FORMATO Código : F05-PA-SSOMA-006

Versión : 06
Aprobado: JSSOMA
Fecha :03/11/2017
HOJA DE VERIFICACIÓN VEHICULAR (*) Página : 1 de 1

INFORMACIÓN GENERAL
SUPERVISOR ……………….................................................................. EMPRESA............................................................................................
ÁREA / ACTIVIDAD ............................................................................... CHOFER..............................................................................................
TIPO DE VEHÍCULO............................................................................................ N° LICENCIA............................................CATEGORIA….....…...........
FECHA DE INSPECCIÓN ....................................................................... N° DE PLACA.......................................................................................

ESTADO OyL
COMPONENTES BÁSICOS
B M SI NO
OBSERVACIONES

1 Asientos con cabecera (Categoría M1 asientos delanteros, Categoría M2

y M3 todos los asientos).
2 Banca en tolva
3 Banderín de seguridad
4 Cabina de Transporte de Personal
5 Cinturones de seguridad (según tarjeta de propiedad)
6 Espejo retrovisor y espejos laterales
7 Gata y llave para cambio de llanta
8 Limpia parabrisas
9 Llanta de repuesto
10 Llantas en uso
11 Luz intermitente (izquierda y derecha)
12 Luces de estacionamiento
13 Luces delanteras (Alta y baja)
14 Luces traseras (Freno)
15 Luz y alarma de retroceso
16 Parabrisas (luna)
17 Asas - agarraderas para ingreso y salida de pasajeros
18 Mangueras y depositos de aceite
19 Identificación Mediante Uso de Colores (GGT-CA-OPE-002) -(1)-(*)
20 Puntos de apoyo para ascenso y descenso de la tolva
21 Esticker de peligro de caída de altura
22 Esticker de contratista
23 Cinta reflectiva lateral
24 Tríángulo de seguridad
25 Jebes de protección en portaescalera

Estado de escalera (incluye la escalera de madera para ascenso y

26 descenso de grúas en caso la grúa no cuente con escaleras metálicas
soldadas)

27 Estado y sistema de apertura de puertas laterales y posteriores.

Certificado vigente de instalación y/o inspeccion anual para vehículos

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duales o convertidos (GLP o GNV).
COMPONENTES DE CONTINGENCIA B M SI NO OBSERVACIONES
Botiquín de primeros auxilios para unidad vehicular (incluye Lista de
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verificación debidamente llenada)

30 Extintor con prueba hidrostatica vigente (incluye tarjeta de inspección en

buenas condiciones y con todos los datos completos)
31 Rack para extintor (Según NTP)
32 Lista de teléfonos de emergencia
33 Conos de seguridad
34 Tacos normados e identificados con el n°de placa del vehículo.

Kit de contingencia (para el caso de grúas, Brazos hidráulicos):

01 maletín, 02 Bolsas de ½ kg. de Absorbente de hidrocarburos
NATURAL SORB OIL, 01 Salchicha absorbente de 2 m de longitud x 2”
de diámetro, 12 Paños absorbentes, 10 Bolsas plásticas de disposición
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final, 01 Par de Guantes de nitrilo, 01 Par de lentes de seguridad, 01
Mascarilla, Hoja de Instrucción y hoja MSDS del Natural Sorb Oil.
Adicionalmente en el caso del traslado de transformadores de debe
contar con 30 kg. de aserrín.

ELEMENTOS DE IZAJE Y CARGA B M SI NO OBSERVACIONES

36 Eslingas (Incluye lista de verificación).
37 Estado de grilletes y/o ganchos
38 Elementos de sujeción (Ratchet)

Nota: Adicionalmente a lo descrito en la presente hoja de verificación, se revisará otros puntos que el Inspector considere necesario.

(O) ORDEN : Correctamente ubicado y sujetado. INSPECCIONADO POR:

(L) LIMPIEZA: Impecable presentación visual del vehículo.
(1) APLICABLE A LAS CONTRATISTAS DE LA GERENCIA DE OPERACIONES
B: BUENO / M: MALO