Cuestionario de Ingreso Centro de Atención Psicológica

Toda la información es confidencial.

Uno de nuestros terapeutas se pondrá en contacto con Ud.
CAP 2023

Fecha:
Información de Contacto del Paciente

Nombre Imara Andrea Seguel Caceres

completo
Teléfono 985448978
Correo Seguelcacereaimara@gmail.com
Electrónico
Dirección El Peral sn, Rapel de Navidad
Rut
Monto a
Pagar
Convenio
Edad 27
Ciudad Rancagua
Comuna Navidad
Previsión Fonasa
de Salud

Sexo Hombre Mujer Intrasexual

Identidad Hombre Mujer Transgénero No binario Otros Hetero
de Género X x
Orientación Lesbiana Homosexual Bisexual Pansexual Demisexual Asexual
Sexual
Nivel Primario Secundario Técnico Universitario
Educacional X
Alcanzado
En caso de Primario Secundario Técnico Universitario Postítulo
que esté
estudiando.
Indicar nivel
de estudios
 Cuestionario de Salud General de Goldberg GHQ-12
Instrucciones: Lea cuidadosamente estas preguntas y marque la alternativa que mejor lo represente.
Nos gustaría saber si usted ha tenido algunas molestias o trastornos, y cómo ha estado de salud en las
últimas semanas. Queremos saber los problemas recientes y actuales, no los del pasado.
Mejor que lo Igual que lo Menos que Mucho
habitual. habitual. lo habitual. menos que
lo habitual.

¿Ha podido concentrarse bien en lo X

que hace?

¿Sus preocupaciones le han hecho X

perder mucho sueño?

¿Ha sentido que está jugando un X

papel útil en la vida?

¿Se ha sentido capaz de tomar X

decisiones?

¿Se ha sentido constantemente X

agobiado o en tensión?

¿Ha sentido que no puede superar X

sus dificultades?

¿Ha sido capaz de disfrutar sus X

actividades normales cada día?

¿Ha sido capaz de hacer frente a X

sus problemas?

¿Se ha sentido poco feliz y X

deprimido?

¿Ha perdido confianza en sí X

mismo?

¿Ha pensado que usted es una X

persona que no vale para nada?
 ¿Se siente razonablemente feliz X
considerando todas las
circunstancias?

Información de persona cercana a quien llamar en caso de emergencia

Nombre: Ivan Hernández / Paola cáceres ceron
Relación con el paciente: Pareja / mamá
Teléfono: 936719865 / 982039582

¿Cómo llegó al CAP?

1) Por recomendación
2) Por redes Sociales
3) Por recomendación de alguna Institución
4) Otros

R: otros, municipalidad de Providencia, convenio.

Motivo de consulta

¿Por qué necesita ayuda en este momento?, ¿Por qué consulta ahora? (mínimo 5 líneas)

R: Siento que mi cuerpo me está pidiendo ayuda, siento que estoy muy cansada y que no vivo
realmente, o que vivo para tener una rutina básica... Todos los días lo mismo... Consulto porque tengo
mucha ansiedad en todos ámbitos, sobre pienso mucho las cosas y quiero tener todo planeado siempre
para que nada resulte mal y eso me estresa muchísimo. También me tiro el pelo, tengo montones de
pelo por distintos lados de la casa, no me doy cuenta y ya tengo la mano en la cabeza "buscando el pelo
perfecto" para tirarmelo, tocarlo, y botarlo al suelo... Y eso me da mucha vergüenza... Hace años me
salieron pelones por eso. Necesito ayuda tbm porque a veces me cuesta un mundo tener motivación. A
veces, cuando mis hijos lloran, me dan ganas de huir, salir corriendo y ahí me siento mal porque yo los
amo y concientemente jamás los dejaría, pero no entiendo esa sensación...

Si tiene hijos(as), ¿tienen alguna dificultad?

Sí No X
Si su respuesta es Sí, por favor describa:

R:

¿Es esta dificultad de carácter legal? Sí No

X
Si su respuesta es Sí, por favor escriba la fecha y el contexto en que ocurrió:

R:

¿Ha tenido problemas legales? Sí No X

Si su respuesta es Sí, por favor explique las circunstancias y el resultado.

R:

¿Ha sido hospitalizado por problemas emocionales o psiquiátricos? Sí No X

Si su respuesta es Sí, por favor comente las fechas, lugares, y razones:

R:

¿Ha tratado alguna vez de quitarse la vida? Sí No

Si su respuesta es Sí, por favor explique las circunstancias y hace cuánto tiempo:

R: 16 años tomé 2 pastillas para dormir de mi mamá.

3 años atrás aprox, pelee con mi pareja y salí corriendo me fui a negro y cuando me si cuenta estaba
con el... Yo había agarrado lo primero tratando de ahorcarme
¿Ha pensado seriamente en quitarse la vida? Sí No

Si su respuesta es Sí, por favor explique las circunstancias y hace cuánto tiempo:

R: si

¿Ha sufrido o sufre de adicción al alcohol o drogas? Sí No X

Si su respuesta es Sí, por favor escriba brevemente si es pasada o actual y la frecuencia de consumo:

R:

¿Ha tenido tratamiento psiquiátrico? ¿Hace cuánto tiempo?

R: No

¿Qué medicamentos le indicaron?

R:

¿Toma algún medicamento en la actualidad?

R: pastillas para adelgazar

¿Presenta alguna enfermedad médica diagnosticada? ¿Cuál?

R

Marque con una X la frecuencia con que ha consumido:

Nunca Rara Frecuent Muy Cantidad de consumo semanal
vez emente frecuentemente Ejemplo: 2-4 tragos a la semana
Alcohol X
Marihuana X
Tranquilizantes X
Sedantes X
Aspirina X
Cocaína X
Remedios para el X
dolor Sufro de
jaqueca
Cafeína X
Tabaco X
Narcóticos X
Estimulantes X
Alucinógenos X
(LSD, etc)
(otro)
 Salud
Peso: 90
Estatura1.73
¿Cuál considera que es su peso ideal?
R: 70

¿Usted ha sido diagnosticado con algún trastorno alimentario? Sí No

Si su respuesta es Sí, por favor explique:

R:
¿Cuál es el ingreso mensual aproximado de su familia?

R: 900.000

¿Se encuentra en este momento con problemas económicos importantes? Sí No

Si su respuesta es Sí, por favor explique:
R: no taan grandes, ni a casa comerciales, pero si preocupada por no ser un aporte, solo ser una carga
que no tiene ni un peso.

Al momento de solicitar hora nuestro centro de atención verifica la disponibilidad, ya que contamos
con cupos limitados y nuestro Centro de Atención Psicológica cuenta con criterio de exclusión.

- Intento de suicidio
- Adicciones
- VIF- abuso sexual
- Psicosis
- Trastorno alimentario.
- Casos judicializados
Algunas de estas situaciones podrán ser asumidas por el CAP más adelante, lo que será informado
oportunamente.