INFORME DE EVALUACIÓN PARA PERSONAS CON

DEFICIENCIA INTELECTUAL-MENTAL

Deberá ser completada por el médico tratante con letra clara y en forma
completa. La misma tiene carácter de declaración jurada.

La Junta Evaluadora podrá solicitar información ampliatoria en caso de requerirlo.

APELLIDO Y NOMBRE
DNI

1. DIAGNÓSTICO CÓDIGOS CIE-10:

2. RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA COMPLETA. (Antecedentes, tiempo de

evolución, estado actual, internaciones, pronóstico, etc.):

____________________________________________________________________________________________________

Ministerio de Salud
Subsecretaría de Inclusión para Personas con Discapacidad
1º Circunscripción: Dr. Zavalla 3371 - 2º Piso (S3000GVW) Santa Fe 0342 - 4572481, 83, 84, 85
discapacidad@santafe.gov.ar
2º Circunscripción: 9 de Julio 325 (S2000BNG ) Rosario 0341 - 4721164, 65 y 0800-888-3588
discapacidadrosario@santafe.gov.ar
| www.santafe.gob.ar
3. PLAN TERAPÉUTICO ACTUAL

PSICOTERAPEUTICO:

PSICOFARMACOLÓGICO:

4. CONCURRE O CONCURRIÓ A PRESTACIONES DE LA LEY 24.901:

PRESTACIONES CONCURRIO CONCURRE

Estimulación temprana

CET

Centro de día

Prestaciones educativas

Centro de rehabilitación

5. ADJUNTAR INFORMES TERAPÉUTICOS/ ESCOLARES Y / O ESTUDIOS

COMPLEMENTARIOS NECESARIOS PARA ELABORAR EL
DIAGNÓSTICO.

6. PUEDE ADJUNTAR INFORMACIÓN QUE CONSIDERE RELEVANTE

FECHA: .…/....../...... ……………….…….…….. ……………….……...…….

Firma y sello Firma y sello
del equipo tratante del médico tratante

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Ministerio de Salud
Subsecretaría de Inclusión para Personas con Discapacidad
1º Circunscripción: Dr. Zavalla 3371 - 2º Piso (S3000GVW) Santa Fe 0342 - 4572481, 83, 84, 85
discapacidad@santafe.gov.ar
2º Circunscripción: 9 de Julio 325 (S2000BNG ) Rosario 0341 - 4721164, 65 y 0800-888-3588
discapacidadrosario@santafe.gov.ar
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