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AMENORREA
DX
+
Test embarazo Gestación, mola
Alterado
Medir TSH y PRL hiperPRL, hiperTD…
Normal
Regla
Test progesterona Anovulación
No regla
Regla ↑
Estrógenos + Progestágenos Medir FSH y LH Alt. ovárica
No regla ↓
↑ FSH
Alt. anatómica funcional Test GnRH Alt. hipotalámica
No ↑ FSH
Alt. hipofisaria
AMENORREAS PRIMARIAS
SOP
DIU AO
· Durante menstruación: evita embarazo no detectado
INFO · Aborto precoz: tras 1º regla Estrógeno (etinilestradiol 15-50 mg) + progestágeno
· Parto/aborto tardío: 2º regla o >6s
AO
• Sd. premenstrual: si predomina el cuadro psicológico, alprazolam desde el día 20 hasta el 2º día de la regla, disminuyendo
después a una toma al día
6. ESTERILIDAD E INFERTILIDAD
GENERALIDADES
· Esterilidad (10-20%): incapacidad para conseguir la gestación intentándolo un año. Puede ser 1ª (nunca) o 2ª (embarazo previo)
Conceptos · Infertilidad (abortos): incapacidad de lograr un RN viable tras ≥2 embarazos consecutivos
· Subfertilidad: incapacidad de conseguir una gestación en un periodo de tiempo superior al de la media de la población
· ♀ (40%): tubáricas > ováricas, anatómicas, migración o sistémicas
ETX · ♂ (40%): varicocele, insuficiencia testicular, azoospermia…
· Mixtas o desconocido (20%): idiopáticas, reacción inmune al semen
· ECO TV, histerosalpingrafía, seminograma
· Mutación de FQ: azoospermia obstructiva + agenesia de deferentes
Estudios en esterilidad
· Ovulación: progesterona, prolactina 2ª fase (lútea)
· Reserva ovárica: FSH, LH, estrógenos 1ª fase (proliferativa)
Estudios en infertilidad · Ver FR de aborto
REPRODUCCIÓN ASISTIDA
· Incidencia: 10%
CARACT.
· Respuesta ovárica elevada a la estimulación hormonal en fase lútea
ETX · Inductores de ovulación (hCG): ↑ permeabilidad vascular por luteinización folicular masiva
FR · Jóvenes, SOP, antecedente de alergia o SHO
Incidencia · 10 %
· Autolimitada
CLX · Ascitis, crecimiento ovárico, náuseas, vómitos, distensión y dolor abdominal
· Posible progresión: hidrotórax, disnea, hemoconcentración, hipoalbuminemia, trombosis, IR, IH…
· Reposo, hidratación, analgesia, antieméticos
TX PFLX antitrombótica, evitar gestación, monitorización A/S
· Grave: puede ser necesaria la CX
7. ENDOMETRIOSIS
ENDOMETRIOSIS
· Tejido endometrial fuera del útero uterina o en miometrio (adenomiosis)
CARACT. · Teorías: desarrollo in situ, inducción, trasplante/implante
· 10 % de ♀, inicio tras menarquia, fin menopausia
· Ovario: + frc quistes de chocolate
Localización
· Ligamentos uterosacros y ancho, fosa ovárica peritoneal, Douglas, tabique rectovaginal
· Edad fértil
FR
· Ciclos cortos y sangrado abundante, menarquia precoz
Menstruación
· CA de células claras > endometrioide (endometriosis atípica)
FP · Tabaco, embarazo
· Dolor pélvico crónico (+ frc): dismenorrea, dispareunia no cede con ACO
· Alt. menstruales: menarquia precoz, ciclos cortos y sangrado abundante
CLX · Esterilidad 1ª
· ↑ Ca 125
· Otros: distensión abdominal, rectorragias, cefaleas, disuria, neumotórax catamenial
· CLX
Sospecha · ECO-Doppler TV: quistes (fino punteado homogéneo y denso)
DX · RMN
De certeza · Quemadura de pólvora peritoneales
Laparoscopia · Permite: TX, BXs, estadificación y estudio del resto del aparato genital
· Laparoscopia conservadora (elección): BXs, citología de líquido, quistectomía ovárica, sección-
