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Token Test
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I. Datos Generales:
● Nombres : Karla.A.L.C
● Edad : 20 años, 11 meses
● Género : Femenino
● Nivel de Instrucción : Profesional Incompleta
● Fecha de nacimiento : 20/09/03
● Lugar de nacimiento : Trujillo
● Fecha de evaluación : 20/11/2023
● Informante : Yeferson Sandoval (Amigo)
● Evaluador(a) : - Camacho Julian, Danna Yamellin
- Juliàn Garcìa, Jimmy
- Lopez Cuevas, Andrea Marilin
- Sifuentes Vera, Idelsa Jahaira
V. RESULTADOS
a) Cuantitativo
SECCIONES PUNTAJES
A 7
B 8
C 12
D 12
E 24
F 90
PC 6
RANGO BAJO
b) Cualitativo
VI. PROTOCOLO
VII. EVIDENCIAS
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPANTES DE INVESTIGACIÓN
(ANAMNESIS NEUROPSICOLÓGICA)
El propósito de esta ficha de consentimiento es proveer a los participantes en esta investigación con una
clara explicación de la naturaleza de la misma, así como de su rol en ella como participantes.
La presente investigación es conducida por Jimmy Orlando Julian Garcia, Camacho Julian, Danna
Yamellin, Lopez Cuevas, Andrea Marilin, Sifuentes Vera, Idelsa Jahaira de la Universidad César Vallejo.
La meta de este estudio es la realización de entrevistas y observación para la culminación de la Anamnesis.
Si usted accede a participar en este estudio, se le pedirá responder preguntas en una entrevista (o
completar una encuesta, o lo que fuera según el caso). Esto tomará aproximadamente de 40 a 60 minutos de su
tiempo por cada sesión. Lo que conversemos durante estas sesiones se grabará, de modo que el investigador
pueda transcribir después las ideas que usted haya expresado.
La participación en este estudio es estrictamente voluntaria. La información que se recoja se usará para
el propósito de esta investigación del curso. Una vez transcritas las entrevistas, los videos estas serán motivó de
un análisis serio y respetuoso de los contenidos.
Si tiene alguna duda sobre este proyecto, puede hacer preguntas en cualquier momento durante su
participación en él. Igualmente, se compromete a terminar el número de sesiones necesarias para llegar a
concluir con el proyecto sin que eso lo perjudique en ninguna forma. Si alguna de las preguntas durante la
entrevista le parecen incómodas, tiene usted el derecho de hacérselo saber al entrevistador o de no responderlas.
Acepto participar voluntariamente en esta investigación, conducida por Jimmy Orlando Julian
Garcia. He sido informado (a) de que la meta de este estudio es la realización de una anamnesis para estudio de
caso.
Me han indicado también que tendré que responder cuestionarios y preguntas en una entrevista, lo cual
tomará aproximadamente 40 minutos por sesión.
Entiendo que una copia de esta ficha de consentimiento me será entregada, y que puedo pedir
información sobre los resultados de este estudio cuando éste haya concluido. Para esto, puedo contactar a
Jimmy Orlando Julian Garcia al teléfono anteriormente mencionado.
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Nombre del Participante Firma de los Participante Fecha
(en letras de imprenta)