resultados de la deglución y la voz en COVID­19
Fig. 1 Flujo de pacientes y resultados.
evaluación de la voz). Por lo tanto, diferentes tamaños de muestra son
descrito para diferentes parámetros (ver figura 1). El oído, la nariz y
El equipo de garganta revisó a 11 pacientes, con diagnósticos que incluían
parálisis/paresia del cordón umbilical (nZ3), granuloma (nZ5) y edema (nZ3).
La evaluación endoscópica de fibra óptica de la deglución (FEES) fue
indicado en el 26,8% (nZ44) de los pacientes. Sin embargo, ninguno podría ser
realizado debido al consejo nacional contra la realización de endoscopia dirigida
por un terapeuta que estaba vigente en ese momento.29 Una minoría (4,3%,
nZ7) se sometió a una videofluoroscopia. Todos los pacientes con disfagia.
recibió una evaluación clínica de la deglución, que informó
Tabla 2 Función neurológica y destino del alta
Medida
Evaluación de la función neurológica.
Nuevo deterioro neurológico
Categoría de deterioro neurológico
Ataque
Deterioro de los nervios craneales
En ausencia de accidente cerebrovascular
Deterioro cognitivo/cognitivo­comunicativo
En ausencia de accidente cerebrovascular/otros signos neurológicos
Destino al alta
Cumplió todos los objetivos de SLT
Otro traslado hospitalario
Referencia de vía de voz
Remisión comunitaria de SLT para disfagia
Vía de voz þ referencia comunitaria
Fallecido
Todavía en el número de casos de pacientes hospitalizados
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1087
gestión. Se recomendaron estrategias compensatorias individualizadas a todos
estos pacientes, incluidos cambios posturales y
Modificación del volumen, la consistencia y la velocidad de presentación del
bolo para permitir el retorno oportuno y seguro de la ingesta oral. Directo específico
Se indicaron ejercicios de disfagia destinados al fortalecimiento muscular.
para el 11% (nZ18). Más de las tres cuartas partes (76,2%, nZ125)
comenzó la ingesta oral durante el episodio de atención SLT, con un
tiempo medio desde la evaluación inicial hasta el inicio de la ingesta oral de 2
días (rango, 0­8d).
La mayoría (70,9%) de los 86 pacientes traqueotomizados fueron
decanulados durante el estudio, sin decanulaciones fallidas.
La mediana de tiempo con traqueotomía fue de 19 días (RIC, 16­27 días). No
los pacientes fueron dados de alta a casa con una traqueotomía (ver figura 1).
norte (%)
Hubo 41 observaciones pareadas para la traqueotomía TOM.
142 (86,5) medida de resultado, con una mediana de TOM inicial de 0 (rango, 0­1) y
19 (13,4) una mediana de TOM al alta de 5 (p < 0,00001).
Hubo significativamente menos pacientes con disfonía en
4 (2,8) resultado que en la evaluación inicial (P<0,0001) (ver figura 1). Allá
9 (6,3) Hubo 66 observaciones pareadas (inicial versus resultado) para la voz, con un
8 (5,6) mediana de GRBAS inicial de 2 (rango, 0­3) y GRBAS de resultado de
9 (6,3) 0 (rango, 0­1) (p<0,00001). De los 95 pacientes que presentaron
4 (2,8) disfonía en la evaluación inicial (ver figura 1), el 94% (nZ90) había sido
intubados y el 57,4% (de los 61 pacientes previamente intubados
57 (37,3) evaluados en el resultado) permanecieron disfónicos al alta del hospital.
36 (23,5) Prevalencia de disfonía en la evaluación inicial en los 105
25 (16,3) pacientes previamente intubados que tuvieron una evaluación de la voz fue
12 (7,8) 85,7% (nZ90). De los 5 pacientes con disfonía sin antecedentes de intubación,
3 (2.0) 2 se resolvieron mediante el alta hospitalaria, 1 había fallecido y 2
20 (13,1) tenía disfonía leve continua. En aquellos que habían sido intubados,
11 (6,7) no hubo diferencias significativas en la duración o el número de intubaciones
entre pacientes con disfonía que se resolvió durante
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1088
su estancia hospitalaria (media, 14.66.8d) versus aquellos con disfonía en curso
(14.96.3d) (PZ.54). No hubo diferencias en la frecuencia de la disfonía o la
gravedad en la evaluación inicial o final entre los pacientes que estaban en
pronación cuando estaban intubados (nZ59; mediana de resultado GRBAS, 1;
IQR, 0­1,5) y aquellos no en pronación (nZ50; resultado GRBAS, 1; RIQ, 0­1).