CX fulguración implantes, lavado peritoneal final, sustancias antiadherentes
TX · CX radical (HT + DA): fracaso de todo y necesidad de tratamiento
Médico
· ACO, DIU-Levonogestrel, análogos GnRH, danazol, gestágenos, analgesia
(poco eficaz)
8 Y 9. VULVOVAGINITIS Y EIP
VULVOVAGINITIS
Microscopia
EIP
PATG. · Infección bacteriana ascendente de útero, trompas y ovarios ± peritonitis
· Chlamydia trachomatis > N. gonorrhoeae
ETS > DIU
ETX · Actinomyces israelli: DIU AO (moco + viscoso)
Jóvenes (15-39a)
· 40% polimicrobiana
Mayores · Dolor: hipogástrico + movilización cervical + anexial
Todos · ECO: normal (además descarta gravedad: líquido tubárico, abscesos tuboováricos)
DX
CARACTERÍSTICAS
· MECOV
Características · Localización + frc: labios mayores UNIL FR · Tabaco, IMDP, cáncer de cérvix, VIN, VPH, distrofia vulvar con atipias
· SV a 5a: 50%
CLX · Prurito vulvar de larga evolución (años) DX · BX
Extensión · Linfática > continuidad Factores PX · GG > estadio
Tipo I Tipo II
FRC + +++
Edad Jóvenes (<55a) Ancianas (65-75a)
VIN/HPV +++ +
Liquen escleroso, hiperplasia de células escamosas + +++
Histología + frc Condilomatoso, basaloide Escamoso
Frecuencia de afectación vaginal y cervical Mayor Menor
PX Mejor PX: menos avanzado Peor PX: más avanzado
TNM
Estadio Valores CX LFD Adyuvancia
A · ≤2 cm + invasión estroma ≤1mm Exéresis local amplia
I
Vulva Laterales Hemivulvectomía lateral IL o BSGC (si + BIL)
B · >2 cm, invasión estroma >1mm
Periné
Centrales Hemivulvectomía anterior/posterior BIL o BSGC
II
· 1/3 inferior de uretra/vagina, ano
Extracapsular
1 · 1G: ≥5mm
A
2 · 1-2GG: <5mm Vulvectomía radical Inguinal completa BIL RTP
III
1 · ≥2GG: ≥5mm
GG B
2 · ≥3GG: <5mm
C · GG + extensión extracapsular (II)
· 2/3 superiores uretra/vagina
1 · Mucosa vesical/rectal
A
IV · Fijo a pelvis ósea Exenteración pélvica Inguinal y pélvica RTP posterior
2 · GG inguinofemorales: fijos o ulcerados
B · M a distancia: incluye GG pélvicos
BX
· PLACAS eritematosas-blanquecinas NO pruriginosas
+
Premalignas Paget · Céls de Paget: citoplasma amplio y basófilo PAS +, núcleo redondeado, nucléolo
escisión local
prominente
amplia
12. PATOLOGÍA DEL CUELLO
· ETS + frc
· Incubación 2-3m (hasta 8m): solo 1% infección clínica, la mayoría resolución espontánea
CARACT.
· Causa necesaria para cáncer de cérvix, pero no suficiente
· Transmisión: coito, canal del parto, fómites
· AO: >5a
· Multiparidad, promiscuidad
FR = cáncer · IMDP, déficit AAT, displasias cervicales
· VPH, co-infección Chlamydia o herpes
· Tabaco: ↓ latencia entre infección y cáncer
Cribado
Azul oscuro
General · TX escisional
BX
No endocervical y:
HSIL/CIN 2-3
A. Lesión pequeña
(<1 cuadrante) · Observación
B. <25-30a
C. Gestación
· Conización: bisturí, láser
Escisional
· Exéresis con asa diatérmica
TX
· Crioterapia: LSIL/CIN1
Destructivo
· Vaporización láser de CO2: lesiones extensas y con extensión a los fondos vaginales
• Epitelio cervical:
- Ectocérvix o exocérvix: poliestratificado escamoso
- Endocérvix: cilíndrico, glandular
- OCE: zona de tránsito
PATOLOGÍA BENIGNA
Ectopia o - Endocérvix en ectocérvix no premaligna no TX
eritroplasia - ACO
- Sustitución y cambio fenotípico REVERSIBLE ante agresiones repetidas: ectocérvix en endocérvix
Metaplasia
- Respuesta fisiológica no TX
