Universidad Central del Ecuador

Facultad de Ciencias Psicológicas

Licenciatura en Psicología Clínica

Integrantes

Alison Patin

Nayely Ribera

Paralelo: LPC-S6-001

Materia: Evaluaciones PSICOLOGICAS II

Tema: Diseño de entrevista

Entrevista Conductual

Indicaciones

La siguiente entrevista a sido diseñada para recopilar información sobre la demanda del
sujeto en el contexto clínico de salud, esta entrevista en con fines confidenciales
respetando la ética profesional.

Datos personales

Apellidos y Nombres:

Edad: Fecha de nacimiento:

Lugar:

Ocupación

Estudiante: Trabajador:
Detalle:

Estado civil:

Discapacidad: Si: No:

Dirección domiciliaria

Teléfono:
Con quien vive: Solo: Cónyuge/Pareja: Hijos:
Otros:

Tiene pareja: Si: No:

Historia Clínica

Motivo de consulta

Otros potenciales problemas

. A recibido atención psicológica durante los últimos 6 meses :

A parte de su motivo de onsulta padece algún otro síntoma anormal que e cause lagun
tipo de sufrimiento:

A consumido algún tipo de sustancia psicotrópica ( drogas) durante los últimos 6 meses

Como esta compuesta su estructura familiar ç

Padre: Madre. Hermsnanos Ninguno: Otros:

Como considera que fue su infancia

A tenido algún tipo de acción impulsiva que no haya podido controlar

¿Durante sus experiencias usted cree que ha generado algún tipo de fobia, especifique
cuál?

A experimentado algún tipo de violencia, acoso maltrato en algún momento de su vida

¿Usted en las noches suele levantarse seguido o tiene un sueño tranquilo?

¿En el caso de uqe usted trabaje, como considera usted que se siente en su ambiente en
el que labora?

Condición familiar

¿En el caso de que tenga pareja como sonsidera usted que es su relación?
Buena: Muy Buena: Mala: Muy mala:

¿Como es la relación con sus hijos?

En el caos de que tenga hijos, dígame cuantos son, sus edades, sexo y sus nombres

Si usted vive con mas personas en su higar aparte de sus hijos, esposo/a, como es su
relación

¿En el caso de que viva con su madre, padres o hermanos como es su relación con ellos?

¿En caso de tener hermanos como es su relación con

ellos? Su relación con sus padres a sido favorable desde la

niñez

¿Que tan seguido ocurre problemas en su hogar?

¿En caso de tener algún problema con su familia como trata de resolveerlo?

Historia familiar

Madre

Ocupación:

(en caso) De que falleció:

¿Cómo era su relación con su madre en la infancia, adolescencia y adultez?

¿Podría descrbirme como era su madre?

Padre

Ocupación:

(en caso) De que falleció:

¿Cómo era su relación con su padre en la infancia, adolescencia y adultez?

¿Podría describirme como era su padre?

¿Como es la relación con sus padres?

Hermanos

Tiene hermanos/ Cuantos?

(En caso) como a sido su vida como hija única?

¿Como es la relación con sus hermanos?

¿En caso de tener problemas con ellos, cuáles serían los principales motivos?

Historial académico

¿Cuál es su nivel académico?

¿Ha tenido cambios de institución?

(en el caso) piensa que el cambio de institución educativa fue favorable?

¿Como era la relación con sus compañeros?

¿Era acogedor el ambiente académico en las horas clase o al momento de hacer

trabajos?

¿Suele o solía tener problemas académicos?

¿Ha tenido aluna sanción mientras estudiaba, detalle?

¿Como era su relación con sus maestras?

Historial laboral

¿Ha trabajado con su infancia, por qué?

¿Actualmente trabaja? Si: No:

¿Le gusta su trabajo, por qué?

¿Mantiene una buena relación con sus compañeros de trababjo?

¿Como es la relación con su jefe?

¿Cuántas horas al día y a la semana trabaja?

¿Como es su estado de ánimo al momento de entrar y salir del trabajo?

Historial de intereses y entretenimiento

Cuales eras sus hibbies o metoodos de entretenimiento en su niñez?

Cuales eras sus hibbies o metoodos de entretenimiento en la actualidad?

Ha realizado alun curso de recreación en su infancia?

Que tan seguido realiza actividad física?

Se aburre con facilidad?

Cual es el motivo por el que suele aburrirse, detalle?

Relaciones interpersonales