FARMACOTERAPIA DE LA EPILEPSIA

Fenitoína
La fenitoina es efectiva contra todo tipo de convulsiones focales y tonico-clonicas, pero no para
las crisis de ausencia. La fenitoina oral está indicada para el control de las convulsiones tonico-
clonicas focales a bilaterales, y para la prevencion y el tratamiento de las crisis epilépticas. La
fenitoina parenteral solo debe usarse cuando la administracion
oral de fenitoina no es posible.
Efectos farmacológicos en el CNS
La fenitoina ejerce actividad anticonvulsiva sin causar depresion general del CNS. En dosis
toxicas, puede producir signos excitatorios y en niveles letales un tipo de rigidez de
descerebracion
Mecanismo de acción
La fenitoina limita el disparo repetitivo de los potenciales de accion provocados por una
despolarizacion sostenida de las neuronas de la medula espinal de los ratones mantenida in vitro
(McLean y Macdonald, 1986a). Este efecto esta mediado por la desaceleracion de la velocidad
de recuperación de los canales de Na+ activados por voltaje tras la inactivacion, una accion que
es a la vez el voltaje (mayor efecto si la membrana se despolariza) y dependiente del uso. A
concentraciones terapeuticas, los efectos en los canales de Na+ son selectivos, y no se detectan
cambios de actividad espontanea o respuestas a GABA o glutamato aplicados
iontoforeticamente. En concentraciones de 5 a 10 veces superiores, son evidentes los efectos
multiples de la fenitoina, que incluyen la reduccion de la actividad espontanea y el aumento de
las respuestas a GABA; estos efectos pueden ser la base de algun tipo de toxicidad indeseada
asociada con altos niveles de fenitoina.
EFECTOS ADVERSOS
Los efectos toxicos de la fenitoina dependen de la via de administracion, la duracion de la
exposicion y la dosis. Cuando la fosfenitoina, el profármaco soluble en agua, se administra por
via intravenosa a un ritmo excesivo en el tratamiento de urgencia del estado epileptico, los signos
tóxicos mas notables son las arritmias cardiacas con o sin hipotension, y la depresión del CNS.
Aunque la toxicidad cardiaca ocurre con mayor frecuencia en pacientes mayores, y en aquellos
con enfermedad cardiaca conocida, tambien puede desarrollarse en pacientes jovenes y sanos.
Debido al riesgo de reacciones cardiovasculares adversas con una administración rapida, la
aplicacion intravenosa no debe exceder los 50 mg/min en adultos. En pacientes pediatricos, el
medicamento debe administrarse a una velocidad que no exceda 1-3 mg/kg/min o 50 mg/min, el
que sea mas lento. La sobredosis oral aguda produce principalmente signos relacionados con el
cerebelo y el sistema vestibular; dosis altas se han asociado con marcada atrofia cerebelosa.
Fenobarbital
El fenobarbital fue el primer agente efectivo anticonvulsivo organico. Tiene una toxicidad
relativamente baja, es economico y sigue siendo uno de los farmacos anticonvulsivos mas
eficaces y ampliamente utilizados.
Mecanismo de acción
El mecanismo por el cual el fenobarbital inhibe las convulsiones probablemente implique la
potenciacion de la inhibicion sinaptica a traves de una accion sobre el receptor GABAA. El
fenobarbital potencia las respuestas al GABA aplicado iontoforeticamente en las neuronas
corticales y espinales del raton, efectos que se observan a concentraciones terapéuticamente
relevantes de fenobarbital; en los estudios de estimulacion, el fenobarbital aumenta la corriente
mediada por el receptor GABAA al incrementar la duracion de las rafagas de las corrientes
mediadas por el receptor GABAA sin cambiar la frecuencia de las rafagas
(Twyman et al., 1989
Usos terapéuticos
El fenobarbital es un agente eficaz para convulsiones tonico-clonico generalizadas, focal-a-
bilateral tonico-clonicas, tonico-clonicas de inicio desconocido (generalizada tonico-clonica) y
focales. Su eficacia, baja toxicidad y bajo costo lo convierten en un agente importante para este
tipo de epilepsia. Sin embargo, sus efectos sedantes y su tendencia a alterar el comportamiento
en los ninos han reducido su uso como agente primario. No es efectivo para crisis de ausencia.
Efectos adversos, interacciones medicamentosas
y toxicidad
La sedacion, el efecto indeseado mas frecuente del fenobarbital, hasta cierto punto aparece en
todos los pacientes al inicio de la terapia, pero la tolerancia se desarrolla durante la medicacion
cronica. El nistagmo y la ataxia se producen ante dosis excesiva. El fenobarbital puede producir
irritabilidad e hiperactividad en los ninos, y agitacion y confusion en los ancianos.
Carbamazepina
La carbamazepina se considera un farmaco primario para el tratamiento de las convulsiones
tonico-clonicas generalizadas, focales-a-bilaterales tonico-clonicas, tonico-clonicas de inicio
desconocido (tonico-clonico generalizado) y focales.
Mecanismo de acción
Al igual que la fenitoina, la carbamazepina limita el disparo repetitivo de los potenciales de
accion provocados por una despolarizacion sostenida de la medula espinal del raton, o de las
neuronas corticales mantenidas in vitro.
USOS TERAPEUTICOS.
La carbamazepina es util en pacientes con crisis tonico-clonicas generalizadas, tanto focales
como focales con estados de conciencia alterados (tabla 17-1). Cuando se usa, la funcion renal y
hepatica y los parámetros hematologicos deben ser monitorizados.
Efectos adversos, interacciones medicamentosas
y toxicidad
La intoxicacion aguda con carbamazepina puede provocar estupor o coma, hiperirritabilidad,
convulsiones y depresion respiratoria. Durante la terapia a largo plazo, los efectos adversos mas
frecuentes incluyen somnolencia, vertigo, ataxia, diplopia y vision borrosa.
Etosuximida
La etosuximida es un agente primario para el tratamiento de las crisis de ausencia generalizada.
Usos terapéuticos
La etosuximida es eficaz contra las crisis de ausencia, pero no para las crisis tonico-clonicas.
Una dosis diaria inicial de 250 mg en ninos (3-6 anos) y 500 mg en ninos mayores, y la dosis en
adultos aumenta con incrementos de 250 mg a intervalos semanales, hasta que las convulsiones
se controlen adecuadamente o se manifieste toxicidad. La dosificación dividida se requiere
ocasionalmente para prevenir las nauseas o la somnolencia asociadas con la dosificacion de una
vez al día.
Efectos adversos y toxicidad
Los efectos secundarios mas comunes relacionados con la dosis son los sintomas
gastrointestinales (nauseas, vomitos y anorexia), y los efectos sobre el sistema nervioso central
(somnolencia, letargo, euforia, mareos, dolor de cabeza e hipo). Se desarrolla cierta tolerancia a
estos efectos.
Mecanismo de acción
La etosuximida reduce las corrientes de Ca2+ de tipo T de bajo umbral en
las neuronas talamicas (Coulter et al., 1989), y la inhibicion de las corrientes
de tipo T probablemente sea el mecanismo por el cual la etosuximida
inhibe las crisis de ausencia.
Mecanismo de acción
La etosuximida reduce las corrientes de Ca2+ de tipo T de bajo umbral en
las neuronas talamicas (Coulter et al., 1989), y la inhibicion de las corrientes
de tipo T probablemente sea el mecanismo por el cual la etosuximida
inhibe las crisis de ausencia.