- Benigna + frc, multíparas, 50-60a, prolongación endocervical
Pólipo
- Asintomáticos, hemorragia
cervical
- Torsión/electrobisturí + legrado de base AP (1% carcinoma)
Quistes de Naboth - Dilatación glandular
• Colposcopia: se complementa con tinción ácido acético al 3 % y test de Schiller (captación de lugol)
CARACTERÍSTICAS
Prevalencia máxima · 40-55a Propagación · Extensión directa > linfática o sanguínea (5% M pulmonares)
· Epidermoide: 90%
· Lo + frc: asintomático
Tipos · AdenoCa: 10-15% CLX
· Tardío: “agua de lavar carne”
· Raros: sarcoma, melanoma, linfoma
TNM TX
A 1 · < 3 mm
Invasión estroma
I Micro (<7mm) 2 · >3mm y <5mm
• IA1: no LFD si no infiltración linfo-vascular
Cérvix B 1 · < 4 cm
NO fertilidad: histerectomía simple (conservar ova-
Visibles 2 · > 4 cm
rios en jóvenes)
1 · < 4 cm
II A SÍ fertilidad: conización
2 · > 4 cm
Sobrepasa cérvix • IA2: LFD pélvica +
B · Parametrios
- NO fertilidad: histerectomía radical
A · 1/3 inferior vagina
- SÍ fertilidad: traquelectomía radical
III Pared pélvica
•
·
B IB1-IIA1: histerectomía radical + LFD pélvica
· Hidronefrosis/anulación renal
• IB2-IIA2-IIB-III-IV: RTP + QTP
A · Órganos adyacentes: rectal, vesical…
IV
B · Órganos a distancia
• Resumen:
- < 4 cm + no parametrios: CX
- >4 cm o parametrios: RT + QT
MIOMAS
· 30-60a
Pólipos Exéresis histéroscópica + AP
· Metrorragia o asintomáticos
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL
FR FP
· Nuliparidad
· Menarquia precoz-menopausia tardía · Tamoxifeno · Multíparas
· Obesidad: HiperCol, HTA, DM · Lynch II (el ginecológico que más), otros tumores · AO: estrógenos + progestágenos
· THS (E sin P) ginecológicos (mama) · Tabaco
· Anovulación (SOP)
TIPOS HISTOLÓGICOS
TX
G1-G2 No miometrio -
A
I G3 o < 50%
-
Cuerpo G1-G2 HT + DA
uterino B ≥ 50%
G3 + QTP
RTP
G1-G2 -
II Estroma cervical
G3 + QTP
LPP
A Serosa uterina, anejos
HR + DA
III Intentar en III
B Vagina, parametrios
Extensión
RTP + QTP
local y/o
regional
GG pélvicos
C
GG paraaórticos
GRUPOS DE RIESGO
CÁNCER DE OVARIO
· MECOV
· Forma + habitual de presentación: extensión peritoneal difusa
CARACT.
· Diseminación: directa por siembra > linfática (GG paraaórticos)
· Si ≥1 familiar 1G afectado de CA ovario/mama: EF+ECO-TV+Ca-125 anual (evitar Lynch tipo II con BRCA1)
· Nuligestas: ovulación incesante
· Embarazo, multiparidad, lactancia
· AF, BRCA1 > BRCA2, Lynch II
FR · AO, SOP, ooferectomía
· Edad
· Histerectomía, esterilización tubárica
· Disgenesia gonadal, asbesto, talco, THS (E sin P) >10a
Inicial · Asintomáticos: + frc
Intermedia · A veces: torsión, rotura o infección
Avanzada · ↑ perímetro abdominal: asciAs o gran tumor
60 % DX en esta fase · Dolor abdominal, metrorragia, sd. constitucionalSd. constitucional
CLX
· Ascitis
· Edad no reproductiva
Sospecha de · Palpación de tumoración pélvica: >5cm
· Nódulos en Douglas
malignidad · Poca movilidad
· Bilateralidad
· Crecimiento rápido
· Sólido de contornos irregulares
S 100%, E 83% · Ascitis
· Criterios IOTA
ECO-Doppler · ≥ 4 papilas
· Elección para DX de malignidad
· Multilocular > 10 cm
DX · Vascularización abundante (baja resistencia Doppler)
TC · Elección para extensión
RM · Mejor que el TC
Marcadores · Nunca DX orientación DX, seguimiento y respuesta
Seguimiento · Valoración clínica, hematológica y BQ y marcadores tumorales (Ca-125) ± ECO/TC/RMN según necesidades
