ANAMINESE

Nombres y apellidos:

¿Cuál es el motivo de su consulta?

¿Ha notado algún cambio en su estado de ánimo, su comportamiento o su funcionamiento

cognitivo?
( ) si ( ) no
¿Ha experimentado alguna vez episodios de depresión, ansiedad o manía? ( ) si ( ) no

¿Ha sido diagnosticado o tratado por alguna de estas condiciones en el pasado? ( ) si ( ) no

¿Ha tenido algún problema de adicción a sustancias o comportamientos adictivos, como el juego?
( ) si ( ) no
¿Cómo es su vida social y familiar?
( ) buena ( ) intermedia ( ) mala
¿Tiene una red de apoyo estable?
( ) si ( ) no
¿Ha habido algún cambio reciente en sus relaciones personales? ( ) si ( ) no
¿Tiene antecedentes familiares de trastornos psiquiátricos, como depresión, trastorno bipolar o
esquizofrenia?
( ) si ( ) no
¿Cual?
¿Tiene alguna enfermedad médica crónica o toma algún medicamento que pueda afectar su salud
mental o cognitiva?
( ) si ( ) no
¿Cuál?
¿Cómo describiría su patrón de sueño? ( ) buena ( ) intermedio ( ) malo
¿Ha tenido problemas para conciliar el sueño o para dormir toda la noche?
( ) si ( ) no
¿Cómo describiría su nivel de actividad física y su dieta? ( ) buena ( ) intermedio ( ) malo
¿Ha habido algún cambio reciente en su estilo de vida? ( ) si ( ) no
¿Tiene algún problema actual con su funcionamiento cognitivo, como problemas de memoria,
atención o concentración?
( ) si ( ) no