Código: FSO-019-14

FORMATO LISTA DE CHEQUEO PARA VEHICULOS Versión: 03

Vigencia: 14-01-2020

Fecha: Sede:
Nombre de Conductor: CC:
Placa: Marca: Modelo:
Nombre del Inspector:
ELEMENTOS DE OPERACIÓN ESTADO

1.DOCUMENTOS DEL CONDUCTOR CUMPLE NO CUMPLE NO APLICA OBSERVACIONES

Seguro Obligatorio - SOAT

Póliza todo riesgo
Licencia de Conducción
Revisión Técnico mecánica
Afiliación y/o soporte de seguridad social
NO
2. LUCES CUMPLE NO APLICA OBSERVACIONES
CUMPLE
Delanteras Altas y Bajas en correcto
funcionamiento
Traseras en correcto funcionamiento
Direccionales en correcto funcionamiento
De parqueo en correcto funcionamiento
Stops en correcto funcionamiento

3. CABINA CUMPLE NO CUMPLE NO APLICA OBSERVACIONES

Espejo central en correcto funcionamiento

Espejos laterales en correcto funcionamiento

Alarma de Retroceso en correcto

funcionamiento
Pito en correcto funcionamiento
Seguro del capó en correcto funcionamiento
Freno de Servicio en correcto funcionamiento

Freno de emergencia en correcto

funcionamiento
Dirección firme, sin ruidos o desgastes
Cinturones de Seguridad en correcto
funcionamiento
Puertas en correcto funcionamiento, incluye
vidrios y maniguetas
Vidrio frontal en buen estado
Limpiaparabrisas en correcto funcionamiento

Cojinería en buen estado

Indicadores de panel de instrumentos en buen
estado
Aire acondicionado en correcto funcionamiento

Caja de cambios en buen estado

Tapa platón (camioneta) en buen estado
Platón (fibra) en buen estado
Lámina y pintura en buen estado
Estacas en buen estado
Tiene cardán trasero y delantero

4. LLANTAS CUMPLE NO CUMPLE NO APLICA OBSERVACIONES

Llantas con labrado superior a 3mm

Rines en buen estado
Llanta de repuesto disponible en buen estado

NO
5.CARROCERIA CUMPLE NO APLICA OBSERVACIONES
CUMPLE
Piso carrocería en buen estado
Estacas laterales firmes y en buen estado
Puerta en buen estado y ajuste
Carpa completa sin perforaciones
Placas ( delantera, trasera, lateral)
Orden y aseo dentro de la carrocería
 6. ESTADO MECANICO CUMPLE NO CUMPLE NO APLICA OBSERVACIONES

Ausencia de fugas
Buen estado de correas
Batería en buen estado y sin deterioro
Radiador sin fugas
Tanque de combustible ajustado
Mangueras ajustadas
Suspensión en buen estado
NO
7.EQUIPOS PREVENCION Y SEGURIDAD CUMPLE NO APLICA OBSERVACIONES
CUMPLE
Gato (vehículo 1 Ton, camionetas 2 Ton, Tracto
Camiones 30 Ton)
Cruceta Y para camiones
Dos señales o conos de advertencia (peligro)

Extintor (Vehículo automóviles 5 Lbs y Vehículos de

mas de 5 Ton, 10 Lbs clase ABC)

Dos tacos para bloquear vehículo

Chaleco reflectivo
Botiquín
Caja de herramientas
NO
8. CHEQUEO DEL VEHICULO CUMPLE NO APLICA OBSERVACIONES
CUMPLE
Niveles de aceite en el rango apropiado
Liquido de frenos en el rango apropiado
Niveles de refrigeración y/o agua en el radiador

Niveles de aceite hidráulico requeridos

Graseras en buen estado
Ultimo cambio de aceite
OBSERVACIONES

Inspección realizada por: Reportado al Conductor

Nombre Nombre
Firma Firma
Fecha Fecha