Las medidas de resultado al alta hospitalaria para determinar la presencia y
gravedad de la disfagia fueron posibles en 99 pacientes, de los cuales el 70,7%
(nZ70) se había resuelto por completo. Hubo significativamente menos pacientes
con disfagia en el resultado que en la evaluación inicial (P<0,0001) (ver figura 1).
De los que todavía tenían disfagia (nZ29), 9 (31%) habían sido intubados, con un
tiempo medio de intubación de 11,4 días (7,0 días) en comparación con 66 (94%)
de los que se habían resuelto, con un tiempo medio de intubación de 14,1 días
(7,0d). La diferencia en el tiempo de intubación no fue significativa. De los que
tenían disfagia persistente, 4 (13,8%) tenían problemas de deglución premórbidos
y 10 (34%) tenían un diagnóstico neurológico previo, en comparación con el
10,3% (nZ7) de los pacientes que se habían resuelto. De aquellos con disfagia
persistente que no habían sido intubados, el 70% (nZ14) tenían disfagia
preexistente o un diagnóstico neurológico. La medición de los resultados de la
deglución solo fue posible en 20 pacientes que habían sido sometidos a
pronación, pero no hubo diferencias en la puntuación TOM de disfagia entre
aquellos que habían sido pronados (mediana de TOM, 5; IQR, 4­5) y aquellos que
no habían sido pronados. en decúbito prono (nZ86; mediana de TOM, 5; IQR
3­5). Otras medidas de resultado se muestran en la tabla 2.
Discusión
Este estudio evaluó las presentaciones y los resultados de los pacientes
hospitalizados remitidos a SLT con COVID­19. Se planteó la hipótesis de que
habría altas tasas de disfagia y disfonía significativas asociadas con la intubación
y esto se demostró. La mayoría de los pacientes remitidos para deglutir tenían un
riesgo alto y constante de aspiración y no presentaban ninguna aspiración por vía
oral después de la evaluación inicial, y más de dos tercios presentaban disfonía.
La duración promedio de la intubación fue larga, superando con creces el tiempo
que se sabe que aumenta el riesgo de disfagia y disfonía.11,16 Además, la
necesidad de ver a los pacientes en cuidados intensivos y para el destete de la
traqueostomía era alta.
A pesar de esta gran necesidad de SLT, hubo una trayectoria general de
mejora, y la mayoría de los pacientes reanudaron parte de la ingesta oral dentro
de los 2 días posteriores a la ingesta de SLT. De hecho, la hipótesis de que la
mayoría de los pacientes tendrían necesidades continuas de THL al alta
hospitalaria no fue respaldada para la disfagia. Sólo un tercio tenía disfagia
continua al final de su estancia hospitalaria, lo que es consistente con la disfagia
postextubación después del síndrome de dificultad respiratoria aguda.10 Además,
casi todos habían completado sus objetivos de SLT al alta hospitalaria, y menos
del 10% requirió seguimiento comunitario de SLT. listo para tragar.
Es de destacar que la mayoría de los pacientes que tenían disfagia persistente
en ausencia de intubación tenían antecedentes de disfunción neurológica y/o
disfagia preexistente, lo que sugiere que los mecanismos más importantes en
juego son la intubación o el deterioro premórbido. La hipótesis del estudio de que
los pacientes con disfagia persistente habrían tenido un tiempo de intubación más
largo que aquellos que la resolvieron no fue probada, pero en particular las cifras
eran demasiado pequeñas para realizar pruebas estadísticas confiables. Además,
todos los pacientes intubados en el estudio tuvieron intubaciones prolongadas,
superando la duración en la que el riesgo adicional por el tiempo de intubación se
estabiliza (6 días).11
SK Archer y otros
Por el contrario, y en apoyo de la hipótesis del estudio, más de la mitad de los
pacientes permanecieron disfónicos al alta del hospital, lo que requirió derivación
para un seguimiento continuo y justificó el establecimiento de vías de atención
sólidas. La mayoría de los pacientes con disfonía habían sido intubados durante
más de 5 días, lo que se sabe que conlleva riesgo de lesión laríngea y deterioro
vocal.13 Como tal, este hallazgo no es sorprendente considerando que la
resolución de la disfonía postextubación puede tardar de semanas a meses.30 De
manera prometedora, y contrariamente a la hipótesis a priori, la pronación no
pareció afectar la prevalencia de disfonía o disfagia, pero están indicados más
estudios para evaluar si el tiempo que se está en pronación tiene algún efecto.
