APROXIMACION PACIENTE QUIRURGICO EN EMERGENCIA

ABDOMEN AGUDO TRAUMATICO

MOTIVO DE CONSULTA

Dolor abdominal mesogastrio

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente masculino 43 años, quien en juego de futbol recibe un

trauma directo a nivel de mesogastrio el cual inicialmente fue de
gran intensidad y posteriormente con el reposo y con
automedicación ketoprofeno mejoro sin llegar a desaparecer
completamente, tres horas mas tarde el dolor se intensifica y es
traído a esta casa de salud por sus compañeros.

ANTECEDENTES

Hernioplastia laparoscópica en hospital privado hace 2 años

EXAMEN FISICO

FC: 120 lpm

FR: 18 rpm

Bioscopicamente: atlético

Ubicado en tres planos

Glasgow 15/15 pts

En decúbito dorsal activo indiferente

Abdomen: Discretamente distendido con estigma de trauma a nivel mesogastrio, doloroso a la

palpación superficial y profunda en todo el marco abdominal.

ESTUDIOS CLINICOS

Biometría hemática: Hb: 11g, Hcto: 39%, Leucocitos: 17000 mm3

Química sanguínea: Gluc: 68, Creat: 0,71, Amilasa:2240, Lipasa: 1824, LDH: 800

Gasometría: Ph:7,30, Sat:60%, PO2 85mmHg, HCO3: 16% Ex Base: -10 Lactato: 3,0

Almeida B. Katherine E.
Posgrado Cirugía General
Pontificia Universidad Católica del Ecuador
Ecografía control a las 6 horas

Nuevos valores Hb:9.9 Hcto: 33%

Almeida B. Katherine E.
Posgrado Cirugía General
Pontificia Universidad Católica del Ecuador
Tomografía

ANALISIS:

Las lesiones traumáticas siguen siendo la primera causa de muerte en personas menores de 45
años. Los pacientes con politraumatismo requieren un diagnóstico rápido y preciso que se
centre en las situaciones que pueden poner en peligro inminente su vida. (G. Arenaza
Choperena a, March 2023)

Paciente adulto joven con antecedente de hernioplastia laparoscópica hace 2 años, con
trauma contuso de abdomen con evidente dolor intenso en mesogastrio, ingresa
hemodinamicamente estable en paraclínicos con elevación de enzimas pancreáticas, elevación
de reactantes de fase aguda, con acidosis metabólica.

El examen físico solo es insuficiente para evaluar la gravedad de las lesiones. Aparte de el
examen físico, las pruebas de laboratorio y una variedad de técnicas de imagen son
obligatorias. Modalidades de imagen apropiadas son evaluaciones enfocadas con ecografía
para traumatismos. (eFAST), radiografía convencional y computarizada de cortes múltiples
tomografía (TCMC). (Achatz Gerhard1 · Schwabe Kerstin2, 2020)

La presión arterial sistólica y la frecuencia cardíaca son parámetros vitales que se pueden
utilizar para calcular lo que se conoce como índice de shock. Este índice proporciona evidencia
de la presencia o ausencia de hemorragia intraabdominal importante. El índice de shock se
define como la frecuencia cardíaca (latidos/minutos) dividida por la presión arterial sistólica
(mmHg) y tiene un valor normal de aproximadamente 0,54, si >1 sugiere un shock inminente, y
un >1,5 indica la presencia de shock hipovolémico. (Achatz Gerhard1 · Schwabe Kerstin2, 2020)

Almeida B. Katherine E.
Posgrado Cirugía General
Pontificia Universidad Católica del Ecuador
Las pautas de Advanced Trauma Life Support, desarrolladas por el American College of
Surgeons, se basan en una encuesta primaria (ABCDE) y una encuesta secundaria. En la
encuesta primaria, solo se utilizan radiografías simples de tórax, la pelvis y la columna cervical
se consideran junto con la ecografía Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST),
reservando la tomografía computarizada (TC) para el estudio secundario en pacientes estables.
(G. Arenaza Choperena a, March 2023)

En radiografía de tórax al ingreso se evidencia niveles hidroaéreos aparente íleo paralitico,

ecofast con presencia de líquido libre peri hepático y perirrenal cuadrante izquierdo. En nueva
valoración ecografía 4 horas posteriores se evidencia aumento de liquido libre y asas
intestinales libres.

En el caso de un traumatismo abdominal cerrado normalmente tenemos para tratar lesiones

de los órganos sólidos de la parte superior del abdomen (hígado, bazo), seguidos del intestino
(especialmente el intestino delgado) y el mesenterio (Achatz Gerhard1 · Schwabe Kerstin2,
2020) El hemoperitoneo generalmente secundario a lesiones viscerales sólidas con afectación
capsular. (G. Arenaza Choperena a, March 2023)

En posterior tomografía se logra observar liquido libre peri hepático y peri pancreático con
aparente evidencia de lesión de páncreas y de vaso. Además de una alteración de signos
vitales y paraclínicos con evidencia de caída de hemoglobina y hematocrito.

