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CASOS CLNICOS

Diagnstico y manejo de las complicaciones


intraabdominales en la enfermedad de Crohn.
A propsito de un caso clnico
E. Cerrillo Bataller y B. Beltrn Nicls
Servicio de Medicina Digestiva. Hospital Universitario y Politcnico La Fe. Valencia. Espaa.

Caso clnico

arn de 33 aos, con antecedentes personales de tabaquismo (5 paquetes


al ao), hernia discal a nivel de L5-S1 y espondilosis L3-S1. Fue diagnosticado de enfermedad de Crohn (EC) a los 21 aos, con afectacin ileoclica
y patrn inflamatorio en el momento del diagnstico (clasificacin de Montreal A2, L3, B1). No haba presentado nuevos brotes de actividad de su EC ni
haba acudido a controles desde entonces. En febrero de 2011 present un
brote de actividad moderada que fue tratado con corticosteroides sistmicos
por va oral (prednisona, 1 mg/kg al da), con buena respuesta. La colonoscopia de control realizada posteriormente no mostr actividad inflamatoria, pero
se identificaron dos estenosis fibrosas a nivel del colon ascendente y colon
transverso proximal, confirmado mediante biopsias, motivo por el que se haba
planteado la reseccin quirrgica y se encontraba pendiente de intervencin
(hemicolectoma derecha ampliada).
Acudi al Servicio de Urgencias por un cuadro de dolor lumbar de aproximadamente una semana de evolucin, que el paciente asociaba a su discopata,
acompaado algunos das de picos febriles de hasta 39 C durante este perodo. Asociaba hiporexia y prdida de peso no cuantificada en las ltimas semanas. No refera cambios en su ritmo intestinal habitual (2-3 deposiciones formadas al da), ni otra sintomatologa relevante en la anamnesis. Las constantes
registradas en Urgencias se encontraban dentro de la normalidad, incluyendo
la temperatura. La exploracin abdominal revelaba un empastamiento doloroso en la palpacin a nivel de fosa ilaca derecha (FID), con defensa voluntaria,
sin signos de peritonismo. El resto de la exploracin general, incluyendo la
inspeccin perianal y el tacto rectal, fue normal. En la analtica realizada en
Urgencias destacaba una leucocitosis de 30.600/l, con desviacin izquierda,
protena C reactiva (PCR) de 267 mg/l, y fibringeno de 951 mg/dl. La radiografa de abdomen fue normal. La ecografa abdominal revel un engrosamiento de asas a nivel de FID, sin otros hallazgos.

A partir de la exposicin
clnica, cul sera el
diagnstico sindrmico
inicial?
Qu pruebas
complementarias
estaran indicadas?
Cul sera la sospecha
diagnstica actual y el
diagnstico diferencial?
Cul fue el
procedimiento
diagnstico de certeza?
Cul sera el
planteamiento
teraputico?
El caso completo se publica ntegramente
en la pgina Web de Medicine
www.medicineonline.es/casosclinicos

Medicine. 2012;11(5):323e1-e4 323e1

ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (V)

A partir de la exposicin clnica,


cul sera la presuncin
diagnstica inicial?
Ante un cuadro de dolor abdominal y fiebre elevada en un
paciente diagnosticado de EC es necesario descartar, en primer lugar, la presencia de una complicacin intraabdominal
relacionada con la enfermedad de base, tpicamente un absceso.
Los abscesos intraabdominales (AI) son una complicacin potencialmente grave, derivada de la afectacin transmural caracterstica de la enfermedad, y que aparece en el
10-30% de los pacientes con esta entidad en algn momento
de su evolucin. Se localizan principalmente en la fosa isquiorrectal y adyacentes a los segmentos intestinales estenticos, y pueden aparecer espontneamente durante el curso
de la enfermedad o como una complicacin postoperatoria,
en el contexto de dehiscencias de sutura en anastomosis quirrgicas intestinales, sobre todo en pacientes que han requerido ciruga urgente1.
Los signos tpicos como fiebre, leucocitosis y masa abdominal palpable no siempre estn presentes y, en ocasiones,
aun estando presentes, pueden resultar difciles de diferenciar de los propios de una exacerbacin de la enfermedad de
base, por lo que es importante realizar un adecuado diagnstico diferencial desde el principio, no slo porque va a condicionar el planteamiento teraputico (que ser diferente en
ambos casos), sino tambin para no demorar el tratamiento
correcto en perjuicio del paciente.

