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EPS SURAMERICANA S.A. 800088702

CERTIFICADO DE INCAPACIDAD / LICENCIA Nro. 0 - 37345355

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Fecha 31/01/2024 15:37:41 IPS Atiende 811007832 - IPS SURA MURILLO - 080010061304 - BARRANQUILLA
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Afiliado CC - 1043017621 WALDIR RUIZ PEREZ IPS Afiliado 811007832 - IPS SURA ALTOS BARRANQUILLA - 080010061302
Diagnóstico principal K010 Diagnóstico
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relacionado
Origen ENFERMEDAD Tipo de prestación económica CIRUGIA Clasificación INICIAL
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GENERAL AMBULATORIA
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Fecha Inicio MARTES 30 DE Duración 3 - TRES Fecha Fin JUEVES 01 DE
ENERO DE 2024 FEBRERO DE 2024
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Tipo Generación GENERACION Nro. Prescripción a Sustituir
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Modalidad de la prestación del servicio Intramural Incapacidad retroactiva N
INFORMACIÓN DEL PROFESIONAL
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Profesional CC - 8732659 JOAQUIN SEGUNDO ROPAIN DIAZ
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Responsable
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Registro Médico 388 - MEDICO ESPECIALISTA
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Afiliado: Le sugerimos presentar el formato de incapacidad que está recibiendo a su empleador para justificar su ausencia laboral.

Empleador o Para la solicitud de reconocimiento económico, el empleador deberá tener una cuenta bancaria inscrita en la cual se realizará el desembolso en caso de que se cumplan las
condiciones para la liquidación y radicar la incapacidad a través de nuestra página www.epssura.com.co opción empleadores, transacciones y radicación de incapacidades.
Trabajador
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Para la radicación deberá indicarse el número del certificado de este formato.
Independiente:
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