FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE PSICOLOGÍA

ESTUDIO DE CASO CLÍNICO

EXPERIENCIA CURRICULAR

PSICOPATOLOGÍA I

AUTORA

Sifuentes Vera, Idelsa Jahaira

ASESOR

Aedo Benites, Rafael Tadeo

TRUJILLO - PERÚ

2023 – I
 ANAMNESIS
1. DATOS GENERALES

NOMBRE Y APELLIDOS : I.K.R.L

FECHA DE NACIMIENTO : 05-03-1990

LUGAR DE NACIMIENTO : Moche

GRADO DE INSTRUCCIÓN : Secundaria completa

ESTADO CIVIL : Soltera

DNI : 48445650

RELIGIÓN : Católica

LATERALIDAD : Derecha

DIRECCIÓN : Av la marina mz C lt 1 Moche

FECHA DE LA ENTREVISTA : 04-05-2023

2. ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL

La paciente refiere que siente tristeza, ansiedad, depresión. Ella manifiesta que empezó a

sentir todos esos síntomas a raíz de la separación con su esposo, con quién llevaba 6 años de

relación. El dolor de estos síntomas al principio fue muy fuerte, la tristeza, la ansiedad y la

depresión. Cuando sucedió el problema de la separación surge estos síntomas y malestares y

la primera semana eran de todos los días sentir eso. Estos malestares no los sentía en un lugar

específico, cuando estaba en el trabajo, lloraba, se deprimía, y sentía ansiedad. Cuando la

paciente empezó a tener pensamientos suicidas decidió buscar ayuda ya que ella se dió cuenta

que no estaba bien, también buscó ayuda porque ya no quería sentir tristeza, depresión,

ansiedad. el Psicólogo le dio terapias y hasta la vez sigue asistiendo, y se dio cuenta que le

está ayudando mucho ya que ahora esos síntomas que siente lo sienten en menor magnitud.

El doctor dice que está avanzando y que siga poniendo de su parte para salir de esta

enfermedad.

A veces recae, pero eso sucede cuando se encuentra sola ya que eso le permite pensar en todo

lo que vivió con su expareja, y el doctor le recomendó estar acompañada para evitar pensar

en él. Ella aún la extraña, pregunta por él, pero en menor frecuencia, porque antes lo hacía

de forma continua, a todos les preguntaba por él.

Antes de pasar por esa situación sentía tristeza cuándo tenía discusiones o problemas con su

exesposo, cansancio porque trabajaba mucho y pocas veces el esposo le ayudaba en casa,

estrés sentía por el trabajo, los hijos y el esposo, ya que en casa tenía que cumplir con las

labores domésticas. La paciente no recuerda exactamente el día que pasó todo, pero sí

recuerda que había tenido una discusión con su esposo y él se fue a la casa de su mamá a
pasar la noche y ella se quedó sola y pasó toda la noche llorando sin que nadie la pudiera

consolar.

Ella estaba en su habitación cuando pasaron los problemas y se quedó allí toda la noche sin

querer ver a nadie. Antes de que sucedieran los problemas, estaba ordenando su habitación,

cuándo el esposo llegó y no encontró la comida lista se molestó y fue en ese momento que

empezaron a discutir. El día anterior estaba trabajando como todos los días, luego llegó a

casa a realizar sus labores domésticas.

Al principio la paciente pensó que lo que estaba sintiendo era normal debido a los problemas

que estaba teniendo con su ex pareja, pero luego cuando la tristeza, la depresión, la ansiedad

eran más continuo, incluso lloraba sin importarle que estaba en la calle, decidió asistir a un

psicólogo porque sabía que no podía quedarse en casa llorando porque tiene hijos y ellos

dependen de ella, es por eso que pese a todos los problemas y a todo el dolor que ella sentía,

seguía para adelante, trabajando, pero el llanto era muy continuo, no le importaba estar en el

trabajo o que los demás la vean así, ella solo quería llorar y así lo hacía, todos los días lloraba.