Qu pruebas complementarias
estaran indicadas para confirmar
el diagnstico?
Con la sospecha clnica de una posible complicacin intraabdominal estara indicado realizar, en primer lugar, una prueba de imagen que permita descartar con seguridad esta posibilidad diagnstica.
Las pruebas de imagen tomogrficas como la tomografa
computadorizada (TC) y la resonancia magntica (RM) son
las tcnicas recomendadas por el ltimo Consenso Europeo
(ECCO) para el diagnstico de las complicaciones extraluminales de la EC (nivel de evidencia 1b, grado de recomendacin A)2. Ambas tcnicas pueden demostrar, adems del
engrosamiento segmentario de la pared intestinal, las estenosis o las dilataciones preestenticas, las lesiones extraluminales y complicaciones tales como fstulas, abscesos e inflamacin grasa local.
En cuanto al papel de la ecografa en este contexto, si
bien podra ser una opcin diagnstica inicial razonable por
su menor coste e inocuidad, su precisin diagnstica es menor que el de la TC o la RM, especialmente para la deteccin de abscesos plvicos profundos o retroperitoneales,
adems de ser una tcnica ms dependiente del explorador.
La ventaja tanto de la TC como de la RM en comparacin con los mtodos radiolgicos convencionales es precisae2 Medicine. 2012;11(5):323e1-e4

mente la informacin adicional que aportan en relacin con


las patologas extraluminales, motivo por el que ambos mtodos son denominados ya como one-stop imaging work up
(radiologa en una nica prueba) para la evaluacin de la enfermedad inflamatoria intestinal3. Esta informacin que se
obtiene sobre la posible afectacin extraintestinal, como la
existencia de fstulas o abscesos, es de gran importancia, ya
que puede condicionar un cambio en la actitud teraputica.
Acorde con los resultados de los diversos estudios que
han evaluado la capacidad de estas tcnicas para el diagnstico de los AI, la TC presenta una sensibilidad diagnstica
del 84% y una especificidad del 97%, siendo para la RM del
86% y del 93%, respectivamente4. En los ltimos aos, ade-

Fig. 1. Entero-RM. Afectacin de asas ileales, con zona de abscesificacin asociada (flecha) y mltiples trayectos hipercaptantes compatibles con trayectos
fistulosos. Imagen por cortesa del Dr. Gonzalo Snchez Jord. Eresa S.A.

Fig. 2. Entero-RM. Actividad inflamatoria severa que condiciona una importante


retraccin y estenosis de las asas ileales. Imagen por cortesa del Dr. Gonzalo
Snchez Jord. Eresa S.A.

Diagnstico y manejo de las complicaciones intraabdominales en la enfermedad de Crohn. A propsito


de un caso clnico

ms, las tcnicas enterogrficas por RM han demostrado una


precisin diagnstica similar a la de la TC gracias a su alta
resolucin tisular, con la ventaja aadida de evitar el uso de
radiaciones ionizantes, aspecto importante a considerar en
pacientes jvenes que pueden presentar futuras recurrencias
y complicaciones de la EC.
En el caso clnico expuesto, la ecografa abdominal realizada inicialmente en el Servicio de Urgencias mostraba un
engrosamiento de asas a nivel de leon terminal, sin evidencia
de colecciones. Al ingreso, no obstante, dado el cuadro clnico del paciente, y ante la imposibilidad de descartar con seguridad la presencia de una complicacin sptica asociada, se
opt por solicitar una enterografa por RM (entero-RM),
con la intencin de obtener un estudio completo de los segmentos afectados por la enfermedad, as como de posibles
complicaciones extraintestinales asociadas no evidenciadas
en la ecografa, y sin el inconveniente de la radiacin ionizante como ventaja frente a la TC.
La entero-RM mostr una importante afectacin de los
ltimos 14 cm del leon terminal, con mltiples tractos hipercaptantes sugestivos de trayectos fistulosos en el contexto de
una flemonizacin avanzada, e identificando al menos tres
zonas de abscesificacin de 18, 20 y 17 mm respectivamente
(fig. 1). Dicha zona inflamatoria condicionaba una importante retraccin y estenosis de las asas ileales subyacentes (fig. 2),
identificndose adems un importante edema de pared y lceras en la mucosa del tercio medio del asa afecta.

Cules seran las opciones


teraputicas existentes con el
diagnstico actual?
Las alternativas teraputicas en los pacientes con EC activa
que desarrollan un AI como complicacin, segn las recomendaciones del ltimo Consenso Europeo para el manejo
de la EC, son el empleo de antibioterapia y el drenaje percutneo o quirrgico del absceso (nivel de evidencia 3, grado de
recomendacin C), seguido de una reseccin del segmento
intestinal afectado en un segundo tiempo, si fuera necesario,
en caso de existir sntomas oclusivos5.
Aunque dichas recomendaciones no contemplan como
posibilidad el tratamiento nico con antibiticos en el manejo
inicial del AI, segn los criterios de la American College of Radiology, las colecciones menores de 3 cm seran subsidiarias de
manejo conservador con tratamiento antibitico y seguimiento radiolgico, realizando un drenaje percutneo bajo control
radiolgico en aquellas colecciones de ms de 3 cm, siempre
que sea tcnicamente posible. En esta misma lnea, algunos
autores han comunicado recientemente su experiencia con el
uso de antibioterapia como nico tratamiento, obteniendo
buenos resultados en un elevado porcentaje de pacientes en
casos seleccionados. En estos trabajos, el xito del tratamiento
nico con antibiticos (definido por la ausencia de recidiva
durante el primer ao), alcanzaba el 50-60% de los casos, describiendo como factores predictivos de fracaso de esta modalidad teraputica la localizacin ileal de la EC, el tratamiento
inmunosupresor previo, la presencia de fstula asociada en es-