CLASIFICACÓN
· Bilateral + unilocular
Seroso · Los + frc de todos
Ca 125
Cistoadeno-ma/-Ca · Cuerpos de Psamoma (calcificación)
· Más malignización (x3) que mucinosos
EPITELIALES CEA
75% Mucinoso · Unilateral + multilocular
CA 19.9
Cistoadeno-ma/-Ca · Pseudomixoma
Inhibina
Epitelio · 10%: endometriosis
FR: ovulación Endometrioide
Ca 125 · 30%: adenoCa endometrio
CI THS · DEB
Células claras
· Endometriosis: el más asociado
Brenner · Benigno
· = quiste dermoide
MADURO
· Tumor + frc en jóvenes
Teratoma quístico AFP
· Ectodermo: glándulas sebáceas, sudoríparas, pelo…
GERMINALES Inmaduro · Neuro-ectodermo: neural, cartílago, hueso
15-25% · Tumor maligno + frc en <30a
Disgerminoma · RadioS y quimioS, pero su TX es CX
Ovocito · Sd. Morris
FR: disgenesias, joven Seno endodérmico AFP · Maligno
CA embrionario AFP
CorioCA HCG · Secundario a mola, aborto o embarazo
Gonadoblastoma · Swyer
· Maligno, unilateral
Es
De la granulosa · C. Call-Exner: células en roseta con cavidad central PAS+
Inhibina
ESTROMALES · Posmenopausia
5% Tecoma As y Es · Benigno
· Benigno
Fibroma
Cordones sexuales · Ascitis, sd. Meigs (ascitis + hidrotórax + tumor ovario)
DX precoz · Benigno, 1º causa de virilización de origen ovárico
Androblastoma As
· Tipos: Sertoli, Leydig o mixtos
Ginandroblastoma · Mixto entre los anteriores
• Metastásicos (5%):
1. Útero, trompa, ovario CL, peritoneo pélvico
2. Mama y GI (colon, estómago, vía biliar, páncreas): Krukemberg (gástrico, BIL, células en anillo de sello mucinosas)
Marcador Patología
Ca-125 · Seroso, endometrioide, células claras, endometriosis, gestación
CEA · Colon, mama, páncreas, vejiga y cuello
· Mucinosos
CA 19.9 · Colon
AFP · Seno endodérmico, CA embrionario, teratoma
HCG · corioCA
Inhibina · Granulosa, mucinosos
T3, T4 · Estruma ovárico
A · UNILATERAL
G3
I Ovario B · BILATERAL
C · Rotura cápsula (en CX o previa), afectación de superficie, citología +
A · Aparato genital: útero, trompas
II Pelvis
B · Resto de pelvis
A · GRP+ o microscópico
III Abdomen B · Macroscópica < 2cm
C · Macroscópica > 2cm
A · Derrame pleural con citología +
IV Metástasis
B · Metástasis a distancia
MANEJO
G3: IA, IB
G1-G2: IA, IB II, III, IV
IC
Citorreducción primaria
- Incluye: HT + DA + LFD pélvica y paraórtica + apendicectomía + omentectomía + lavados + BX peritoneales
- Resultado:
Completa: no evidencia de nada
Óptima: implante <1cm
Subóptima: implante >1cm
Observación + QT (platino 3c) + QT (platino + taxol 6c)
• Otras CX:
- Anexectomia UNIL a secas: IA G1 jóvenes y cuando se cumplan deseos genésicos completar HT y DA
- Second-look: en pacientes libres de enfermedad
- Citorreducción 2ª: rescate QX en recidiva o persistencia
- CX de intervalo (inoperables/irresecables): QTP neadyuvante CX si posible
·
· No palpable
· No riesgo de cáncer, no recidiva
Exéresis
· Unidades lobulillares terminales
Múltiple · Más jóvenes · ± telorrea
· 40% asociados a cáncer
Grumosa · Galactoforitis
Purulenta · Mastitis
Acuosa · Malignidad
Serosa · Papiloma intraductal
Telorrea
Serosanguinolenta · Carcinoma: causa + frc en >50a
Telorragia · Ectasia ductal: menopausia
· Fisiológica
Galactorrea
· HiperPRL
19. CÁNCER DE MAMA
FR
· Mujer
· Edad: máximo 50-70a · AO: solo mientras se usan y moderado (algunos estudios) ¡NO CI!
