Treating the Motor Symptoms of Parkinson Disease Continuum (Minneap Minn) 2016;22(4):1064–1085

El principal objetivo del tratamiento es el retraso de la progresión de la enfermedad.

Retrasar la neurodegeneración, reducir el aumento de morbilidad y mortalidad.

Ejercicio y terapias de rehabilitación (terapia ocupacional, fisioterapia y terapia del habla) han surgido como terapias
prometedoras.
El tai chi, el boxeo, la musicoterapia, el yoga, la danza han demostrado beneficio y podrían ser útiles en este tipo de
pacientes.
Los ejercicios cognitivos como sudoku, búsqueda de palabras, crucigramas, juegos de cartas pueden ser beneficiosos,
aparte del ejercicio.

Si se ocupan deben de adaptarse al nivel de función y discapacidad.

Tratamiento de la enfermedad de Parkinson

Paciente joven
Algunos datos indican que el inicio de la levodopa de forma temprana se asocia con un mejor beneficio motor a largo
plazo, menos discapacidad física y mejor funcionamiento físico. Sin embargo se asocia con un mayor riesgo de
complicaciones motoras a corto plazo.
Se debe iniciar la levodopa si la discapacidad motora lo amerita.

La rasagilina es un medicamento bien tolerado, se toma una vez al día y proporciona una mejoría sintomática leve.
Puede tomar hasta 8-12 semanas notar el beneficio completo.
La selegiline 5 mg cada 12 horas proporciona un beneficio similar.
Agonistas de la dopamina, anticolinérgicos y amantadina, también podrían proporcionar un beneficio.
Los agonistas de la dopamina (bromocriptina, pramipexol, ropiniorol, rotigotina) causan mas problemas
neuropsiquiátricos como alucinaciones, trastornos de control de impulsos y somnolencia como efectos secundarios.

Los agonistas dopaminergicos se encuentran con liberación prolongada (pramipexol, ropinirol) y parches (rotigotina).
Los anticolinérgicos (benztropina, trihexifenidilo) tienen efectos cognitivos adversos, pero pueden ser útiles en pacientes
jóvenes con temblor y cognición intacta. Efectos secundarios: boca seca, estreñimiento (peor) y retención urinaria.

La amantadina 100 mg cada 8-12 hrs pueden ser útiles en los jóvenes. Efectos secundarios: edema de piernas, livedo
reticularis, edema corneal. Sus propiedades anticolinérgicas también pueden ocasionar alucinaciones y efectos
cognitivos negativos.

Terapias complementarias y alternativas

Terapia del habla para la hipofonia y terapia física y ocupacional y fisica son algunas de las que mas pueden beneficiar.
El tai chi para la marcha y el equilibrio, el ciclismo en tándem y otras terapias también han demostrado ser útiles en
trabajos recientes.

Pacientes mayores con EP y deterioro cognitivo

Agonistas de la dopamina son efectivas en el tratamiento de los síntomas motores de la EP temprana.
El ropinirol, el pramipexol y la rotigotina son agonistas de dopamina no derivados del ergot con múltiples ensayos clínicos
que respaldan su uso en la EP no tratada.
Los agonistas dopaminergicos derivados del Ergot pueden causar fibrosis de tejidos pleuropulmonares y valvulas
cardiacas. (Bromocriptina se usa rara vez para EP).
Pramipexol puede mejorar los síntomas depresivos y mejorar la calidad de vida.
Los pacientes con EP se les debe de informar de los riesgos sobre el sueño que pueden causar todas las drogas.
El edema de las extremidades inferiores no es infrecuente en la terapia a largo plazo con agonistas de la dopamina y, a
menudo, los neurólogos y los médicos de atención primaria no lo reconocen como un efecto secundario.
El problema de estos medicamentos es el trastorno de control de impulsos (generalmente al inicio del tratamiento)

Los pacientes con EP y deterioro cognitivo leve son más propensos a las alucinaciones y otros efectos neuropsiquiátricos
con agonistas de la dopamina, amantadina, inhibidores de la monoaminooxidasa tipo B y anticolinérgicos.