Sólo 2 pacientes fueron dados de alta del hospital con disfonía sin antecedentes
de intubación, lo que sugiere que otros factores pueden estar influyendo en el
desarrollo de disfonía en una pequeña minoría, siendo la irritación laríngea por tos
persistente un mecanismo potencial.
Más de la mitad de los pacientes remitidos a SLT tenían una traqueostomía;
sin embargo, contrariamente a la hipótesis del estudio, hubo buen éxito en el
destete, y la mayoría fue decanulada. Aunque se requiere una participación
multiprofesional intensiva en cualquier destete de traqueotomía, es alentador que
el destete promedio fue de 19 días, lo cual es razonable en el contexto de otras
cohortes de pacientes,31 y ningún paciente requirió alta hospitalaria mientras aún
estaba canulado.
FEES es una parte rutinaria del tratamiento de la disfagia. Sin embargo, en el
momento del estudio, las directrices nacionales prohibían su uso debido a
preocupaciones sobre el control de infecciones.28 Fue sorprendente que sólo una
pequeña proporción fuera identificada como necesaria FEES, que puede haber
sido sesgada por los terapeutas que adaptaron la toma de decisiones sabiendo
que era necesario. inaccesible. En la práctica habitual, la FEES se realiza con
todos los pacientes traqueostomizados que reciben ventilación mecánica para
permitir un retorno seguro y temprano a la ingesta oral en el contexto de una
protección reducida de las vías respiratorias y la vulnerabilidad del paciente. El
pequeño número identificado que necesitaba FEES también puede reflejar el
cambio en la práctica basado en la guía en ese momento para evitar el desinflado
del manguito durante la ventilación mecánica.28 La incorporación de FEES habría
sido la mejor práctica y el destete de la traqueotomía y/o el regreso a la dieta oral
completa pueden haber sido una buena práctica. Se habría acelerado si las
evaluaciones instrumentales estuvieran fácilmente disponibles.
Se logró un servicio de SLT receptivo, y la mayoría de los pacientes fueron
atendidos el día en que fueron remitidos. Todos los pacientes tenían planes de
manejo individualizados para apoyar la recuperación de la disfagia y la disfonía y
para guiar la desconexión de la traqueostomía cuando fuera apropiado.
Normalmente, lo estándar es programar a los pacientes en programas específicos
de ejercicio directo para apoyar la rehabilitación de la disfagia. En esta cohorte,
sin embargo, los ejercicios solo estuvieron indicados en una pequeña minoría, y
los pacientes recibieron estrategias compensatorias. Esto puede haber estado
relacionado con la escasez de evaluación instrumental para guiar la rehabilitación
fisiológica. Además, es probable que la alta incidencia de delirio haya impedido
el establecimiento de programas terapéuticos. La frecuencia del delirio es
comparable a los hallazgos de otros estudios sobre COVID­19.32 En cualquier
caso, la mayoría de los pacientes mejoraron a partir de niveles significativos de
deterioro, lo que sugiere que la adopción de un enfoque individualizado y receptivo
de la atención satisfizo las necesidades de la mayoría. Esto es consistente con
los hallazgos de Lima et al,7 quienes encontraron una resolución más rápida en
la función de deglución en pacientes con COVID­19 postextubación que en
pacientes sin COVID, con énfasis en la evaluación y las estrategias compensatorias,
lo que sugiere que la debilidad puede no ser la causa principal. para la disfagia en
este grupo de pacientes.
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Resultados de la deglución y la voz en COVID­19
Limitaciones del estudio
Este estudio se centró únicamente en los pacientes hospitalizados que
acudieron al hospital y, como el hospital Trust tiene una gran capacidad de
cuidados críticos, la muestra se inclinó hacia el extremo más grave de la
población con COVID­19. Sin embargo, dado que sólo una pequeña
proporción tenía necesidades continuas al salir del hospital a pesar de
pertenecer a esta muestra más grave, nuestros hallazgos son alentadores.