Asistió al psicólogo, él lo escuchó y le derivó a un neurólogo, éste le recetó unas pastillas

para que pueda estar tranquila y ya no llorar a cada momento.

La única que le ayudó desde un principio fue su mejor amiga, ya que no quería contarle a su

mamá lo que le estaba pasando.

La paciente manifiesta que después de haber asistido al psicólogo, y luego de haber pasado

con el neurólogo se ha sentido mucho más tranquila, ya no lloraba como solía hacer. Las

pastillas le hicieron bien, después de tomarlas le producían mucho sueño y cuando

despertaba sentía tranquilidad, por ese motivo las tomaba todos los días, pero la madrina
cuando se dió cuenta de que ella estaba tomando medicamento para poder estar tranquila le

preguntó que, qué le pasa y ella no tuvo otra alternativa que contarle todo lo que le estaba

pasando porque hasta ahora sigue con esos síntomas, pero en menor magnitud por el

tratamiento y terapias recibidas por el doctor. La madrina le aconsejó que trate de estar

tranquila y que no dependa de los medicamentos para que realice sus actividades diarias con

normalidad. Hace dos meses pasó lo de su separación y hoy en día está con esos síntomas,

pero ya no de la misma forma como en un principio, la ayuda que le brindaron le sirvió de

mucho. La paciente manifiesta que hace un mes cuando le preguntaban por él, lloraba

mucho y sentía mucho dolor por su ausencia.

Ahora la paciente se encuentra tranquila debido a que sigue asistiendo al psicólogo, ella

siente que eso le está ayudando mucho en todo el proceso de su separación, aunque a veces

recae sobre todo cuando ve que llega a casa para llevar a su hijo con él y no se queda con

ella.

3. HISTORIA FAMILIAR

La paciente es de Moche, pero nació en el hospital Belén de Trujillo. Su padre murió cuando

tenía 68 años, ella tenía 30 años cuando su padre falleció. Cuando él murió, la paciente se

encontraba trabajando en Trujillo y su padre estaba en Ecuador. Con la única enfermedad

que padeció fue diabetes y la cual le conlleva a la muerte. Su padre era una buena persona,

hogareño, amoroso, respetuoso. No le gustaba beber.

La mamá de la paciente está viva, tiene 68 años, goza de buena salud el único problema

que ella tiene es el reumatismo, pero está con tratamiento y así puede realizar sus

actividades domésticas con normalidad. Ella no trabaja, vive con la paciente y los hijos de

ella, es decir los nietos. Es una buena mujer, amorosa, hogareña, comprensiva, no bebé. La
paciente tiene 2 hermanas y las dos están casadas. La mayor tiene 43 años, ella tiene una

hija y vive en Trujillo. La segunda hermana tiene 36 años, tiene 3 hijos, dos mujeres y un

varón, ella vive en Moche. La paciente manifiesta haber conocido a su abuelita materna

quien murió de cáncer al pulmón. Dentro de toda su familia ninguno padece de

enfermedades nerviosas.

La paciente vivió con sus padres hasta los 8 años, desconoce los motivos por los cuáles surgió

esa separación, luego su padre decidió separarse de su madre y viajó al extranjero.

La paciente manifiesta que ha sido criada en un ambiente amoroso, engreída y educada con

valores, consentida por su madre, madrina y familia materna. Cuando estaba en la

adolescencia su madre le ha castigado, pero de vez en cuando, porque a veces no obedecía y

a la vez se corría cuando sabía que la iban a castigar. Frente a los castigos lloraba mucho y

de ahí se la pasaba.

Quién la engreída y consentía más era su madre y su madrina, pero ella quería más a su

madre, ya que con ella era con quién pasaba más tiempo juntas, a ella le contaba todo lo que

le pasaba. Con su hermana mayor se lleva muy bien, la quiere mucho y ve en ella como una

segunda madre, ya que su hermana siempre estuvo cuidando de la paciente. Con su segunda

hermana se lleva regular ya que anteriormente tuvieron algunas rencillas.

