Entrevista Psicologica MP 278-2021

Dra.
Árpela Yanet Silva Castillo

Master en Psicología Clínica Psicopatología y psicoterapia
TP:135166
Bogotá D.C., 21 de julio 2021
CERTIFICACIÓN
Señores: COMISARIA DE FAMILIA USAQUÉN
Por medio de la presente certifico que el paciente Gabriel Alejandro Zambrano, menor de edad,
identificado con tarjeta de identidad No. 1027283170, con residencia en la ciudad de Bogotá en la Cr
12 4140-43 Torre G Apto. 319, se encuentra actualmente en tratamiento psicológico, enfocado en los
siguientes diagnósticos:
DX1: (F989) Trastornos no especificados, emocionales y del comportamiento que aparecen
habitualmente en la niñez y la adolescencia.
DX2: (Z637) Problemas relacionados con otros hechos estresantes que afectan a la familia y al hogar.
DX3: (Z620) Problemas relacionados con supervisión o el control inadecuado de los padres.
• Inicio de terapias: 03 de diciembre de 2020

Última de terapia recibida: 09 de julio de 2021
Plan de trabajo:
• •
•
•
Terapia psicoanalítica, análisis del discurso.
Terapia sistémica familiar con énfasis en la dinámica de los procesos comunicacionales, pautas
de crianza.
Terapia cognitiva conductual integral: Reevaluando pensamientos negativos, para modificarlos
por formas más flexibles y positivas de pensar.
• Psicoeducación y psicoterapia de apoyo para el empoderamiento emocional.
Finalidad:
Proceso psicoterapéutico tendiente a manejo de comportamiento agresivo, manejo de comunicación
asertivo, normas de convivencia, deberes y derechos, seguimiento de pautas adecuadas de crianza,
empoderamiento emocional con técnicas de autocontrol y regulación de impulsos y emociones.
Esta certificación se expide por solicitud de la señora Sandra Viviana Monroy, madre del menor,
•
identificada con cédula de ciudadanía No. 52261784.
Cordialmente
• nge a vanetsavacastmo
Mtr. Psicología Clínica
Psicopatología y psicoterapia
TP:135166
1
Dra. Ángela Yanet Silva Castillo
TP:135166
Resumen de Historia Clínica
Nombre: GABRIEL ALEJANDRO ZAMBRANO Documento: TI.1027283170

Fecha de Nacimiento: 22/03/2008 Edad: 13 años
Teléfono: 304 4325945 Dirección: Cr 12 #140-43 Torre G Apto. 319
Aseguradora: Póliza de salud Sura Ciudad: Bogotá
Fecha consulta: 03 de diciembre de 2020
Motivo de consulta
Paciente asiste con padrastro Andres Rodríguez CC 74359918, quien comenta preocupación por el
comportamiento de hijastro. Refiere "él es desobediente, agresivo, nos tiene muy preocupados ese
comportamiento, me asusta la seguridad de Sandra (madre), he tenido que intervenir en peleas de ellos,
Gabriel se le va encima, una vez tuve que retenerlo, sentí que la iba a golpear.
• Con el paciente:
Examen mental
e PORTE Y ACTITUD: paciente con actitud colaboradora, establece contacto visual con el terapeuta,
presentación personal adecuada. CONCIENCIA: alerta. ORIENTADO: en tres esferas, SENSOPERCEPCIÓN:
no alteración en la captación e interpretación de las percepciones externas como internas hay autonomía
en la esfera mental frente a la de los sentidos. ATENCIÓN: Euproséxico. MEMORIA: conservada, no se
observan alteraciones en lo que se refiere a sus funciones básicas de fijación y evocación. INTELIGENCIA:
no se identifica alteración en su función cognitiva cognoscitiva) hay relación en lo que tiene que ver con el
manejo de la vida corriente, en el promedio. AFECTO: modulado, congruente y resonante. PENSAMIENTO
claro, coherente, lógico. JUICIO Y RACIOCINIO conservado. LENGUAJE: no se identifica alteración en la
función expresiva y comunicacional, el lenguaje es fluido, coherente. CONDUCTA PSICOMOTRIZ: volición
• conservada, INTROSPECCIÓN: positiva. PROSPECCIÓN: positiva, realista, adecuada. CONDUCTA SOCIAL
HABITUAL: normal. Niega pensamientos de auto o heteroagresión, no se detectan síntomas depresivos ni
ansiosos en la consulta.
e Nivel de intervención
El foco de intervención terapéutica es de valoración y definición de la problemática a través de técnica
cognitiva y psicoeducativa, se facilita la expresión de emociones, liberando carga emocional.
Inica tos Neei.es, e H. Colombia Calie 95 No.23.61 con5‘ultario 509 Contacto: (57) 3005562175 -3058177943
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Ora. Ángel° híanet Silva Castillo
Más ter en Psicología Clínica Psicopatología y psicoterapia
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Información del paciente