Se encontró que el hematocrito era un indicador sensible de shock hemorrágico y está

estrechamente correlacionado con las necesidades de transfusión de sangre. Un aumento del
lactato sérico es el resultado de una perfusión tisular insuficiente que conduce a la glucólisis
anaeróbica. Por lo tanto, el lactato sérico es indicativo de la extensión del daño, la cantidad de
pérdida de sangre y la consiguiente hipoperfusión. Los niveles elevados de amilasa y lipasa
pueden ser un signo de lesión pancreática. (Achatz Gerhard1 · Schwabe Kerstin2, 2020)

EcoFAST solo identificó de manera confiable las lesiones esplénicas y el líquido intraperitoneal
libre. Por esta razón, los autores concluyeron que FAST solo sin TC adicional, no era adecuado
como base para decisiones terapéuticas. (Achatz Gerhard1 · Schwabe Kerstin2, 2020) Ante la
sospecha de traumatismo abdominal, se recomienda realizar una tomografía toraco abdominal
con contraste para identificar lesiones abdominales. (Pierre Bouzat, 2020)

Con los antecedentes antes mencionados nos encontramos con un paciente con evidente
deterioro de estado general, sin mejoría en su estancia hospitalaria, lo que sugiere que se
estabilice al paciente hemodinamicamente además de una transfusión sanguínea y planificar

Almeida B. Katherine E.
Posgrado Cirugía General
Pontificia Universidad Católica del Ecuador
una laparotomía inmediata para poder realizar un control de daños con relación a la posible
lesión hepático, pancreático y esplénico.

En pacientes con trauma severo y gran derrame peritoneal, los expertos sugieren realizar una
laparotomía inmediata en pacientes que permanecen hemodinamicamente inestables después
de la reanimación inicial. En estos pacientes una tomografía de cuerpo puede retrasar la
laparotomía y puede aumentar la mortalidad en un 70%. (Pierre Bouzat, 2020)

Las directrices alemanas, europeas y americanas recomiendan la necesidad de una

laparotomía inmediata en caso de insuficiencia respiratoria y derrame intraperitoneal
inmediato. (Pierre Bouzat, 2020)

Los criterios para realizar una laparotomía de control de daños se basan en pH, temperatura,
shock, transfusión de glóbulos rojos concentrados, pérdida de sangre, concentración de lactato
y coagulopatía. Los criterios propuestos actualmente son: shock hemorrágico con acidosis
metabólica, hipotermia y/o coagulopatía. (Pierre Bouzat, 2020)

El concepto de cirugía de control de daños se basa en una intervención quirúrgica limitada

para controlar tanto la hemorragia como la contaminación y limitar la descompensación
fisiológica. (Pierre Bouzat, 2020)

De este modo se podría considerar el siguiente algoritmo de manejo para paciente con trauma
cerrado abdominal.

Fig. 2 Manejo para el diagnóstico en caso de trauma de abdomen cerrado.

 La línea verde muestra el camino para paciente estable, la línea roja la vía para el
paciente inestable. En caso de un manejo no operativo y resurgimiento de la
inestabilidad del paciente, es necesario iniciar nuevamente el proceso de diagnóstico
(línea discontinua azul).
 Especialmente en caso de una situación poco clara después del paso 3 con una nueva
tomografía computarizada (3) dentro de las 24 h, recomendaríamos pensar en una
laparoscopia de diagnóstico temprano del trauma dentro de las 24 a 48 h posteriores

Almeida B. Katherine E.
Posgrado Cirugía General
Pontificia Universidad Católica del Ecuador
 al incidente (4) para evitar pasarlo por alto hallazgos importantes. (Un sangrado
continuo, una perforación del intestino o una necrosis tisular), que no se ven
fácilmente mediante imágenes.

Trabajos citados
Achatz Gerhard1 · Schwabe Kerstin2, ·. B. (2020). Diagnostic options for blunt abdominal trauma. European Journal of Trauma and
Emergency Surgery.

G. Arenaza Choperena a, J. C. (March 2023). Abdominal trauma. Radiología (English Edition), Pages S32-S41.

Pierre Bouzat, G. V.-S. (2020). Early managment of severe abdominal trauma. Anaesthesia Critical Care & Pain Medicine, 269-277.

Almeida B. Katherine E.
Posgrado Cirugía General
Pontificia Universidad Católica del Ecuador