12/10/23, 13:02 consecucion.inei.gob.pe/convocatorias/2014/convoca/declaracion_n.asp?

id=25070&p=607&dni=73688847&lst=1&nc=&rd=911…

FICHA DEL POSTULANTE

La información consignada en la presente ficha tiene carácter de Declaración Jurada por lo que el postulante será responsable de la Información
consignada y se somete al proceso de fiscalización que lleva el INEI. En caso de ocultar información y/o haber consignado información falsa será
excluido del proceso de selección. En caso de haberse producido la contratación deberá interrumpirse por comisión de falta grave.

(*) Datos Obligatorios. Escriba correctamente sus datos, según aparecen en su DNI, cualquier problema posterior, es exclusivamente de su responsabilidad.
(**) Llenar obligatoriamente uno de ellos.

USTED ESTÁ POSTULANDO AL CARGO DE APLICADORES DE PRIMARIA, SECUNDARIA Y EIB SOLO L2 - APLICACION DE EVALUACION DE LOS APRENDIZAJES DE
LOS ESTUDIANTES A NIVEL NACIONAL

1. Lugar de Postulación

Sede Regional (*) Sede Provincial (*) Confirme la Sede Provincial (*)
APURIMAC CHINCHEROS CHINCHEROS

USTED ESTÁ POSTULANDO AL CARGO DE: APLICADORES DE PRIMARIA, SECUNDARIA Y EIB SOLO L2 EN LA SEDE JURISDICCIONAL -
APLICACIÓN DE LA EVALUACIÓN NACIONAL DE LOGROS DE APRENDIZAJE (ENLA) 2023

2. Datos Personales (Según su documento de Identidad)

Apellido Paterno (*) País de nacimiento (*) RUC (***) Lengua materna que aprendió
en su niñez (*)
CHAVEZ PERU
Estado Civil según DNI (*) CASTELLANO
Apellido Materno (*) Departamento de nacimiento Soltero(a)
(*) Lengua originaria que domina
HUARHUACHI
Es Usted hijo único (*) (*)
APURIMAC
Nombres (*) SI QUECHUA
Provincia de nacimiento (*)
DARWIN
Es jefe y/o responsable de su Lengua extranjera que domina
CHINCHEROS
Nro. Documento (*) hogar (*)
Distrito de nacimiento (*) Nivel
73688847 SI
ANCO_HUALLO
Sexo (*) Dominio 1
Fecha de nacimiento
MASCULINO
30/05/1995
Tipo de Documento
DNI

3. Datos de contacto

(Use guión para los anexos

Teléfono Ej.5555555-5555) (**) Celular Personal (**) Oper. Celular (*) Correo Electrónico
921224660 ENTEL

4. Datos de Residencia (Debe registrar la Información de su Dirección actual)

Tipo de Vía (*) Nombre de Vía (Dirección) (*) N° (**) KM (**) MZ (**)
OTROS CP CHALLHUANI SN

Interior (**) NRO. DEPARTAMENTO (**) Lote (**) Piso (**) Tipo de Zona (*) Nombre Zona (*)
OTROS

Departamento Residencia (*) Provincia Residencia (*) Distrito Residencia (*)

APURIMAC CHINCHEROS ANCO_HUALLO

https://consecucion.inei.gob.pe/convocatorias/2014/convoca/declaracion_n.asp?id=25070&p=607&dni=73688847&lst=1&nc=&rd=91144099 1/3
12/10/23, 13:02 consecucion.inei.gob.pe/convocatorias/2014/convoca/declaracion_n.asp?id=25070&p=607&dni=73688847&lst=1&nc=&rd=911…

5. Perfil del Postulante (Si Ud. es seleccionado, se le solicitará que los datos que consigne a continuación sean respaldados con algún documento. Si no presenta
los documentos será descalificado automáticamente.)