La paciente comenta que siempre ha estado contenta en su casa viviendo con su madre, hijos

y esposo.

Los padres de la paciente han tenido una buena relación, pasaron por muchas dificultades,

entre ellas al principio no tener donde vivir, pero fueron a vivir a la casa de la abuelita. la

educación que recibió de ellos fue buena y lo que puede decir es que el amor que recibió de

ellos, ella lo está transmitiendo a sus hijos y familia.

4. NIÑEZ

La paciente era una niña sociable, extrovertida, juguetona. La mamá de la paciente tuvo un

embarazo adecuado, sin ninguna complicación, la alimentación fue materna hasta el 1 año,

nunca le dió fórmula porque siempre dijo que la leche materna es mejor alimento, desde muy

pequeña siempre comió de todo, caminó al 1 año 2 meses y empezó a hablar desde el año y

medio. La paciente ha sido una niña muy sana y de lo único que se ha enfermado es de gripe,

dolor de estómago. No recuerda haber tenido pesadillas, pataletas. No tiene esa costumbre

de comerse las uñas. Nunca se ha masturbado ni ha tenido fantasías sexuales.

Ha tenido una niñez bonita hasta que su papá la dejó y se fue al extranjero, desde ese

momento su vida cambió, si pasaba momentos bonitos, pero siempre extrañaba y recordaba

a su papá, ya que con él tenía una muy buena comunicación y una bonita relación.

La paciente recuerda haber tenido muchos amigos, pero lo que más recuerda es que tuvo una

gran amiga y que compartieron aula solo hasta 6to grado, ya que en nivel secundaria su mamá

la cambió de colegio.

5. EDUCACIÓN

La paciente fue al colegio a los 3 años, desde el primer día le gustó ir al jardín, siempre que

jugaba con los amiguitos ella era quién dirigía al grupo. También le gustaba ir porque la

profesora era muy buena con ella y la cuidaba mucho.

Cuando tenía 4 añitos, era más traviesa, juguetona. Le gustaba hacer sus tareas y bailar en

cada actuación de su jardín.

La paciente recuerda que cuando tenía 5 añitos ya no hacía muchas tareas, lo único que quería

era jugar y comer lo que su mamá le enviaba como lonchera.

Cuando estaba en primer grado, sentía todo extraño, veía a sus amiguitos, algunos eran

desconocidos para ella y otros ya conocía. Se sentía triste porque le enseñaba otra profesora

y ella extrañaba a su antigua profesora.

Cuando estaba en 2do grado conoció a una niña que se convirtió en su mejor amiga durante

toda la primaria. Recuerda haberse ido de paseo y se divertía mucho.

Cuando estaba en 3er grado solo recuerda que empezó a tener pereza en hacer sus tareas y su

mamá le llamaba mucho la atención.

Cuando estaba en 4to grado recuerda que su papá se fue al extranjero dejándola.

Los recuerdos que tiene en 5to son que le gustaba hacer deporte y siempre le elegían para el

equipo de vóley y cuando compitieron ganaron, también recuerda que tenía una exposición

y no estudió, la profesora llamó a su mamá y cuando llegaron a casa la castigó.

La paciente recuerda que cuando estaba en 6to grado su papá ya no estaba con ella, y para su

fiesta de promoción el que estuvo con ella fue su tío. La paciente terminó el nivel primario

cuando tenía 11 años, llegó a tener muchos amigos y compartió con ellos muchas

experiencias.

El nivel secundario empezó a los 12 años y terminó a los 16 años.

La paciente manifiesta que en el primer año de secundaria sus compañeros la trataban mal,

la miraban de pies a cabeza porque ella había estudiado en un colegio particular y allí era un
colegio estatal, ella manifiesta que no se sentía cómoda estar allí. Al principio le afectó

mucho, pero con el tiempo se fue adaptando.

En el segundo año empezó a tener amigos, era muy amigable, una buena estudiante. Luego

empezó a llevarse bien con todos sus amigos.

