A.

DATOS DEL ESTABLECIMIENTO Y USUARIO / PACIENTE

INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNICÓDIGO ESTABLECIMIENTO DE SALUD NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA ÚNICA NÚMERO DE ARCHIVO No. HOJA

MSP 049073 HOSPITAL GENERAL MONTE SINAI 0914242532 154860 1

CONDICIÓN EDAD
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE SEXO(H-M) EDAD (MARCAR)
H D M A
GARCIA VERA NARCISA EFIGENIA M 50 X

B. RESUMEN DEL CUADRO CLÍNICO

FECHA Y HORA: 2024-01-22 10:05:03
ÁREA: PRE-OPERATORIO CQ HABITACIÓN: Ambiente Cama CAMA: 1
EVOLUCION: NOTA PREQUIRURGICA: PACIENTE FEMENINO DE 50 AÑOS DE EDAD CON ANTECEDENTES DE PSORIASIS Y DIABETES MELLISTUS TIPO2, NO REFIERE ANTECEDENTES
QUIRURGICOS, NIEGA ALERGIAS, PACIENTE INGRESA A CENTRO QUIRURGICO BAJO DIAGNOSTICO DE TUMOR DE COMPORTAMIENTO INCIERTO O DESCONOCIDO DEL TEJIDO
CONJUNTIVO Y OTRO TEJIDO BLANDO D481, CIRUGIA PROYECTADA: TOMA DE BIOPSIA, AL MOMENTO PACIENTE ORIENTADO EN TIEMPO ESPACIO Y PERSONA, CON GLASGOW
15/15, AL EXAMEN FISICO: AL EXAMEN FISICO: CABEZA NORMOCEFALICA, OJOS PUPILAS ISOCORICAS, NORMOREACTIVAS, BOCA: MUCOSAS ORALES HUMEDAS, OROFARINGE NO
CONGESTIVA. CUELLO SIN ADENOPATIAS. TORAX NORMOEXPANSIBLE, PULMONES VENTILADOS, RUIDOS CARDIACOS: RITMICOS. ABDOMEN NO DOLOROSO A LA PALPACION.
EXTREMIDADES SIMETRICAS CON PLACAS ERITEMATOSAS DE PLACAS GRISES, NO EDEMA. SIGNOS VITALES: TEMPERATURA: 36.3°C, FRECUENCIA RESPIRATORIA: 18 POR MINUTO,
FRECUENCIA CARDIACA: 91 POR MINUTO, PRESION ARTERIAL: 11/73 MMHG, SATURACION DE OXIGENO: 98%. PLAN: PASE A QUIROFANO AL LLAMADO DE CIRUJANO.
PRESCRIPCIÓN: MEDIDAS GENERALES. CONTROL DE SIGNOS VITALES. CUIDADOS DE ENFERMERIA. MANTENER EUTERMIA. FLUIDOS Y MEDICACION: CLORURO DE SODIO AL 0.9%
ENDOVENOSO A 63ML HORA. CEFAZOLINA 2GR STAT. PLAN: PASE A QUIROFANO AL LLAMADO DE CIRUJANO.
EVOLUCIÓN: PACIENTE FEMENINO DE 50 AÑOS DE EDAD CON ANTECEDENTES DE PSORIASIS Y DIABETES MELLISTUS TIPO2, NO REFIERE ANTECEDENTES QUIRURGICOS, NIEGA
ALERGIAS, PACIENTE INGRESA A CENTRO QUIRURGICO BAJO DIAGNOSTICO DE TUMOR DE COMPORTAMIENTO INCIERTO O DESCONOCIDO DEL TEJIDO CONJUNTIVO Y OTRO
TEJIDO BLANDO D481, CIRUGIA PROYECTADA: TOMA DE BIOPSIA, AL MOMENTO PACIENTE ORIENTADO EN TIEMPO ESPACIO Y PERSONA, CON GLASGOW 15/15, AL EXAMEN FISICO:
AL EXAMEN FISICO: CABEZA NORMOCEFALICA, OJOS PUPILAS ISOCORICAS, NORMOREACTIVAS, BOCA: MUCOSAS ORALES HUMEDAS, OROFARINGE NO CONGESTIVA. CUELLO SIN
ADENOPATIAS. TORAX NORMOEXPANSIBLE, PULMONES VENTILADOS, RUIDOS CARDIACOS: RITMICOS. ABDOMEN NO DOLOROSO A LA PALPACION. EXTREMIDADES SIMETRICAS
CON PLACAS ERITEMATOSAS DE PLACAS GRISES, NO EDEMA. SIGNOS VITALES: TEMPERATURA: 36.3°C, FRECUENCIA RESPIRATORIA: 18 POR MINUTO, FRECUENCIA CARDIACA: 91
POR MINUTO, PRESION ARTERIAL: 11/73 MMHG, SATURACION DE OXIGENO: 98%.

