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Principales complicaciones del embarazo durante el tercer trimestre: placenta previa, parto
prematuro.
CUADRO CLINICO
La hemorragia de la segunda mitad del embarazo contina siendo una de las complicaciones
ominosas ms comunes del embarazo. El sangrado al trmino es comn y requiere
evaluacin mdica en el 5 10 % de los embarazos. La severidad y frecuencia de la
hemorragia obsttrica es una de las tres causas de muerte materna y causa importante de
morbilidad y mortalidad perinatal en Estados Unidos. Afortunadamente la mayora de los
pacientes tienen sangrados escasos.
Las hemorragias mas serias (23%) que resultan con perdidas mayores a 800 cc son
secundarias al desprendimiento prematuro de la placenta y placenta previa. Menos comn
pero peligrosa causa de sangrado son la placenta circumvalata, anormalidades de los
mecanismos de coagulacin y la ruptura uterina. El sangrado de la porcin perifrica del
espacio intervelloso o ruptura del seno marginal, es un diagnostico de exclusin. La mayor
cantidad de la perdida sangunea de los accidentes placentarios son de origen materno, algo
de esa perdida es fetal, particularmente si la sustancia de la placenta es traumatizada. El
sangrado de la vasa previa es la nica causa de hemorragia fetal pura, pero
afortunadamente es rara. Si se sospecha sangrado fetal, la presencia de hemoglobina fetal
puede ser confirmada por tcnicas de electroforesis.
Por todo lo anterior la morbilidad y mortalidad materna y fetal secundaria a los sangrados
de la segunda mitad es considerable y esta asociada a una alta demanda de los recursos en
salud, estas guas trataran de dar directrices en el diagnostico y manejo de la placenta previa
que es una entidad que se incrementa gracias al aumento de las cesreas combinado con
el aumento de la edad materna.
DRA. JIMENA LOPEZ DIAZ
Principales complicaciones del embarazo durante el tercer trimestre: placenta previa, parto
prematuro.
En la Placenta Previa, la hemorragia genital se caracteriza por ser indolora, con expulsin
de sangre liquida, roja rutilante, que aparece en forma brusca e inesperada, la mayora de
las veces en reposo e incluso durante el sueo. El 35% de las pacientes con placenta previa
presentan el primer episodio de hemorragia genital antes de la semana 30, 33% entre las
semanas 30 y 35, y 32% despus de la semana 36. El promedio de edad estacional en el que
aparece el primer episodio de hemorragia es de 29, no se asocia con mortalidad materna y
se resuelve espontneamente. A veces es posible escuchar el soplo placentario bajo.
El sangrado genital est presente en el 80% de los casos; hemorragia + dinmica uterina en
un 10-20% y un 10% son asintomticas, detectadas slo por ecografa.
Durante el embarazo, la metrorragia procede habitualmente del desprendimiento de una
Placenta Previa no oclusiva; en el parto, de la oclusiva, siendo en este caso el primer y nico
episodio, y de gran intensidad.
La precocidad de la primera hemorragia indica un mal pronstico evolutivo.
En el examen fsico, la anemia materna se correlaciona con la cuanta de la metrorragia. A
la palpacin, el tero presenta consistencia normal. Si existe trabajo de parto, la dinmica
es normal. El dolor, es el habitual durante las contracciones.
Como ya dijimos, la Placenta Previa acta en la cavidad uterina como tumor previo, por lo
que las presentaciones altas son frecuentes, al igual que las presentaciones de tronco,
nalgas (30%) y las posteriores (15%). A la inversa, una presentacin de vrtice, con buen
apoyo en la pelvis, nos debe hacer pensar en otra causa de metrorragia. La fetocardia es
normal. El compromiso fetal depende del compromiso materno, que junto al ritmo
sinusoidal en el monitoreo fetal indicara que el feto tambin ha sangrado al desprenderse
la placenta.
