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Cuestionario de síntomas-SRQ*

 
 

Ítems

No

Si

Ítems

   
 
  • 1. ¿Tiene frecuentes dolores de cabeza?

x

 

1 - 20

   
  • 2. ¿Tiene mal Petito?

x

 

20

- 25

 

¡

  • 3. ¿Duerme mal?

 

x

26

- 30

   
  • 4. ¿Se asusta con facilidad?

x

       
  • 5. ¿Sufre de temblor de manos?

 

x

Si el pacien

  • 6. ¿Se siente nervioso, tenso o aburrido?

 

x

cual no lo h

  • 7. ¿Sufre de mala digestión?

x

 
  • A. El pacie

  • 8. ¿No puede Pensar con claridad?

 

x

  • B. El pacien

  • 9. ¿Se siente triste?

x

 

C.

El pacient

Psicosomática

  • 10. ¿Llora usted con mucha frecuencia?

x

 
  • D. Otra raz

11.¿Tiene

dificultad

en

disfrutar

de

sus

     

actividades diarias?

x

  • 12. ¿Tiene dificultad para tomar decisiones?

 

x

 
  • 13. ¿Tiene dificultad en hacer su trabajo?

     

(¿Sufre usted con su trabajo?)

x

arco con

  • 14. ¿Es incapaz de desempeñar un papel útil

x

 

Retraso

en su vida?

del pens

 
  • 15. ¿Ha perdido interés en las cosas?

   

Expresió

x

en la po

  • 16. ¿Siente que usted es una persona inútil?

x

 

Delirios

  • 17. ¿Ha tenido la idea de acabar con su vida?

x

 

autorrec

  • 18. ¿Se siente cansado todo el tiempo?

 

x

 
  • 19. ¿Tiene sensaciones desagradables en su

     

estóma o?

x

  • 20. ¿Se cansa con facilidad?

     

¿Ha

ten

x

terminar

 
  • 21. ¿Siente usted que alguien ha tratado de

 

x

¿Ha inten

herirlo en alguna forma?

con la int

Seguimiento

  • 22. ¿Es

usted

una

persona

mucho más

x

 

¿Ha llev

importante que lo que piensan los demás?

contra su

  • 23. ¿Ha notado interferencias o algo raro en

 

x

¿Ha

es

su pensamiento?

Psiquiatr

  • 24. ¿Oye voces sin saber de dónde vienen o

   

Condi

que otras personas no pueden oir?

x

 
  • 25. ¿

Ha

tenido

convulsiones,

ataques o

     

caídas al suelo, con movimientos con

x

 
  • 26. ¿Alguna vez le ha parecido a su familia,

     

LCOHOLISMO

sus amigos, su médico o a su sacerdote que

x

Esta muy

27 usted ¿Alguna estaba vez bebiendo ha querido demasiado dejar licor? de beber

 

x

Anciano

pero 28. ¿Ha no ha tenido podido? alguna vez dificultades en el

   

Psicósis:

trabajo (o estudio) a causa de la bebida,

x

alucionac

como 29. beber en el trabajo o cole io o faltar a

¿Ha estado

en riñas

o

lo

han detenido

 

x

evidencia Alcoholís

estando borracho?

Agudos (

30. ¿Le ha parecido alguna vez que usted Persona x bebía demasiado? (está solo Tienen un
30.
¿Le
ha parecido alguna vez que usted
Persona
x
bebía demasiado?
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8
CASO
escrito una
Ha adqu
Conclusiones del Riesgo Suicida
armas, ve
Oye voce
quite la v
Deter
Atraviesa
desesper
Situación
Infidelid
Enferme
Situació
Pérdida
--
A
 

Resultados

 
 

Conclusiones Diagnósticas

 

1 - 8, 19, 20

Sindrome de angustia

 

21 - 24

no es de Se detectan síntom

URGENTE ! Realizar seguimiento Alto riesgo de sufrir alcoholismo

2, 3, 9 - 18, 20

Depresión (co

 

DEPRESIÓN

te no respondió el cuestionario, dar la razón por la

25

Alta probabilidad de s

izo (marque solamente una).

17

-------------------------------

nte no quiso cooperar.

   

DEPRESIÓN

IDENTIFICAR RIESGO SUICIDA

te no entiende las preguntas.

       

e no puede hablar claramente.

       

ón (especifícquela)

       

El paciente contestó al formulario

   
 

IDx: Psicosis

 

una "X" las observaciones pertinenete

grave de la actividad motora amiento

 

n de abatimiento en la cara y stura corporal

 

(de

culpa,

autocastigo,

 

riminación, hipocondríaco)

Evaluación del Riesgo Suicida

 
 

SI

NO

ido

ideas

acerca

de

   

con su vida ?

 

tado realizar algún acto

   

ensión de quitarse la

 

ado

a cabo

algún acto

   

vida?

tado

en

el

hospital

   

ico por esta razón?

 

cioens que aumentan el riesgo suicida

 

SI

NO

enferma/o debilitada

 

x

 

sin compañía

     
 

delirios,

   

iones

(concretar

x

   

mo: ) crónico, ep.

     

concretar evidencia)

x

sin familia ni amigas/os

   

)

plan suicida concreto o a nota o carta despidiéndose

   

irido

RECIENTEMENTE

   

neno o drogas.

 

s que le dicen que se

   

ida

minar si hay Alto Riesgo Suicida

por

una

situación

SI

NO

ada: ¿De qué tipo?

 

Social

   

Legal

   

Material

   
 

Económica

   
 

Familiar

   

económica crítica

   

ad

   

dad terminal

     

n social o personal

   

de un familiar cercano

   

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: Asegurarse que

resión as de Psicosis

n psicosis)

ufrir un Trastorno

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Y REFERIR DE INMEDIATO

 
 
 

ENTREVISTA DE SEGUIMIENTO

Fecha:

_______________________

Lugar:

____________________________________________

Tiempo:

_______________________

Entrevistador:

____________________________________________

Dirección del paciente: _____________________________________________________________________