C. RESUMEN DE EVOLUCIÓN Y COMPLICACIONES

FECHA Y HORA: 2024-01-22 11:45:33
ÁREA: QUIROFANOS CQ HABITACIÓN: Ambiente quiroganos CAMA: 1
EVOLUCIÓN: NOTA TRANSQUIRURGICA: PACIENTE FEMENINO DE 50 AÑOS DE EDAD CON ANTECEDENTES DE PSORIASIS Y DIABETES MELLISTUS TIPO2, NO REFIERE
ANTECEDENTES QUIRURGICOS, NIEGA ALERGIAS, PACIENTE INGRESA A CENTRO QUIRURGICO BAJO DIAGNOSTICO DE TUMOR DE COMPORTAMIENTO INCIERTO O DESCONOCIDO
DEL TEJIDO CONJUNTIVO Y OTRO TEJIDO BLANDO D481, CIRUGIA PROYECTADA: TOMA DE BIOPSIA INCISIONAL, AL MOMENTO PACIENTE CON SIGNOS VITALES: TEMPERATURA:
36.3°C, FRECUENCIA RESPIRATORIA: 19 POR MINUTO, FRECUENCIA CARDIACA: 91 POR MINUTO, PRESION ARTERIAL: 120/73 MMHG, SATURACION DE OXIGENO: 100%. HALLAZGOS:
TUMOR MAMELONANTE EXOFÍSTICA DE 15 CM DE DIAMETRO, PROCEDIMIENTO: BIOPSIA INCISIONAL CIRUJANO: DR MENDOZA AYUDANTE DR. GALVIS INSTRUMENTISTA: LIC.
PRETENTE CIRCULANTE NUÑEZ/LUCAS PACIENTE SE PASA A RECUPERACION SE INDICA ALTA MEDICA
FECHA Y HORA: 2024-01-22 11:51:00
ÁREA: QUIROFANOS CQ HABITACIÓN: Ambiente quiroganos CAMA: 1
EVOLUCIÓN: NOTA POSTQUIRURGICA: PACIENTE FEMENINA DE 50 AÑOS DE EDAD CON ANTECEDENTES DE PSORIASIS Y DIABETES MELLISTUS TIPO 2, NO REFIERE ANTECEDENTES
QUIRURGICOS, NIEGA ALERGIAS. DIAGNOSTICO: TUMOR DE COMPORTAMIENTO INCIERTO O DESCONOCIDO DEL TEJIDO CONJUNTIVO Y OTRO TEJIDO BLANDO (D481). CIRUGIA
REALIZADA: BIOPSIA INCISIONAL. (DR. MENDOZA. 22/01/2024 HORA INICIO: 11:10 HORA TERMINACION: 11:25). TIPO DE ANESTESIA: LOCAL. HALLAZGOS: 1. PIEL CON CAMBIOS DE
DERMATITIS ATOPICA EN MIEMBROS INFERIORES. 2. TUMOR EXOFISTICO MAMELONANTE DE BORDES IRREGULARES EN MUSLO DERECHO. AL MOMENTO PACIENTE CONSCIENTE,
ORIENTADA EN TIEMPO, ESPACIO Y PERSONA. GLASGOW 15/15. AL EXAMEN FISICO: PIEL: PRESENCIA DE LESIONES DESCAMATIVAS A NIVEL GENERALIZADO. CABEZA
NORMOCEFALICA, OJOS PUPILAS ISOCORICAS, NORMOREACTIVAS, BOCA: MUCOSAS ORALES HUMEDAS, OROFARINGE NO CONGESTIVA. CUELLO SIN ADENOPATIAS. TORAX
EXPANSIBLE, PULMONES VENTILADOS. ABDOMEN SUAVE, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO, EXTREMIDADES A NIVEL DE MUSLO DERECHO, PRESENCIA DE APOSITOS Y VENDAJES
LIMPIOS Y SECOS. SIGNOS VITALES: TEMPERATURA: 36.3°C, FRECUENCIA RESPIRATORIA: 18 RESPIRACIONES POR MINUTO, FRECUENCIA CARDIACA: 66 LATIDOS POR MINUTO,
PRESION ARTERIAL: 115/62 MILIMETROS DE MERCURIO, SATURACION DE OXIGENO: 98%. PLAN: RETIRO AUTORIZADO (ALTA). CONTROL POR CONSULTA EXTERNA (CIRUGIA