· Lactancia artificial
· Raza blanca (+ frc) · Nuliparidad, 1º embarazo tardío
· Irradiación
· AF o personales · Menarquia precoz-menopausia tardía
· Densidad mamaria ↑
· Mutaciones BRCA1 > BRCA2 · Obesidad y sedentarismo: en post-menopáusicas
· OH, DEB, grasas
· Patología mamaria previa: CLIS, hiperplasia · THS >5a: E+P
· Lynch II, otros tumores ginecológicos (endometrio)
DX
Autoexploración · No útil en la población general, solo si riesgo moderado o alto
Exploración clínica · Nódulo duro, fijo, irregular, retracción piel o pezón (piel de naranja), telorragia unilateral, adenopatías duras, fijas y homolaterales
BIRADS LESIONES ACTUACIÓN VPP
· Cribado normal: 50-69a cada 2a
- Riesgo moderado (AF 1ºG): 35-50a anual y continuar cribado normal 0 Valoración incompleta Repetir u otras -
· Malignidad: 1 Normal 0
- MICROcalcificaciones agrupadas: ≥5, amorfas, pleomórficas, lineales, ra- Cribado normal
2 Benigna 0
mificadas signo + precoz
MX - Nódulo: espiculado, denso, bordes imprecisos 3 Probable benigna Repetir en 6m <2
- Distorsión arquitectural
- Densidad focal asimétrica 4 Probable maligna 20
BX
- Adenopatías patológicas 5 Muy probable maligna 90
- Retracción de piel o pezón, edema cutáneo, piel de naranja
Cáncer de mama
· Benignidad: cáscara de huevo 6 100
(confirmado con BX)
· De elección: <30a
ECO
· Para complementar Mx o RMN: sólida vs. quística, zonas de distorsión parenquimatosa, mamas densas, estudio axilar, guiar punción
· Estadificación loco-regional
· Detección de recidivas en cicatriz, monitorización de respuesta al TX neoadyuvante
RMN · Búsqueda de carcinoma oculto con metástasis ganglionar
· Detección precoz en alto riesgo (BRCA)
· Portadora de prótesis o expansores de silicona
· Punción de adenopatías axilares palpables en pacientes con cáncer de mama citología si + se evita el GC
PAAF
· No permite distinguir entre carcinoma intraductal e infiltrante
BX con aguja gruesa · De elección: lesiones mamarias palpables y no palpables
· Enviar el tumor para estudio AP diferido o intraoperatorio en fresco, sin formol
BX quirúrgica
· Tumores no palpables BX con arpón: marcado previo de la zona con control radiológico
CLASIFICACIÓN MOLECULAR
Subtipo % RE y/o RP c-erb-B2 Ki 67 PX TX
A 50-60 + - ≤ 20%
· HT ± QT según FR
Luminal - >20% Bueno: A > B
B 10-20 +
+ Cualquiera · QT + trastuzumab + HT
c-erb-B2 15-20 - +++ Malo · QT + trastuzumab
Basal-like >20%
10-20 - - El peor · QT
Triple negativo
FACTORES DE MAL PX
· GG+: el + importante · RRHH -
· <35a
· G2-G3 · Her2/neu
· Gestación
· Invasión vascular o linfática · p53: adquirida + frc
· CA inflamatorio, comedocarcinoma
· Márgenes QX escasos o afectados · ↑ angiogénesis
· ≥T2: >2cm
· Componente intraductal extenso · Ki 67 >20%
· Raza negra
· Multicentricidad · Alto riesgo en firma genómica
CLX
Localización + frc · Cuadrante superoexterno
· Tumor/induración: lo + frc
Iniciales
· Alteración del complejo areola-pezón: eccema, secreción, retracción
Avanzados · Retracción, ulceración edema cutáneo (piel de naranja)
CX
Conservadora A. T<3 cm
No CI de RTP +… B. T> 3cm: si T<3cm tras terapia neoadyuvante (QTP u HMTP)
· CI de RTP: RTP local previa, colagenopatías, ataxia-telangiectasia
· Carcinoma inflamatorio
· Multicentricidad
Mastectomía Posible reconstrucción inmediata
· Componente intraductal extenso: microcalcificaciones extensas
· No posible márgenes de seguridad y buen resultado estético
· Márgenes afectos en sucesivas ampliaciones
ESTADIFICACIÓN AXILAR
· Negativa - Seguimiento
· CDIS con indicación de mastectomía (Van Nuys ↑) BSGC
+ LFD axilar
· Paget sin lesión subyacente
CLX + ECO + PAAF
· Positividad
· Carcinoma inflamatorio CI BSGC LFD axilar
· RTP axilar previa
TX ADYUVANTE
· 5-10a
Tamoxifeno