En el tercer año de secundaria resulta con enamorado con quien tuvo una relación de 11 años

y tuvo 2 hijas. Ella en ese año resulta embarazada, pero seguía estudiando, pero cuando los

padres de sus amigos se enteraron de que ella estaba embarazada fueron al colegio a pedir

que la expulsen ya que era mala influencia para sus hijos, la mamá de la paciente no toleró

esos malos tratos para con su hija que decidió cambiarla de colegio.

La matricularon en un colegio no escolarizado porque ya no contaba con el tiempo disponible

porque tenía que cuidar a su bebé. En el cuarto año tuvo su primera niña, pero seguía

estudiando y solo asistía los sábados.

En quinto año hizo promoción y terminó todo bien.

Los cursos que le gustaba eran todos, no había preferencia alguna, no logró estudiar el nivel

superior porque formó familia a los 16 años y se dedicó a ella. Lo que le hubiese gustado

estudiar es Psicología porque le gusta leer, estudiar el comportamiento de la persona.

6. TRABAJO

La paciente manifiesta que trabajó desde que se separó de su primer compromiso con

quién tuvo 2 hijas, su primer trabajo fue atendiendo en un internet, lo eligió porque

estaba a lado de su casa, si le gustaba porque era el negocio de su tío, duró medio año,

lo dejó porque consiguió otro trabajo donde le pagaban un poquito más, luego trabajó
de locutora en dónde duró media hora y finalmente trabajó de pre vendedora en la venta

de gaseosas, aún se mantiene en ese trabajo, porque le permite estar más cerca de sus

hijos y ganas más que en los trabajos anteriores. Se siente cómoda en su actual trabajo

porque reciben buen trato por parte de sus jefes. Ella aspira comprarse su casa y vivir

allí con su mamá e hijos. Está ganando entre 1800 a 2000 soles mensuales. Está contenta

con recibir ese sueldo.

7. CAMBIOS DE RESIDENCIA

Ella se comprometió a los 15 años, y se fue a vivir con su primer compromiso, salió a los

16 años de su ciudad, porque su esposo trabajaba en Lima y tenía que viajar con él,

manifiesta que le fue bien, se adaptó con facilidad, aunque su viaje fue por meses, porque

ella viajaba de Trujillo a Lima y se quedaba un mes, luego regresaba a Trujillo y se

quedaba tres meses en la casa de su mamá y estuvo así un año, luego regresó a vivir en la

casa de su mamá hasta la actualidad.

8. ACCIDENTES Y ENFERMEDADES

La paciente manifiesta que hasta la actualidad no ha tenido ningún accidente, enfermedades

sí, entre ellas está la gripe, varicela, sarampión, y hacer 5 años fue operada de apendicitis,

la paciente recuerda que ella se encontraba trabajando y cuando de pronto le llegó un dolor

fuerte, fue al doctor, la atendieron y le dijeron requiere operación.

9. VIDA SEXUAL

La paciente empezó a menstruar a los 11 años, lo tomó con total normalidad, ya que en el

colegio y la mamá le habían hablado de eso, la primera vez que ella menstruo, estaba en

casa y sintió que algo bajó por sus partes, se fue corriendo al baño y se dió cuenta que le
había llegado su menstruación, y de inmediato actuó como le habían explicado, no tuvo

ningún dolor ni malestar. La paciente ha tenido 5 enamorados, el primero lo tuvo a los 13

años con quién duró 1 mes la relación, con él segundo duró 5 meses, con el tercer enamorado

duró 11 años de relación con quién tuvo 2 hijas, hoy en día la mayor tiene 17 años y la

segunda hija 12 años, por problemas de pareja decidieron darle fin a la relación, él era

mujeriego y bebida mucho. Luego llegó a tener otra relación con quién estuvo 1 año y con

quién se iba a casar, pero no lo hizo porque se enamoró de otra persona, de su última pareja

con quién tuvo 1 hijo y hace 2 meses se terminó la relación, los motivos ni ella misma lo

sabe, porque su expareja dice una cosa y otra. Ahora se encuentra sola, no está casada, y por

el momento ha decidido estar sola hasta que supere su dolor. La paciente opina que los

hombres son muy complicados, difíciles de comprender.