GENERAL CON DR. GALVIS) EL DIA JUEVES 22/02/2024
FECHA Y HORA: 2024-01-22 11:52:14
ÁREA: QUIROFANOS CQ HABITACIÓN: Ambiente quiroganos CAMA: 1
EVOLUCIÓN: NOTA POSTQUIRURGICA: PACIENTE FEMENINO DE 50 AÑOS DE EDAD CON ANTECEDENTES DE PSORIASIS Y DIABETES MELLISTUS TIPO2, NO REFIERE ANTECEDENTES
QUIRURGICOS, NIEGA ALERGIAS, PACIENTE INGRESA A CENTRO QUIRURGICO BAJO DIAGNOSTICO DE TUMOR DE COMPORTAMIENTO INCIERTO O DESCONOCIDO DEL TEJIDO
CONJUNTIVO Y OTRO TEJIDO BLANDO D481, CIRUGIA PROYECTADA: TOMA DE BIOPSIA INCISIONAL. HALLAZGOS QUIRURGICOS: PIEL CON CAMBIOS DE DERMATITIS ATOPICA EN
MIEMBROS INFERIORES. TUMOR EXOFISICO MAMELONANTE DE BORES IRREGULARES EN MUSLO DERECHO. AL MOMENTO PACIENTE CONSCIENTE EN TIEMPO, ESPACIO Y
PERSONA. GLASGOW 15/15. AL EXAMEN FISICO: CABEZA NORMOCEFALICA, OJOS PUPILAS ISOCORICAS, NORMOREACTIVAS, BOCA: MUCOSAS ORALES HUMEDAS, OROFARINGE NO
CONGESTIVA. CUELLO SIN ADENOPATIAS. TORAX EXPANSIBLE, PULMONES VENTILADOS. ABDOMEN DOLOROSO A LA PALPACION EN SITIO QUIRURGICO, CON PRESENCIA DE
APOSITOS HUMEDOS, EXTREMIDADES SIMETRICAS, NO EDEMA. DISGNOS VITALES: TEMPERATURA: 36.3°C, FRECUENCIA RESPIRATORIA: 18 POR MINUTO, FRECUENCIA CARDIACA:
91 POR MINUTO, PRESION ARTERIAL: 141/93 MMHG, SATURACION DE OXIGENO: 98%. PLAN: ALTA MEDICA
EVOLUCIÓN: PACIENTE ACUDE A CENTRO QUIRURGICO PARA UNA BIOPSIA INCISIONAL, INGRESA A QUIROFANO A LAS 11:10, DONDE SE ENCUENTRA LOS SIGUIENTES HALLAZGOS:
1. PIEL CON CAMBIOS DE DERMATITIS ATOPICA EN MIEMBROS INFERIORES. 2. TUMOR EXOFISTICO MAMELONANTE DE BORDES IRREGULARES EN MUSLO DERECHO. EGRESA DE
QUIROFANO Y PASA A SALA DE RECUPERACION, PACIENTE CONSCIENTE, ORIENTADA EN TIEMPO, ESPACIO Y PERSONA. GLASGOW 15/15. AL EXAMEN FISICO: PIEL: PRESENCIA DE
LESIONES DESCAMATIVAS A NIVEL GENERALIZADO. CABEZA NORMOCEFALICA, OJOS PUPILAS ISOCORICAS, NORMOREACTIVAS, BOCA: MUCOSAS ORALES HUMEDAS, OROFARINGE
NO CONGESTIVA. CUELLO SIN ADENOPATIAS. TORAX EXPANSIBLE, PULMONES VENTILADOS. ABDOMEN SUAVE, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO, EXTREMIDADES A NIVEL DE MUSLO
DERECHO, PRESENCIA DE APOSITOS Y VENDAJES LIMPIOS Y SECOS. SIGNOS VITALES: TEMPERATURA: 36.3°C, FRECUENCIA RESPIRATORIA: 18 RESPIRACIONES POR MINUTO,
FRECUENCIA CARDIACA: 66 LATIDOS POR MINUTO, PRESION ARTERIAL: 115/62 MILIMETROS DE MERCURIO, SATURACION DE OXIGENO: 98%.