PRE-menopáusicas · ES: endometrio, TEP, vasomotores
SERM, competitivo
· Cualquier edad, pero preferible pre-MP
HMNTP Si RRHH+
· 5a: de inicio o tras tamoxifeno
IA
POST-menopáusicas · ES: osteoporosis
Exemestrano, letrozol, anastrozol
· + Ca y Vit. D
· <35a
· >T2 (>2cm), invasión vascular o linfática, GG+
· Antraciclinas: adriamicina, epirrubicina, doxorrubicina
QTP · G2-G3, Ki67 >20%
· Taxanos: paclitaxel, decetaxel
· Her2+, triple negativo
· Alto riesgo en firma genómica
· Trastuzumab: 1a
Anti-HER2 · Her2/neu +: disfunción sistólica VI
· Pertuzumab: aislado o en combinación con trastuzumab
· Tras CX conservadora: siempre
RTP
· Tras mastectomía si riesgo de recidiva local: GG+, >5cm, márgenes afectados/próximos
CÁNCER HEREDITARIO
· 70% esporádicos
Porcentajes · 15-20%: agregación familiar
· 5-10%: hereditarios
BRCA1 (cr. 17) · 65% mama, 45% ovario
HAD
BRCA2 (cr. 13) · 40% mama, 10-20% ovario
· <40a, BIL <50a, o mama + ovario
Remitir a U.R.O. si · ≥ 2 casos de mama y/u ovario en la misma rama familiar
· Agregación de cáncer de mama con algún varón afectado
Peor PX · + bilateral, + multifocal, + recidivas, + triples negativos
Imagen
POBLACIÓN ESPECIAL
· El aborto no mejora el PX
· Misma histología, pero estadios + avanzados y - diferenciados
· Siempre seguras: CX conservadora, LFD, GC, mastectomía
Embarazo · Tipos: gestacional (gestación, lactancia, <1a) o postparto (>1a)
· CI: RTP 3T, QTP 1T, tratuzumab, tamoxifeno, IA
· 1:100 (H:M), 60a
Varones · FR: BRCA, traumas, radiaciones, altos hornos, hiperestrogenismo, cirro- · Mastectomía + BSGC ± TX adyuvante (QTP, HMTP)
sis, Klinefelter, ginecomastia
· Fibroepitelial
Tumor CX
· 4-5D Crece rápido
Phillodes + seguimiento (recidiva frc)
· Benigno, borderline o maligno
• Diseminación:
· Linfática: + frc, axilares HL los + afectados
· Hemática: pulmonar + frc, 1ª causa de M ósea y encefálicas, 1º causa de M oculares en mujeres y 2º en hombres
CARCINOMA IN SITU
Ductal Lobulillar
FRC 80% 20%
Edad Menopaúsica Premenopáusicas
Multicéntrico No Sí
Bilateral Unilateral Bilateral no simultáneo
Imagen
CLX Sí > No No
MX Alterada Normal
FR + +++
- Mastectomía ± reconstrucción
TX Índice Van Nuys escisión vs. mastectomía+BSGC
- NO BSGC ni LFD
20. MENOPAUSIA Y CLIMATERIO
CLIMATERIO
Sofocos (+ frc) · Calor + enrojecimiento sudoración fría
Atrofia mucosas · Dispareunia, ↑ infecciones vaginales/urinarias
Cambios en piel · Fina, seca, prurito
· FR: poca masa, menarquia tardía-menopausia
Osteoporosis precoz, HF, caucásica o asiática, delgadas,
CLX Fracturas pequeñas, ooferectomía temprana, tabaco, OH,
Tras ↓ de E sedentarismo, poco Ca y VD, CC, hiperTD
· ↑ perímetro cintura, ↓ masa muscular, ↑ tejido
Cambios
adiposo, ↓ memoria y concentración, rigidez de
corporales
articulaciones y muscular o dolor
· IU, prolapsos, ↓ libido, cambios de humor,
Otros
insomnio
· ↓ inhibina ↑ FSH (modificación + precoz)
Pre-M
· LH, GnRH y estrógenos: normales
Agotamiento
↓ estradiol ↑ FSH y LH
folicular
Post-M Estrona (síntesis periférica): estrógeno + frc
Andrógenos: normales
• Amenorrea de 1 año + sd. climatérico
DX
• Si dudas patognomónico: FSH >40 y estradiol < 20
Fecundación e implantación
1. Liberación del ovocito a pabellón tubárico
a) Reacción acrosómica
2. Fecundación en 1/3 externo
b) Reacción cortical o de zona: tras la fusión, evita poliespermia
3. Transporte
a) Trofoblasto: cubierta del blastocisto que excava buscando O2
4. Implantación del blastocito: en endome- b) Decidua: endometrio modificado tras implantación
trio, inicio 6-7d tras ovulación y fin a los c) Corion: zona embrionaria en contacto con la decidua uterina su evolu-
14-15d (3ªs) ción + trofoblasto formarán la placenta a partir del 9ºd post-fecundación
estructura definitiva en cotiledones el 5ºmes