10. HÁBITOS E INTERESES

Cuando la paciente no trabaja se dedica a su familia, hacer las labores de casa, leer libros

entre cuentos, chistes, comedia, pero sobre todo lee los libros de Carlos Cuauhtémoc porque

siente que le ayuda bastante, escuchar música. La paciente suele ir al cine solo cuando se

presenta la oportunidad, las películas que prefiere son de terror porque le es más

emocionante. Los deportes que le gustan son fútbol y vóley, pero ahora le es difícil salir a

practicar con sus amigos. Los días que tiene libre son los domingos y ese día lo utiliza para

estar con su familia. La paciente si tiene amigos, también tiene su mejor amiga que la conoce

desde que eran niñas. Con ellos sale a fiestas, a reuniones. Ella es católica, de vez en cuando

asiste a la iglesia. Solo bebe cuando va a fiestas, pero bebe poco y solo fuma cuando toma,

pero a veces. Una sola vez probó marihuana, pero por curiosidad, por saber que sabor tenía.
La paciente manifiesta que estamos en un mundo lleno de personas corruptas, que no les

importa hacer daño con la finalidad de beneficiarse.

11. ACTITUD PARA CON LA FAMILIA

La paciente manifiesta que vive con su madre y sus hijas porque es ella quien cuida de su

mamá, ella vive tranquila ya que su madre es una persona comprensiva y de buen carácter,

sus hijas son muy educadas y respetuosas. Existe una muy buena comunicación entre ellas.

La paciente vive en Moche desde que nació, con su familia se lleva muy bien, tienen una

buena relación entre ellos, aunque con quién tiene rencilla es con su segunda hermana. Los

hijos de la paciente estudian, la hija mayor está estudiando el nivel universitario la carrera de

psicología, la segunda hija está cursando el nivel primario, y su tercer hijo está iniciando sus

estudios, se encuentra en el nivel inicial.

12. ACTITUD FRENTE A LA ENFERMEDAD

La paciente manifiesta que su enfermedad se debe o surge a raíz de la separación, porque

antes de eso estaba tranquila. Y se podría curar asistiendo al médico y cumpliendo al pie de

la letra con las indicaciones de él, también poniendo de su parte y realizando otras actividades

que le mantengan ocupada.

13. SUEÑOS

La paciente manifiesta tener problemas de sueño hace dos meses, dormía de 3 a 4 horas

porque se pasaba llorando, sintiendo la ausencia de su expareja. Hace aproximadamente un

mes ya duerme mejor, no tiene pesadillas, pero si sueña mucho y sueña que está junto a su
expareja y cuándo despierta recuerda momentos bonitos que pasaron juntos. También sueña

con sus amigos, familia.

El sueño más bonito que la paciente manifiesta haber tenido es, tener una casa de campo

donde veía a su madre e hijos correr dentro de ella.

 EXAMEN MENTAL

1. DATOS GENERALES

NOMBRE Y APELLIDOS : I.K.R.L

FECHA DE NACIMIENTO : 05-03-1990

LUGAR DE NACIMIENTO : Moche

GRADO DE INSTRUCCIÓN : Secundaria completa

ESTADO CIVIL : Soltera

DNI : 48445650

RELIGIÓN : Católica

LATERALIDAD : Derecha

DIRECCIÓN : Av la marina mz C lt 1 Moche

FECHA DE LA ENTREVISTA : 28-05-2023

2. CARACTERÍSTICAS GENERALES DEL COMPORTAMIENTO

2.1. Apariencia General:

La paciente aparenta tener su edad cronológica, es de contextura

gruesa y de aproximadamente 1.60 m de estatura, su peso es de 65 kg.,

cara redonda, tez trigueña, ojos medianos de color negros, cejas poco

pobladas, nariz mediana, labios delgados, cabello negro y lacio. No

presenta cicatrices, pero sí presenta tatuajes en las manos. En su

aspecto personal presenta aseo y limpieza. El diálogo estuvo claro y

fluido.