DIAGNOSTICO
La elaboracin de una completa historia clnica debe estar enfocada a determinar los
factores de riesgo condicionantes de una placenta previa, el examen clnico incluir la
evaluacin ginecolgica con espculo, ante la sospecha de esta patologa debe evitarse el
tacto vaginal, la evaluacin abdominal revelar un soplo placentario bajo, una posicin fetal
anmala (Podlico, transverso, oblicuo), y si hay una situacin fetal longitudinal (podlico o
ceflico), la presentacin no estar encajada, igualmente podrn percibirse los
movimientos fetales, debido a la ausencia de SFA en esta patologa.
TRABAJO DE PARTO PRETERMINO
El Parto prematuro (PP) afecta aproximadamente del 10 al 15% de todos los nacimientos.
La prematurez contina siendo la mayor causa de morbimortalidad neonatal y la
DRA. JIMENA LOPEZ DIAZ
Principales complicaciones del embarazo durante el tercer trimestre: placenta previa, parto
prematuro.
responsable del 70% de las muertes neonatales y del 50% de secuelas neurolgicas del
recin nacido.
El PP espontneo y la rotura prematura de membranas (RPM) son los responsables de
aproximadamente del 80% de los nacimientos pretrmino; el 20% restante se deben a
causas maternas o fetales.
Las complicaciones neonatales tales como enfermedad de membranas hialinas, hemorragia
intraventricular y enterocolitis necrotizante suelen ser graves y en muchos casos
invalidantes.
Definiciones:
Amenaza de Parto Pretrmino (A.P.P.): Presencia de contracciones uterinas despus de la
semana 20 y antes de la 37 semanas de gestacin cumplidas, con membranas intactas, ms
una actividad uterina documentada consistente en contracciones uterinas con una
frecuencia de 4 en 20 minutos u 8 en 60 minutos, de 30 segundos de duracin, con
borramiento del cervix de 50% o menos y una dilatacin igual o menor a 2 cm.
Trabajo parto pretrmino (T.P.P.): Dinmica uterina igual o mayor a la descrita para la
definicin de amenaza de parto prematuro, pero con modificaciones cervicales tales como
borramiento del cervix mayor al 50% y una dilatacin de 4 cm. o ms, o un borramiento de
80% con dilatacin de 2 cm o ms.
Diagnostico
Para diagnosticar APP y TPP, se deben tener en cuenta las definiciones ya establecidas;
tradicionalmente el diagnstico clnico se ha hecho teniendo en cuenta 1) Pacientes entre
20 y 37 semanas de gestacin cumplidas, 2) Contracciones uterinas con una frecuencia de
4 en 20 minutos u 8 en 60 minutos, y 3) Dilatacin cervical >3 cm., borramiento cervical del
50%, o progreso de los cambios cervicales detectados durante la observacin de la gestante.
Durante mucho tiempo la prueba de referencia para el diagnstico de TPP inicial fue la
documentacin de los cambios cervicales por medio del examen digital en presencia de
contracciones uterinas regulares. La dificultad diagnostica reside en tratar de establecer
cuales son las mujeres que estn en un verdadero TPP y cuales no; con el fin de subsanar
este inconveniente se han tratado de adicionar al diagnostico pruebas adicionales que
ayuden a establecer pautas de manejo.
TRATAMIENTO DE ATAQUE
Principales complicaciones del embarazo durante el tercer trimestre: placenta previa, parto
prematuro.
Principales complicaciones del embarazo durante el tercer trimestre: placenta previa, parto
prematuro.
Relativas
1.- Trabajo de parto con ms de 4cm de dilatacin
2.- HTA grave
3.- Pre eclampsia grave y eclampsia
4.- Enfermedad hemoltica fetal grave
5.- RCIU y sufrimiento fetal crnico.
BIBLIOGRAFIA
Rafael Calvo C. Protocolo Placenta Previa. ESE Clnica de Maternidad.
Rafael Calvo C. Protocolo Parto Pretermino. ESE Clnica de Maternidad.