• Hasta que no se produce la implantación completa no se detectan hormonas en sangre porque no pueden llegar, por ello
su detección ocurre como mínimo a las 3s (HCG, HPL)
MODIFICACIONES GRAVÍDICAS
CV Hematológicas
· ↑ volumen, taquicardia, extrasístoles, hipoTA 1-2T, hiperTA 3T
· Anemia dilucional, leucocitosis leve sin DI, trombocitosis
· Hacia delante, horizontal, desviación izquierda, sobrecarga, hipertrofia
· ↑ factores coagulación, fibrinógeno, VSG
· Soplo sistólico funcional, refuerzo R2 pulmonar, R3, desdoble R1
Endocrinas Pulmonares
· ↑: GH, TSH (bocio), ACTH, PRL, oxitocina, renina, aldosterona, testosterona · Alcalosis respiratoria leve
· ↓: FSH, LH · ↓ VR, ↑ volumen corriente y capacidad inspiratoria
Digestivas Nefrológicas
· Encías hiperémicas-hipertróficas, épulis, angiogranuloma gingival · ↑ tamaño renal
· ↑ saliva y acidez · Dilatación pieloureteral (+ derecha): ↑ crisis RU sin litiasis
· RGE, estreñimiento, litiasis · Retraso eliminación urinaria: ↑ infecciones
· ↑ proteínas (albúmina, Ig), colinesterasa, globulinas, colesterol, TGH, FA · Incontinencia urinaria
· Transaminasas normales · ↑ FG ↓ creaNnina, urea y úrico
Dermatológicas Metabólicos
· 1º mitad anabólica: ↑ insulina + lipogénesis + síntesis proteica + hipoGlu
(se guarda dentro de células, ↓ necesidades)
· Estrías, arañas · 2º mitad catabólica: insulinorresistencia + lipólisis + hiperGLu (se saca de
· Hiperpigmentación, cloasma células, ↑ necesidades) + ↑ cuerpos cetónicos
· Tuberculos Montgomery · ↓ Ca, Mg, P y Fe, aunque ↑ absorción
· ↑ peso: 1 kg/mes
· Secreción: inicio con caída de E y P y ↑ con ↑ de PRL
22. EVALUACIÓN GESTACIONAL
DX
Orina + utilizado: 4-5 SG
BHCG
Sangre + precoz: 3 SG
· De certeza y precoz: a partir de la 5S de amenorrea
ECO TV
· No se usa de forma rutinaria
DX PRENATAL INVASIVO
BX corial Amniocentesis Cordo/funiculocentesis
Uso 9-13s 14-18s ≥18s
RR +++ + ++
Resultados Rápidos Lentos (cultivo) Rápidos
Material Vellosidades coriónicas LA y fibroblastos flotantes Sangre y céls fetales
· Cribado 1T alterado, anomalía cromosómica (gestación
· DX cromosomopatías en gestación avanzada: amnio-
anterior o padres portadores)
· DX cromosomopatías + precoz (<12s) centesis no posible
Indicación · Tardía (>32s): medir madurez pulmonar (fosfatidilglicerol,
· Hª familiar defectos moleculares · Medida de parámetros: hemograma, enzimas, Ac…
lectina/esfingomielina >2), bilirrubina en isoimunización,
· Terapéutica: transfusiones, infusión de fármacos
evacuación si polihidramnios, amnioinfusión si oligoamnios
Signos de SF
· >37SG, uso cuestionado · Oligoamnios
Amnioscopia
· CI: infección local, inserción placentaria baja, polihidramnios · Verde (meconio)
· Sanguinolento/amarillo (bilirrubina)
· Taquicardia (>160): fiebre materna
FC
· Bradicardia (<120): hipoGlu, sueño fetal
Normal 10-25
Baja 5-10 · Sueño fetal, hipoGlu, ↓ SNC
Variabilidad Saltatoria > 25
RCTG basal
Silente <5
No estresante Cesárea urgente
Sinusoidal 2-5 + NO microfluctuación Premortem, anemia fetal grave
ANTEPARTO
·
No justificado ante- · Normal: ≥2 cada 20’
Ascensos
parto si bajo riesgo · Anormal: ausentes
Precoces o I · Sincrónicas, estimulación vagal por compresión de cabeza fetal, ↓ con atropina
DIP
Tardías o II · Decalaje >20s, acidosis fetal
Anormal MF
Variables o III · Patología de cordón
DU
Perfil biofísico · RCTG + ECO: movimientos fetales, respiratorios, tono muscular y volumen LA
EVAF · ↑ acQvidad somáQca fetal y aceleraciones transitorias
RCTG
Situaciones
· RCTG intraparto negativo: DIPS II-III, salta-
Normal ≥7,25
INTRAPARTO
30-60 %
Pulsioximetría
10-30 %
fetal
<10 % Cesárea urgente
26, 27, 28 Y 33. GESTACIÓN MÚLTIPLE, APP, PARTO PROLONGADO, SGB
APP
Ver longitud cervical
Atosibán Atosibán
Betametasona IM Evolución