2.2. Expresión Emocional:

Su expresión facial denota tranquilidad, ya que al momento de

expresarse lo hizo con total serenidad y seriedad al momento de

realizar el examen. Su tono de voz es alto.

2.3. Motricidad:

En la paciente se puede apreciar buena coordinación, agilidad en sus

movimientos. Presenta energía para iniciar una acción y culminar

satisfactoriamente.

2.4. Actitud Colaboradora:

La paciente muestra una actitud colaboradora al momento de realizar

el examen, ya que realizó todos los ejercicios que se le hicieron sin

ningún inconveniente.
3. PROCESOS COGNITIVOS

3.1. Nivel de conciencia:

La paciente se encuentra en estado de alerta y lucidez. Se muestra atento y

colaborador frente al examen.

3.2. Orientación:

3.2.1. Tiempo: Se encuentra orientado en tiempo, respondió correctamente a la

fecha, hora, mes, año.

3.2.2. Espacio: Está orientado, tiene conocimiento del lugar donde se encuentra,

de su casa, distrito.

3.2.3. Persona: Se encuentra orientado, conoce quien es.

3.3. Atención y Concentración:

La paciente no presenta dificultades y obtuvo un puntaje dentro del promedio

con el subtest de retención de dígitos de WAIS.

3.4. Procesos Perceptuales:

La paciente capta y precisa bien los estímulos que se le presenta.

3.5. Memoria:

3.5.1. Memoria inmediata:

La paciente presenta un nivel de memoria dentro del promedio, siendo

capaz de repetir una serie de números que consta de 7 dígitos.

3.5.2. Memoria Reciente:

La paciente puede fijar y repetir por más de 5 minutos hasta 5 palabras.

3.5.3. Memoria Remota:

 3.5.4. La paciente es capaz de recordar hechos pasados.

3.6. Pensamiento:

3.6.1. Forma: La paciente presenta un pensamiento realista.

3.6.2. Curso: La paciente presenta rapidez en la asociación de ideas, la presenta

en forma lógica y coherente. Además, presenta pensamiento prolijo.

3.6.3. Contenido: Su pensamiento gira en torno a sus creencias, religiones, pero

también se cuestiona realizando la siguiente pregunta: ¿Por qué me sucede

esta situación?".

4. ESTADO AFECTIVO, CARÁCTER Y ACTITUDES

4.1. Estado de Ánimo:

La paciente presenta un humor tranquilo, seria. Es proactiva y parece tener

voluntad inquebrantable.

4.2. Rasgos Caracterológicos:

La paciente demuestra tener rasgos de irritabilidad, impulsividad.

4.3. Actitudes:

4.3.1. Actitud hacia sí mismo: La paciente se define como una persona

amigable, sociables, tener la capacidad de poder hacer amigos con

facilidad, alegre cuando el momento lo amerita, seria casi siempre

"siempre se ha considerado ser ella misma”, “su único defecto es el que le

gusta salir a fiestas”, tiene habilidad para algunas cosas, es activa,

persistente y tiene iniciativa propia.

4.3.2. Actitud hacia su problema: La paciente manifiesta que su problema se

originó a causa la desconfianza que su expareja tenía y sentía hacia ella,

 pues considera que no fue una persona que le ayudara a mejorar la relación

y que como padre no fue el mejor ya que dedicaba más tiempo al trabajo

que a su propia familia. Así mismo afirma que la falta de comprensión

conllevó muchas veces a las peleas y discusiones entre ellos originando

que la relación se deteriore.

5. INSIGTH

La paciente se da cuenta de su problema. Ella sabe que no está bien y que todo ha

sido a causa de su separación, también se da cuenta que el problema ha surgido por

ella y su expareja.

La paciente fue consciente y sincera porque aceptó tener un problema y solicitar

ayuda.