Está en la página 1de 2

Formato TAPA DEL CUADERNILLO

Documento ID:
Lista de Inspección Vehicular Diaria P679-110-X-FR-0029
Versión: 0
Fecha: 26-02-2021
Placa : ________________ Fecha :______________ Kms :_________________
Lugar: Constancia Cusco Arequipa Otro:______________________
Empresa: Bien: √ Mal: X No Aplica: N/A

1. SOAT, Poliza e Inspeccion Tecnica 11. Llantas ≥ 3 mm (incluye repuesto)

2. Frenos 12. Luces anterior, posterior y direccionales

3. Circulina 13. Bocina y alarma de retroceso

4. Ajuste de tuercas 14. Espejos retrovisor (anterior y posterior)

5. Dirección 15. Pertiga y radio (manejo por la izquierda)

6. Aceite de motor 16. Tacos/cuñas y conos de seguridad

7. Agua de limpia-parabrisas 17. Liquido de freno, embriague y dirección

8. Agua de radiador y refrigerante 18. Faja del ventilador

9. Botiquin, triangulo y extintor 19. Estado de la carroceria (*)

10. Cinturones de seguridad 20. Gata hidraulica y llave de ruedas (*)

Si alguna de las respuestas anteriores es "NO", antes de mover el vehiculo contacte a su Supervisor para analizar la situación y
tomar una desición que garantize no tener un incidente.
(*)En caso de de hacer una ruta larga o viaje debe informar a su Supervisor para dar solución.

Nivel de Combustible: E ½ F

Observaciones:

Fecha de Corrección:

¿Se encuentra este vehículo apto para su conducción? SI NO


¿Se encuentra usted apto para conducir? SI NO

¿Tiene Ud. Sintomas de cansancio o fatiga?, si la respuesta es SI SI NO


detenga el vehiculo y reporte a su supervisor.
Conductor Firma

Supervisor Firma
Solo aplicara la firma del supervisor para los vehiculos que son designados para transporte de personal y en caso se tenga un
NO como respuesta en alguono de los puntos anteriores
Entregar copia amarilla al final del turno o viaje con las novedades

Los documentos impresos no son controlados.


Usted es responsable de verificar que tiene la última versión.
1. Documentos: 7. Exterior:
a. Tarjeta de propiedad a. Estado de carroceria (abolladuras)
b. SOAT b. Quiñaduras de parabrisas
c. Poliza de Seguro Vehicular c. Estado de las plumillas
d. Inspeccion Tecnica (centros autorizados) d. Estado de los faros y direccionales
e. Realizar Check List e. Estado de espejos exteriores
f. Cuaderno de Bitacoras f. Revisión de parachoques
g. Revisión de sticker (prox. Mantto) j. Soportes de llantas de repuesto (2)
h. Tapa de combustible
2. Motor: i. Cintas reflectivas (4 lados)
a. Faja(s) del ventilador
8. Caja de Herrramientas: básico de la
b. Ajuste de bornes de batería unidad
d. Fuga de fluidos parte baja a. Alicate universal
b. Desarmador plano, estrella
3. Revisión Niveles de Fluidos: c. Llaves de boca, corona, mixta
a. Aceite de motor d. Llave de ruedas
b. Fluido hidraúlico
c. Liquidos freno y embrague 9. Equipo de Seguridad :
d. Líquido Refrigerante a. Guantes de cuero
e. Agua de limpiaparabrisas b. Cable de bateria de 800 A min
c. Conos de Seguridad (2)
4. Sistema Eléctrico (¿funcionan?): d. Triangulos de seguridad (2)
a. Luces delanteras y posteriores e. Extintor operativo de 6 kg mínimo
b. Neblineros f. Linterna (1)
c. Faro Pirata g. Eslingas de remolque ( min 2.5 tn)
d. Direccionales h. Medidor de presión de aire
e. Pértiga i. Dado de seguro de aros
f. Circulina j. Soga/ Toledera
g. Luz de retroceso k Pala (1)/ Pilco (1)
h. Alarma de retroceso l. Tacos (2)
i. Claxon 10. Botiquín:
j. Limpia parabrisas (trico) a. Curitas (10)
k. L uces y medidores del tablero b. Aposito (03)
c. Gasa Esteril mediano por paquete (2)
5. Interior: d. Esparadrapo (1)
a. Luz de salon e. Vendaje triangular (01)
b. Cinturones de Seguridad f. Guantes de latex (02 pares)
c. Espejo retrovisor interior g. Tijera de trauma (01)
d. Freno de mano h. Venda elástica o de gasa 2"(2) y 4"(01)
e. A/C y Calefaccion i. Guía de primeros auxilios (01)
f. Tapasoles y vinílico j. Gasa para quemaduras (1)
k. Yodo povidona 10% (Isodine solución) (1)
6. Llantas: l. Mascarilla de bioseguridad (2)
a. Ajustes de las tuercas m. Complemento ver anexo N° 03
b. Seguro de aros
c. Altura de cocadas >= a 3mm 10. Kit antiderrame: Ver anexo N° 03

También podría gustarte