En este estudio solo se incluyeron pacientes remitidos a SLT y, por lo
tanto, no están representados los datos de prevalencia de las deficiencias
descritas en la población COVID­19 en su conjunto. Es posible que los
pacientes y el personal de la sala hayan pasado por alto la disfonía o los
déficits más leves. Sin embargo, existían sistemas sólidos de detección y
derivación, con una alta presencia física en las salas para facilitar las
derivaciones según fuera necesario. Una cuarta parte de los pacientes
fueron transferidos a otros centros de internación con necesidades continuas
de THL y el 13 % murió, lo que provocó que faltaran datos sobre los
resultados. El seguimiento de pacientes en otras instituciones estuvo fuera
del alcance de este estudio, pero se considera que las cifras sobre las cuales se evaluaron las medidas de resultado
obtenidos son razonables para una mayor comprensión de la trayectoria del
paciente.
En ausencia de una evaluación instrumental fácilmente disponible, los
resultados se basaron en una evaluación clínica en lugar de "criterio".
exámenes estándar”. Además, debido a las prioridades dictadas por la
pandemia y la necesidad de gestionar el riesgo de infección, los terapeutas
tratantes tomaron medidas, lo que generó un riesgo de sesgo del observador.
Sin embargo, se utilizaron medidas validadas para aumentar la confiabilidad
y todos los terapeutas estaban altamente capacitados y tenían experiencia
en su uso.
El objetivo original era recopilar el número y la duración de los episodios
de pronación. Sin embargo, este nivel de detalle no se documentó de
manera consistente en el expediente médico, lo que refleja la rápida
introducción de este tratamiento. De manera similar, el grado de intubación
normalmente se registra de manera muy confiable, pero las intubaciones
ocurrían frecuentemente en las salas médicas o antes de que los pacientes
fueran transferidos al Trust, por lo que esta información no se incluyó. Una
intubación más exigente podría aumentar el efecto sobre la deglución y la
voz, y esto debería considerarse en trabajos futuros.
Este estudio no recopiló medidas de resultados relacionadas con los
pacientes, lo que habría sido invaluable para determinar las percepciones
de los individuos sobre sus resultados. Esto se debió nuevamente al contexto
clínico en rápido desarrollo y a las prioridades impuestas entre las cuales se
estableció el estudio y también a la alta incidencia de delirio. También estuvo
fuera del alcance de este estudio capturar resultados a más largo plazo y se
justifica realizar más trabajo, especialmente considerando la alta tasa de
intubación y cualquier efecto a largo plazo que esto pueda tener en las vías
respiratorias.
Conclusiones
COVID­19 presenta una gran carga de disfagia y disfonía graves, lo que
requiere recursos considerables de SLT para satisfacer las necesidades de
los pacientes. Sin embargo, con la atención especializada adecuada, una
proporción significativa mejora y el número de casos refleja una cohorte de
enfermedades poscríticas, donde el efecto de la intubación sobre la voz y la
deglución parece primordial. Los servicios que se adaptan a la COVID­19
deben permitir una aportación concentrada para la retirada de la traqueotomía
y proporcionar una gestión proactiva y receptiva para optimizar el resultado
del paciente, con vías sólidas de derivación al alta, especialmente para
satisfacer las necesidades de los pacientes con nuevas discapacidades de
la voz. Están indicados estudios adicionales de esta cohorte para determinar
resultados a plazo.
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Palabras clave
COVID­19; Trastornos de la deglución; disfagia; Afonía;
Rehabilitación; Patología del habla y Lenguaje; Traqueotomía
Autor correspondiente
Sally K. Archer, PhD, Departamento de Terapia del Habla y el Lenguaje,
Guy's and St Thomas' NHS Foundation Trust, Westminster Bridge Road,
Londres SE1 7EH, Reino Unido. Dirección de correo electrónico:
sally.archer@gstt.nhs.uk.
Reconocimiento
Agradecemos al Departamento de Terapia del Habla y el Lenguaje de Guy's
and St Thomas' National Health Service Trust y a Tornari.
Crisóstomos, MBPhD.
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