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CONSENTIMIENTO INFORMADO
Ps. Karen Strauch
Matricula: 9323.
Rosario, Santa Fe.

CUESTIONES GENERALES RELATIVAS A LAS CARACTERISTICAS DEL TRATAMIENTO PSICOTERAPEUTICO OFRECIDO

- Por la presente la profesional matriculada en psicología asegura que se realizará un tratamiento psicológico de
forma presencial o virtual. En donde las sesiones tendrán una duración promedio de 45 minutos pudiendo haber
variaciones según lo que acontezca en su transcurso.
- Derivación: En casos excepcionales o de fuerza mayor el consultante puede ser derivado a otro/a profesional previo
acuerdo de ambas partes y terceros.
- Interrupciones: El tratamiento podrá ser interrumpido en forma unilateral por el consultante en el momento en
que lo considere oportuno, informando de esta decisión a la profesional, quien evaluará si esta interrupción puede
ser perjudicial para el mismo o para terceros. Reservándose el derecho de notificar a quien considere responsable.
- Ausencias de ambas partes: El terapeuta debe avisar al consultante con anticipación sobre su ausencia temporal
o periodo de vacaciones, así como el consultante debe informar sobre la cancelación de las sesiones. La ausencia a
dos entrevistas seguidas sin que medie aviso efectivo por parte del consultante será interpretada como un
abandono del tratamiento, dando por finalizado el mismo.
- Pago de honorarios: La asistencia se realiza mediante el pago de un honorario por sesión, cuyo monto se acordará
con el profesional. Los mismos podrán modificarse durante el transcurso del tratamiento.
- Cobro por ausencia: El consultante responde económicamente por el espacio pautado, aunque no concurra, por
lo tanto, sea por el motivo que sea se cobrará la sesión salvo que se haya comunicado a la profesional su ausencia
con al menos 48hs de anticipación que permitan a la profesional organizarse, pudiendo buscar un horario
alternativo para la sesión si lo dispone su agenda.
- Código de ética: Se garantiza la confidencialidad, responsabilidad y transparencia por parte de la profesional,
manteniendo informado al consultante en todo momento sobre su tratamiento. También se garantiza el secreto
profesional para con la información recibida por el consultante, cuyo límite solo podrá ser vulnerado con causa
justa de acuerdo a lo establecido en el código de ética del ejercicio de la profesión.
- Responsabilidades del consultante: El consultante se responsabiliza a seguir las indicaciones terapéuticas que el
profesional le imparta, como interconsultas con profesionales médicos y no médicos, legales y/o eventuales
derivaciones institucionales.

POR LA PRESENTE: __________________________________________________ (nombre del consultante)

- Manifiesto que dispongo de información sobre el profesional que lleva adelante el tratamiento (nombre, apellido
y DNI), su n.º matrícula y el lugar de residencia en la cual tiene vigencia la misma.
- Manifiesto que he recibido información suficiente, clara y precisa acerca del tratamiento psicológico que se llevará
a cabo en las sesiones, su duración y frecuencia.
- Manifiesto que he sido informado sobre la modalidad, modo de trabajo de la terapeuta y sus honorarios, así como
también las formas de pago.
- Manifiesto que he sido informado sobre el secreto profesional que asegura la protección de mis datos y la
confidencialidad del tratamiento, siempre y cuando no esté en riesgo mi vida, la de los demás o se haya cometido
un delito penal.
- Manifiesto que he sido informado de mis derechos como consultante, los que me aseguran obtener un tratamiento
de asistencia psicológica, digno, respetuoso e íntimo en el cual se respeten mis derechos, la diversidad de género
y se asegure la no discriminación de cualquier tipo.
- Manifiesto que se me han explicado y respondido todas las dudas con respecto a las características generales del
tratamiento psicoterapéutico que se llevará a cabo por parte del profesional.
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- Manifiesto que se me ha informado de que el terapeuta puede sugerirme en cualquier momento del tratamiento
realizar una interconsulta con otros profesionales (del área de la medicina, psiquiatría o legal) y que, en el caso de
negarme, la misma puede evaluar la suspensión y derivación de mi caso.
- Autorizo la recogida de datos personales como soporte del tratamiento y realización de la historia clínica.
- Autorizo la comunicación entre sesiones vía mail, y por mensajes de WhatsApp.
- Autorizo la realización de sesiones por medios remotos no presenciales/virtuales sabiendo de antemano que el
profesional puede o no residir en el mismo lugar de residencia que el consultante.

Habiendo leído, comprendido y aceptado las condiciones del tratamiento ofrecido por el profesional, doy mi
consentimiento para el inicio y avance del mismo.

Lugar………………………. Fecha, ……/……/…….

Firma Consultante Firma Profesional

Aclaración: Aclaración: Karen Strauch
N. º DNI: N. º de Matricula: 9323