tudio radiolgico, as como el tamao del absceso6,7. Por tanto,


las conclusiones de estos trabajos muestran que el manejo slo
con antibiticos puede ser una opcin vlida en algunos casos,
sobre todo en abscesos de pequeo tamao, sin fstula asociada
y en pacientes no expuestos previamente a tratamiento inmunosupresor. En estos casos, no obstante, ser necesario realizar
un seguimiento estrecho mediante control radiolgico de la
lesin, no slo para comprobar la resolucin de la misma, sino
para detectar recidivas precoces en los meses iniciales tras la
resolucin.
El tratamiento antibitico a instaurar en estos casos debe
ser eficaz frente a bacilos gramnegativos, estreptococcos
grampositivos y anaerobios. Las pautas de tratamiento ms
utilizadas son asociaciones de ampicilina, gentamicina y metronidazol, de metronidazol y ciprofloxacino o metronidazol
y una cefalosporina de tercera generacin, o bien la monoterapia con un carbapenem.
Respecto a la eleccin del tipo de drenaje (percutneo
frente a quirrgico), si bien actualmente el percutneo
guiado por control radiolgico se considera como el procedimiento inicial de eleccin, la decisin va a depender de
diversos factores que pueden condicionar el xito o el fracaso del abordaje percutneo. Se han descrito como factores predictivos de fracaso del manejo inicial no quirrgico
la presencia de abscesos mltiples o multiloculares, de fstulas asociadas o el tratamiento concomitante con corticosteroides8,9. Asimismo, las caractersticas propias del absceso
(tamao, localizacin, nmero, presencia de fstulas asociadas, etc.), la situacin clnica del paciente y la disponibilidad
de una adecuada va de abordaje tambin influyen en la
eleccin del tipo de procedimiento ms adecuado para el
drenaje.
No obstante, los datos disponibles, procedentes en su
mayora de series de casos retrospectivas, describen un elevado porcentaje de xitos mediante el drenaje percutneo, que
evita la ciruga en ms de la mitad de los pacientes y, por
norma general, el drenaje quirrgico de los AI suele reservarse para aquellos casos no susceptibles de drenaje percutneo
(por ser inaccesible, multilocular o mal definido) o en los que
ha fracasado esta tcnica. Adems, aun en los casos en que el
drenaje percutneo no ha sido suficiente, este procedimiento
permite mejorar la situacin clnica del paciente y que la ciruga posterior pueda realizarse de forma electiva y en mejores condiciones.

Cul sera el planteamiento


teraputico ms adecuado en este
caso?
En el caso clnico expuesto, el paciente presentaba inicialmente varios factores desfavorables para plantear un manejo
conservador (la localizacin ileal de la enfermedad, la presencia de abscesos mltiples y la asociacin de varios trayectos fistulosos). Adems, caba considerar la presencia de las
dos estenosis clicas fibrosas identificadas en estudios previos (fig. 3), y por las que el paciente ya se encontraba pendiente de intervencin.
Medicine. 2012;11(5):323e1-e4 e3

ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (V)

Por tanto, tras la resolucin del absceso, ser necesario


reevaluar el planteamiento teraputico del paciente, mediante la prescripcin de una terapia de mantenimiento (si el paciente no llevaba tratamiento previamente) o bien plantear
una subida en el escaln teraputico a frmacos inmunomoduladores o biolgicos, en funcin del tratamiento previo del
paciente.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa

Fig. 3. Colonoscopia: estenosis clica fibrosa a nivel de colon transverso.

Importante Muy importante


Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
Epidemiologa
1. Yamaguchi A, Matsui T, Sakurai T, Ueki T, Nakabayashi S, Yao T, et al.

The clinical characteristics and outcome of intraabdominal abscess in


Crohns disease. J Gastroenterol. 2004;39:441-8.

Por todo ello, y en el contexto clnico actual, el planteamiento teraputico del paciente fue inicialmente quirrgico.
Se realiz una hemicolectoma derecha ampliada, con reseccin de leon terminal y drenaje de los abscesos, con colocacin de dos catteres que se mantuvieron durante dos semanas hasta comprobar mnimo dbito a travs de los mismos,
as como ausencia de comunicacin con asa intestinal o con
otra estructura en la fistulografa, momento en que se retiraron definitivamente.

Cul sera el siguiente paso a


considerar en el manejo de este
paciente?
El hecho de que un paciente con EC desarrolle este tipo de
complicacin implica que se ha producido un cambio en el
patrn de comportamiento de la enfermedad, con progresin de un patrn inflamatorio inicial (B1 segn la clasificacin de Montreal) a un patrn penetrante (B3).

e4 Medicine. 2012;11(5):323e1-e4

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