SNS-MSP / HCU-form.006 / 2021 Página 1/6 EPICRISIS (1)

D. HALLAZGOS RELEVANTES DE EXÁMENES Y PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS
HALLAZGOS QUIRURGICOS: 1. PIEL CON CAMBIOS DE DERMATITIS ATOPICA EN MIEMBROS INFERIORES. 2. TUMOR EXOFISTICO MAMELONANTE DE BORDES IRREGULARES EN
MUSLO DERECHO.

SNS-MSP / HCU-form.006 / 2021 Página 2/6 EPICRISIS (2)

DATOS DEL USUARIO / PACIENTE
PRIMER APELLIDO PRIMER NOMBRE EDAD NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA ÚNICA NÚMERO DE ARCHIVO

GARCIA VERA NARCISA EFIGENIA 50 0914242532 154860

E. RESUMEN DE TRATAMIENTO Y PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS

FECHA Y HORA: 2024-01-22 11:45:33
ÁREA: QUIROFANOS CQ HABITACIÓN: Ambiente quiroganos CAMA: 1
ALTA MEDICA CON ANTIBIOTICOTERAPIA. CONSULTA MEDICA EN 1 MES.
FECHA Y HORA: 2024-01-22 11:51:00
ÁREA: QUIROFANOS CQ HABITACIÓN: Ambiente quiroganos CAMA: 1
MEDIDAS GENERALES, CUIDADOS DE ENFERMERIA, CONTROL DE SIGNOS VITALES, MANTENER EUTERMIA. IBUPROFENO 400 MILIGRAMOS VIA ORAL CADA 8 HORAS POR 5 DIAS.
CEFALEXINA 500 MILIGRAMOS VIA ORAL CADA 8 HORAS POR 7 DIAS. PLAN: RETIRO AUTORIZADO (ALTA). CONTROL POR CONSULTA EXTERNA (CIRUGIA GENERAL CON DR. GALVIS)
EL DIA JUEVES 22/02/2024
FECHA Y HORA: 2024-01-22 11:52:14
ÁREA: QUIROFANOS CQ HABITACIÓN: Ambiente quiroganos CAMA: 1
PLAN: MEDIDAS GENERALES. CONTROL DE SIGNOS VITALES. CUIDADOS DE ENFERMERIA. MANTENER EUTERMIA. ALTA MEDICA. MEDICACION IBUPROFENO SOLIDO ORAL DE 400
MG CADA 8 HORAS POR 3 DIAS, CEFALEXINA DE 500 MG SOLIDO ORAL UNA CADA 12 HORAS POR 3 DIAS, CONTROL EN UN MES 22 DE FEBRERO DEL 2024
PACIENTE ACUDE A CENTRO QUIRURGICO, SE LE ADMINISTRA ANTIBIOTICO PROFILACTICO Y POSTERIOR A ELLO, PASA A QUIROFANO PARA LA BIOPSIA INCISIONAL, LUEGO PASA A
SALA DE RECUPERACION Y FINALMENTE ALTA MEDICO CON CONTROL POR CONSULTA EXTERNA DE CIRUGIA GENERAL EL DIA JUEVES 22/02/2024

