NOTA SOAP

S: paciente masculino de 9 meses de edad traído a consulta por madre al

referir llanto persistente, retraso motor, refiere no llenarse al darle pecho y
llanto posterior a la ingesta de leche.

O: a la inspección se muestra bajo peso, normo reactivo, hidratado de buena

coloración. A la exploración se muestra un perímetro cefálico de 32cm de
bajo de 1 percentil 5 adecuada implantación de cabello con papilas
normoreflexicas, presenta perímetro torácico de 34 cm y talla de 41 cm. A la
auscultación se escucha el corazón de buena intensidad y ritmo con soplo
cardíaco diastólico en el foco aórtico. Campos pulmonares ventilados,
peristalsis normoactiva sin alteraciones, extremidades íntegras.

A: al interrogatorio la madre refiere tabaquismo y alcoholismo los primero 4

meses de su embarazo y enterarse del mismo al cuarto mes. En
antecedentes perinatales menciona parto eutócico a las 32 SDG, sin
complicaciones, peso al nacer de 3,200 kg con talla de 48 cm, no recuerda la
calificación de escala de Silverman y APGAR. Refiere inmunizaciones
incompletas (contando solo BCG). en desarrollo psicomotor la madre
menciona nulo balbuceo, sin sostén cefálico, no gatea, y no es capaz de
sostener el equilibrio estando en sedestación ni bipedestación, logra realizar
giros y pinza ligera.

A la exploración física se encuentra un perímetro cefálico de 32 cm con

percentil < a 5, facie característica de microcefalia por hallazgos de frente,
fosas y labios superior aplanados, cardiopulmonares con hallazgos de tercer
ruido en foco cardiaco aórtico. genitales con antecedentes de fimosis
corregida en consulta anterior, extremidades exploradas y sin alteraciones.

Dx: Microcefalia y soplo cardiaco diastólico en foco aórtico

P: Se solicita interconsulta a fisioterapia con motivo de mejora de desarrollo y

reforzamiento psicomotor grueso y fino acorde a la edad del infante; se
refiere a pediatría para evaluación de soplo en foco cardiaco y microcefalia.

Plan terapéutico: Capacitación de los cuidadores del infante orientado a la

estimulación del desarrollo psicomotor (grueso y fino) así como a la
identificación de riesgos y signos de alarma. (GPC atención al niño sano).
Informar y/o proporcionar capacitación sobre el control del esquema de
vacunación básico y universal dirigidos al menor así como dieta adecuada
acorde a las necesidades que el niño requiera ( NOM-031-SSA2-1999).

Seguimiento: consulta dentro de 1 mes.