Betametasona IM
espontánea
SO2Mg
STREPTOCOCO AGALACTIAE
Transmisión · Vertical
Cribado · Exudado vagino/rectal 35-37 SG
· Cribado +
PFLX ATB IV intraparto · Bacteriuria por SGB durante el embarazo
Peni G, ampi · Hijo previo con sepsis por SGB
· Prematuridad, RPM >18h, T>38º intraparto (corioamnionitis)
29. TOCOLOGÍA
NALGAS
Vía vaginal solo si se cumplen todas
· EG >36s
· < 3500g
· Nalgas PURAS o COMPLETAS
· Cabeza flexionada o indiferente
· DBP < 96mm
· Pelvis adecuada (evaluación clínica o RX)
· Ausencia de: anomalías fetales, ci vía vaginal, patología médica u obstétrica, cicatrices uterinas
Otros
· Variedad + frc: nalgas puras
· Versión externa: intenta reducir el nº de cesáreas
· Posibles distocias durante el expulsivo vaginal: procidencia de 1 pie, distocia de hombros, rotación de cabeza a occipito-
sacra, deflexión de cabeza
Estática fetal
· Longitudinal
Situación Relación feto y vertical uterina · Transversa
· Oblicua
Cefálicas: vértice (occipito-),
sincipucio (sincipito-), frente
Presentación Parte fetal en relación con la pelvis (fronto-) y cara (mento-)
Podálicas: sacro-
Hombro: acromio-
Orientación de la presentación respecto a · Anterior/púbica, posterior/sacra
Posición
la pelvis · Lateral/ilíaca (derecha/izquierda)
FISIOPATOGENIA
FR
CLASIFICACIÓN
CONCEPTOS
Proteinuria · ≥ 300mg/24h o ≥30 mg/dl en muestras aisladas
· PAS ≥160, PAD ≥110, proteinuria ≥2g/24h · Cefalea frontal, dolor epigástrico, vómitos, edema pulmonar
Gravedad · Creatinina >1,2 · Visuales: fotopsias, escotomas, ceguera transitoria, hemorragia retiniana, exudado en fondo, pa-
Finalizar · Oliguria ≤500 ml/24h piledema
gestación · Plaquetas <100.000, AH microangiopática · HELLP: HEmólisis microangiopática + ↑ Liver enzymes (+ hiperbilirrubinemia) + Low Platelet: no
· GOT >70 , LDH >600 exclusivo de preeclampsia, puede progresar a CID
TX
• PX:
Materno: 3º causa de mortalidad materna, no suspender TX tras parto (puede reaparecer CLX), puede recidivar
en embarazos posteriores, predispone a HTA crónica
Fetal: mortalidad perinatal del 7-60%
32. DIABETES GESTACIONAL
MORBILIDAD
· ↑ abortos
· ↑ malformaciones: causa + frc de muerte
· Hipertrofia tabique cardíaco: + frc
· Sd. regresión caudal o agenesia lumbosacra: + característica
Embrión
· Colon izq. hipoplásico: digestiva + frc
· TGV, CIV, CIA
· Agenesia renal, duplicidad ureteral
· Anencefalia, holoprosencefalia, encefalocele
· Polihidramnios
Feto · Macrosomia, CIR, EMH
· Muerte fetal
• HbA1c TODAS en la 1ª visita: si <7% mismo riesgo de malformaciones que si no tuviera diabetes
• Cribado estándar: O’Sullivan 24-28 SG (1T o 3T en caso especiales)
- Si glucemia basal ≥126 2d diferentes o 2 valores al azar > 200 DG, no necesario cribado
DX
34. FÁRMACOS
MODIFICACIONES FARMACOCINÉTICAS
Proceso Cambios Consecuencia
· ↓ vaciado gástrico · Retraso absorción (pero no ↓ de la absorción)
Absorción · ↓ mo&lidad GI · ↓ Cmáx
· ↑ flujo sanguíneo en piel, mucosas y músculo · ↑ biodisponibilidad tópica e IM
· ↑ agua corporal total
· ↑ volumen de distribución de fármacos
Distribución · ↓ grasa SC
· ↑ fracción libre fármacos no lipofílicos
· ↓ [proteínas]
· ↑ o ↓ de capacidad enzimá&ca · Poca afectación en antimicrobianos
Metabolismo
· Colestasis · ↓ eliminación rifampicina
· ↑ FG y flujo sanguíneo · ↑ depuración renal
Eliminación renal
· = función tubular · ↓ vida media de eliminación
35. OTRAS
GESTANTE RH-
· Patogenia: hijo Rh+ con madre Rh- madre crea anti-Rh si próximo embarazo Rh+ he-
mólisis o hydrops fetal
• Hiperemesis gravídica: ingreso y reposo, reposición HE, piridoxina, doxilamina metoclopramida refractarios
SEROLOGÍA
Pre-concepción 1T 2T 3T
Lúes, toxoplasma, rubéola, VIH VIH, rubéola, toxoplasma sífilis, VHB VIH si FR VIH todas, VHB y sífilis si FR