Nivel de Instrucción (*) Grado Alcanzado (*) Fecha de Expedición Grado Registro de expedición de grado
Superior no Universitario PREGRADO (ESTUDIANTE)

Período alcanzado
Tipo de Período (*) Carrera (*) AGROPECUARIA Y Profesión (SUNEDU)
2
SEMESTRE NUTRICIÓN

Universidad (**) Centro de estudios o Universidad (**)

IESTPCH

6. Información Familiar (Requerido para la declaración jurada de Nepotismo de acuerdo a la Ley Nro. 30225, Ley de Contrataciones del Estado - Articulo 11- Literal
h) - Ley 31298.)

1ER GRADO DE CONSANGUINIDAD

Trabaja en
Nro. Parentesco Tipo Doc. Nro. Doc. Apellidos y Nombres
el INEI

1 HIJO(A) No tengo

2 PADRE No tengo

3 MADRE No tengo

2DO GRADO DE CONSANGUINIDAD

Trabaja en
Nro. Parentesco Tipo Doc. Nro. Doc. Apellidos y Nombres
el INEI

1 HERMANO(A) No tengo

2 ABUELO(A) No tengo

3 NIETO(A) No tengo

1ER GRADO DE AFINIDAD

Trabaja en
Nro. Parentesco Tipo Doc. Nro. Doc. Apellidos y Nombres
el INEI

1 SUEGRO(A) No tengo

2 NUERA No tengo

3 YERNO No tengo

4 MADRASTRA No tengo

5 PADRASTRO No tengo

6 CONCUBINO(A) No tengo

7 CONYUGUE No tengo

2DO GRADO DE AFINIDAD

Trabaja
Tipo Nro. Apellidos y
Nro. Parentesco en
Doc. Doc. Nombres
el INEI

1 CUÑADO(A) No tengo

https://consecucion.inei.gob.pe/convocatorias/2014/convoca/declaracion_n.asp?id=25070&p=607&dni=73688847&lst=1&nc=&rd=91144099 2/3
12/10/23, 13:02 consecucion.inei.gob.pe/convocatorias/2014/convoca/declaracion_n.asp?id=25070&p=607&dni=73688847&lst=1&nc=&rd=911…

Trabaja
Tipo Nro. Apellidos y
Nro. Parentesco en
Doc. Doc. Nombres
el INEI

2 ABUELO(A) DE MI CONYUGUE No tengo

3 CONYUGUE DE MI NIETO(A) No tengo

HERMANOSTRO(A) (hijo/a del cónyuge de mi padre/madre con el que no comparto ningún lazo de
4 No tengo
sangre)

7. Experiencia Laboral y capacitación

Experiencia Específica

De acuerdo a requerido en la conovocatoria 0 mes(es)

Último día de Tiempo

Últimos tres (3) cargos desempeñados relacionados a la experiencia específica
Institución o Empresa Cargo labores
solicitada
(dd/mm/aaaa) Años Meses

Última experiencia BECA 18 APLICADOR 27/11/2022 0 0

Penúltima experiencia 0 0

Proyectos en el INEI

¿Ha participado en el INEI? No Último proyecto que participó en INEI

Último año que participó en INEI Último cargo que participó en INEI NO ESPECIFICADO

Experiencia INEI

8. Datos complementarios

Otros Aspectos: (**)

Disposición para trabajar a tiempo completo: Si

9. Declaración de Veracidad de Datos

Declaro bajo juramento que los datos consignados en la presente ficha de inscripción, corresponden a la verdad; los mismos
que podrán ser verificados con los documentos sustentatorios de mi Curriculum Vitae, conforme presente a la institución. Si
NOTA: Los datos consignados se contrastarán con sus documentos adjuntos

___________________________________
FIRMA
Num. Convocatoria: 5183
Fecha Inscripción : 12/10/2023
Hora Inscripción : 12:59:39

Imprimir

https://consecucion.inei.gob.pe/convocatorias/2014/convoca/declaracion_n.asp?id=25070&p=607&dni=73688847&lst=1&nc=&rd=91144099 3/3