F. INDICACIONES DE ALTA / EGRESO

FECHA Y HORA: 2024-01-22 11:52:14
ÁREA: QUIROFANOS CQ HABITACIÓN: Ambiente quiroganos CAMA: 1
EVOLUCIÓN: NOTA POSTQUIRURGICA: PACIENTE FEMENINO DE 50 AÑOS DE EDAD CON ANTECEDENTES DE PSORIASIS Y DIABETES MELLISTUS TIPO2, NO REFIERE ANTECEDENTES
QUIRURGICOS, NIEGA ALERGIAS, PACIENTE INGRESA A CENTRO QUIRURGICO BAJO DIAGNOSTICO DE TUMOR DE COMPORTAMIENTO INCIERTO O DESCONOCIDO DEL TEJIDO
CONJUNTIVO Y OTRO TEJIDO BLANDO D481, CIRUGIA PROYECTADA: TOMA DE BIOPSIA INCISIONAL. HALLAZGOS QUIRURGICOS: PIEL CON CAMBIOS DE DERMATITIS ATOPICA EN
MIEMBROS INFERIORES. TUMOR EXOFISICO MAMELONANTE DE BORES IRREGULARES EN MUSLO DERECHO. AL MOMENTO PACIENTE CONSCIENTE EN TIEMPO, ESPACIO Y
PERSONA. GLASGOW 15/15. AL EXAMEN FISICO: CABEZA NORMOCEFALICA, OJOS PUPILAS ISOCORICAS, NORMOREACTIVAS, BOCA: MUCOSAS ORALES HUMEDAS, OROFARINGE NO
CONGESTIVA. CUELLO SIN ADENOPATIAS. TORAX EXPANSIBLE, PULMONES VENTILADOS. ABDOMEN DOLOROSO A LA PALPACION EN SITIO QUIRURGICO, CON PRESENCIA DE
APOSITOS HUMEDOS, EXTREMIDADES SIMETRICAS, NO EDEMA. DISGNOS VITALES: TEMPERATURA: 36.3°C, FRECUENCIA RESPIRATORIA: 18 POR MINUTO, FRECUENCIA CARDIACA:
91 POR MINUTO, PRESION ARTERIAL: 141/93 MMHG, SATURACION DE OXIGENO: 98%. PLAN: ALTA MEDICA
PRESCRIPCIÓN: PLAN: MEDIDAS GENERALES. CONTROL DE SIGNOS VITALES. CUIDADOS DE ENFERMERIA. MANTENER EUTERMIA. ALTA MEDICA. MEDICACION IBUPROFENO SOLIDO
ORAL DE 400 MG CADA 8 HORAS POR 3 DIAS, CEFALEXINA DE 500 MG SOLIDO ORAL UNA CADA 12 HORAS POR 3 DIAS, CONTROL EN UN MES 22 DE FEBRERO DEL 2024

IBUPROFENO 400 MILIGRAMOS VIA ORAL CADA 8 HORAS POR 5 DIAS. CEFALEXINA 500 MILIGRAMOS VIA ORAL CADA 8 HORAS POR 7 DIAS. PLAN: RETIRO AUTORIZADO (ALTA).

PRÓXIMO CONTROL CONTROL POR CONSULTA EXTERNA (CIRUGIA GENERAL CON DR. GALVIS) EL DIA JUEVES 22/02/2024

G. DIAGNOSTICO DE ALTA / EGRESO CIE

DIAGNÓSTICO PRINCIPAL TUMOR DE COMPORTAMIENTO INCIERTO O DESCONOCIDO DEL TEJIDO CONJUNTIVO Y OTRO TEJIDO BLANDO D481

DIAGNÓSTICO SECUNDARIO

CAUSA EXTERNA

H. CONDICIÓN DE ALTA / EGRESO VIVO X FALLECIDO

ALTA MÉDICA X DEFUNCIÓN MENOS DE 48 HORAS DÍAS DE ESTADA 1

ASINTOMÁTICO DISCAPACIDAD RETIRO NO AUTORIZADO
ALTA VOLUNTARIA DEFUNCIÓN MAS DE 48 HORAS DÍAS DE REPOSO

I. MÉDICOS TRATANTES
SELLO Y NÚMERO DE DOCUMENTO DE
NOMBRE Y APELLIDOS ESPECIALIDAD PERÍODO DE RESPONSABILIDAD
IDENTIFICACIÓN DEL PROFESIONAL
1 MENDOZA - CESAR AUGUSTO CIRUGIA GENERAL 2023-12-07 12:45:38

J. DATOS DEL PROFESIONAL RESPONSABLE

FECHA HORA
PRIMER NOMBRE PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO
(aaaa-mm-dd) (hh:mm)
2024-01-22 12:16:51 PATRICIA ELIZABETH VILLACRES RECALDE
NÚMERO DE DOCUMENTO DE
FIRMA SELLO
IDENTIFICACIÓN

SNS-MSP / HCU-form.006 / 2021 Página 3/6 EPICRISIS (3)

 0605125079

SNS-MSP / HCU-form.006 / 2021 Página 4/6 EPICRISIS (4)

SNS-MSP / HCU-form.006 / 2021 Página 5/6 EPICRISIS (5)
 ELABORADO POR: VILLACRES RECALDE PATRICIA ELIZABETH REVISADO POR: VILLACRES RECALDE PATRICIA ELIZABETH

SNS-MSP / HCU-form.006 / 2021 Página 6/6 EPICRISIS (6)