En un paciente anciano con múltiples comorbilidades y algún deterioro cognitivo, quizás sea mejor ir directamente a la
levodopa como primer agente terapéutico para evitar posibles efectos neuropsiquiátricos adversos de otros
medicamentos.
La levodopa proporciona el beneficio motor más efectivo para la EP. Existe riesgo de fluctuaciones motoras y discinesia
pero se debe se usar cuando el paciente experimenta una discapacidad significativa por síntomas motores. Una dosis
baja disminuye las probabilidades de desarrollar lo ya mencionado.
ENFERMEDAD AVANZADA
1. Parkinson con fluctuaciones predecibles de encendido/apagado
2. Parkinson avanzada con complicaciones motoras a pesar de terapias médicas optimas
3. Parkinson con síntomas motores resistentes a las terapias dopaminérgicas

Parkinson con fluctuaciones predecibles

Despues de 2-3 años con levodopa algunos pacientes pueden a experimentar fluctuaciones. El beneficio no dura hasta la
siguiente dosis y regresan los síntomas motores.
Síntomas mas comunes: problems de animo, ansiedad o fatiga inespecífico
Síntomas autónomos: poliuria, dolor
Síntomas sensoriales inespecíficos: entumecimiento, parestesia.

Se deben reducir las dosis de levodopa a 4 horas o menos para que tomen 4-5 dosis al dia.
La carbidopa/levodopa de acción prolongada, puede ser útil.
Reducción de la absorción de levodopa: Helicobacter pylori, vaciado gástrico tardío, levodopa compite contra
aminoácidos proteicos. Por lo que se debe tomar levodopa 30 min antes de los alimentos y controlar activamente el
estreñimiento.

Todos los agonistas del receptor de dopamina clínicamente disponibles, ropinirol, pramipexol o rotigotina añadidos a la
levodopa, mejorarán el desgaste, y actualmente no hay diferencia en la eficacia entre estos medicamentos.  todos
tienen riesgo de trastornos de control de impulsos.

Inhibicion de la degradacion enzimatica de levodopa con el catecol – O –

La inhibición de la degradación enzimática de la levodopa con el inhibidor de la catecol-O-metiltransferasa (COMT),
entacapona, tiene un leve beneficio para la discinecia.
Si se da entacapona, se requiere dosificar la levodopa y el cumplimiento puede mejorar con la tableta combinada
(carbidopa / levodopa y entacapona). La entacapoa probablemente aumente la discinecia.
La tolcapona (administrada 3 veces al día) es un inhibidor de la COMT de accion central y periférica con mejor eficacia
pero se debe tener cuidado por su hepatotoxicidad mortal.
El inhibidor de la MAO-B, selegina o rasagilina. Safinamide un nuevo inhibidor. Ofrecen buena tolerancia
Efectos secundarios de la selegilina: insomnio (puede ser util en pacientes con fatiga en el día). Si se prescribe con
serotoninergicos puede causar sindrome de serotonina.
Se ha demostrado que el uso conjunto de. Inhibidor de MAO-B con antidepresivos es seguro como:
- Sertralina 100 mg/día, citalopran 20 mg/dia, paroxetina 30 mg/día, fluvoxamina 150 mg/día, trazodona 10 mg/dia,
amitriptilina 50mg/día

Caracteristicas clinicas de le discinecia

Los movimientos involuntarios comienzan años despues de la terapia con levodopa. Normalmente comienza del lado del
cuerpo afectado inicialmente.
El momento de los movimientos en relación con la dosis de levodopa como dosis alta (dosis pico de acción de levodopa)
o dosis baja (inicio y finalización de la dosis de levodopa, o en los períodos de inactividad) para ayudar a clasificar y
luego tratar el tipo de discinesia.
Discinecia en dosis pico: se presentan a la 1-2 hrs de una dosis max de levodopa , es una mezcla de corea y distonia
que afecta al cuello, extremidades y tronco, con un balismo de extremidades de mayor amplitud más raro. Puede ocurrir
tambien mioclonus y discinecia de ojos, disnea.

La discinesia que ocurre hacia el final de una dosis de levodopa o entre dosis (fuera de período) tiende a ser
predominantemente distónica y afecta las piernas y los pies. Los pacientes a menudo experimentan una postura más fija
(por ejemplo, intorsión del tobillo con flexión o extensión del dedo del pie), especialmente temprano en la mañana
(distonía temprano en la mañana).

El tratamiento consiste en prevenir y tratar los periodos de descanso.

Discinecia disfásica o distonia-mejora-distonia: se produce al principio o al final de una dosis de levodopa. Afecta las
pierns con movimientos de patadas alternadas estereotípicas.

Manejo de la discinesia: prevencion. Dosis bajas de levodopa reduce el riesgo. Uso temprano de agonistas de dopamina
ayuda a prevenir la discinecia inducida por levodopa por 1-2 años.
Lo mejor es mantener los niveles mas bajos de dopamina .
La amantadina es el mas eficaz faramco complementario para la discinecia, a dosis maxima.

EP con flcutuaciones severas motoras avanzadas refractarias a farmacos

Fluctuaciones de encendido y apagado son para describir los cambios de estar movil o inmovil.