Vive con madre, padrastro y hermano mayor de 22 años en Bogotá. Padre vive en Dubái, entrenador
físico. Estudiante de grado 7mo, refiere es buen estudiante. Tratamientos por psicología o psiquiatría: "sí,
pero no me acuerdo por qué me llevaban". Medicación psiquiátrica: niega. Ritmos de sueño: adecuados.
Alteraciones en dinámica familiar: "a veces Andrés pelea, Andres pelea mucho mucho, a veces por mí o
veces por todas las cosas, lo que más me molesto es la hija de él es muy muy muy mentirosa me hizo
castigar un mes, también me insulta, me dice que ojala me vaya de la caso para quedarse con mi mamá
feliz, Valery deja el baño sucio, trata mal a la empleada y eso me molesta, le dije a Andres que Valery me
había quitado un ponqué y me dijo que no tenía como probarlo... una vez me dijo que era sapo, no
soporto o Valery, no quiero que esté en mi cuarto" . Alteraciones emocionales significativas: "me pone
muy triste que mi papá no venga, él entrena militares, le va muy bien pero no puede casi venir".
• Trastornos de conducta alimentaria niega. Fuma no. alcohol no. SPA: niega. Violencia intrafamiliar:
Andres un día me pegó, me empujo yo estaba discutiendo con mi mamá y él se mete, Se interroga sobre
agresión a madre y menciona "yo me acerque, pero yo no le iba a pegar ya Andres se metió y me pego".
Violencia sexual: niega.
Plan de trabajo:
• Terapia psicoanalítica, análisis del discurso
• Terapia sistémica familiar con énfasis en la dinámica de los procesos comunicacionales, pautas de
crianza
• Terapia cognitiva conductual integral: Reevaluando pensamientos negativos, para modificarlos por
formas más flexibles y positivas de pensar.
• Psicoeducación y psicoterapia de apoyo para empoderamiento emocional
• Finalidad:
Proceso psicoterapéutico tendiente a manejo de comportamiento agresivo, manejo de comunicación
• asertiva, normas de convivencia, deberes y derechos, seguimiento de pautas adecuadas de crianza,
empoderamiento emocional con técnicas de autocontrol y regulación de impulsos y emociones.
Diagnóstico
• DX1: F989 Trastornos no especificados, emocionales y del comportamiento que aparecen

habitualmente en la niñez y la adolescencia
Clínica Loa Nogales, Bogot Colombia Calle 95 No. 23-61 consultorio 509 Contacto: (57)3005562375-3058177943
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Máster en Psicología Clínica Psicopatología y psicoterapia
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• DX2:(2637) Problemas relacionados con otros hechos estresantes que afectan a la familia y al hogar
• DX3: 2620 Problemas relacionados con supervisión o el control inadecuado de los padres.
Se solicita consulta con la madre del paciente.
Fecha consulta: 09 de enero de 2021
Motivo de consulta
Paciente asiste a consulta refiere malestar emocional por conflictos familiares, peleas con abuela y
hermano. "mi hermano me dice que soy maricón, gay, porque dije que un jugador de play jugaba lindo, mi
hermano insulta a mis amigos, dice cosas feas de ellos, mi abuela le cree a mi hermano todo, no habla
conmigo solo con mi hermano a mí me mandaba a callar".
• Examen mental
Paciente consciente, alerta y orientado en sus tres esferas mentales, juicio y raciocinio conservado,
pensamiento claro, coherente y lógico, memoria conservada, lenguaje claro y coherente, durante la
consulta se muestra colaborador, expectante, interesado en el proceso mantiene contacto visual,
euproséxico, su pensamiento es concreto, coherente y claro, no presenta ideas de muerte y suicidio, afecto
de tono triste, inteligencia impresiona como promedio, introspección y prospección adecuadas, lenguaje
de tono normal, expresa adecuadamente sus miedos, emociones y necesidades, la conducta motora no
presenta dificultades, sus manifestaciones afectivas son acordes con la situación actual.
Nivel de intervención
Paciente realiza narración de situaciones de conflicto familiar, que le generan malestar emocional.
• Opinión
Paciente niega alguna sintomatologia de tipo emocional significativa y durante la consulta no se evidencia
ninguna actividad psicótica, comportamental y afectiva. Se da psicoeducación en psicología sistémica de
apoyo para el empoderamiento emocional. Se dan pautas de comunicación asertiva y resolución de
conflictos.
Cünica Losal Bogotá-Cal Calle 95 No. 28-61 consultorio 599 Contacto: (J713005562375 -3058377548
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Dra. Ángola Yanet Silva Castillo
Máster en Psicología Clínica Psicopotología y psicoterapia
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Se recomienda terapia familiar e individual con la madre.
Fecho consulto: 19 de enero de 2021
Motivo de consulta
Paciente asiste con madre y padrastro, para terapia familiar enfocado en normas de convivencia
comunicación asertiva y resolución de conflictos.
• El foco de intervención terapéutica es de valoración y definición de la problemática a través de técnica
• Con los padres:

Sandra: madre, menciona se ha intentado en varias ocasiones el tratamiento psicológico con el paciente
por comportamiento agresivo, confirma lo dicho por Andres, refiere "lamentablemente el padre lo puso
en contra de Andres y desde ahí las cosas se complicaron, una vez Gabriel fue grosero conmigo y Andres
lo paro y se empezó a comportar bien un buen tiempo, luego habló con él padre y el comportamiento del
niño cambio total, se puso peor, no sé qué hacer me preocupa entre más grande se ponga peor, me asusta
no poder controlarlo...cuando le doy una orden o impongo un castigo empieza a llamame y Ilamame
hasta que consigue lo que quiere, estando yo en el trabajo, no respeta esos espacios".
•
Andres: padrastro, menciona molestia por comportamiento agresivo del paciente, "es demasiado
caprichoso una vez nos dañó una navidad porque el regalo que recibió no era de la marca que él quería,
hace el show se descontrola nos dañó la navidad a todos, los abuelos le dan gusto en todo y desautorizan
•
a Sandra, él siempre consigue lo que quiere, juegos, comida, toca hacer lo que él dice sino se descontrola,
nos desespera. Es muy molesto porque todo el día juega y grita todo el tiempo groserías fuertes, no se
puede trabajar en la casa, el hermano también está desgastado con esta situación, él es un muchacho
muy tranquilo no pone problema de nada, pero Gabriel lo desespera con sus gritos y groserías"
Con el grupo:
Cliniva Los Nogales, B000O lombin Calle 95 No. 23-61 consultorio 509 contacto: (57) 0 562375 -30.58177943
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Dm. Angela Yonet Silva Castillo
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Paciente realiza narración de situaciones de conflicto familiar Molestia con Valery (hija de padrastro), por
falta de privacidad, no tiene chapa su puerta, molestia por intromisión de Andres (padrastro) en asuntos
de él, en discusiones con madre.
Plan de trabajo
Se inicia Terapia sistémica familiar con énfasis en la dinámica de los procesos comunicacionales.
Se trabajan acuerdos de conciliación:
Respeto de espacio y privacidad del paciente, no debe compartir cuarto con hermanastra, poner chapo
para cerrar la puerta, no se debe poner seguro.
Gabriel se compromete a arreglar su cuarto y cumplir labores caseras, no gritar groserías, mantener buen
nivel académico.
• Andres se compromete a no intervenir en discusiones entre madre e hijo, y las molestias del
comportamiento de este decirlas a Sandra para que ella las hable con el paciente, Andres no participará
en ningún tipo de castigo al paciente, no hará bromas ni comentarios sobre comportamientos de Gabriel.
• Padres se comprometen a realizar documento de acuerdos completo donde se establecen horarios de
juegos, labores caseras, derechos y deberes de cada integrante de la familia.
Opinión
Se evidencia una fuerte tensión entre paciente y padrastro, por conflictos caseros.
Manejo inadecuado de pautas de crianza.
Paciente se muestra afectuoso yen buena relación con la madre.
Luego de la terapia todos se muestran todos tranquilos y en tono conciliador.
Se recomienda transmitir información a los abuelos maternos y continuar en terapia individual y familiar.
• Fecha consulta: 27 de abril de 2021
• Motivo de consulta
Paciente asiste a consulta refiere, mejoría en relaciones familiares disminución de conflictos, "desde que
regresé en marzo 31 no me han hecho nada, estoy tranquilo estoy bien, estoy respetando las normas de la
casa".
ir oer Corombi Calle 95 No. 23-61 consultorio 509 Contacto: )57) 3005562375 058177993 6
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Dra. Angela Yanet Silva Castillo
Pyláster en Psicologira Clínica Psicopatología y psicoterapia
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Narro: "él (padrastro) se sigue metiendo en las peleas con mi mamá, me critica todo lo que hago, también
mi hermano me la monta todo el tiempo, cada vez que se levanta se desquita conmigo, él (hermano)
siempre me responde horrible, con rabia, a mi hermano le molesta lo que yo hago que le hable de mis
juegos... mi mamá es débil, Andres la insulta y ella no dice nada, mi mamá me amenaza para que no le
cuente nada a mis abuelos, mi mamá me manipula"
Se le interroga sobre últimas afirmaciones donde no hay coincidencia con lo que dice primero y menciona,
"es que lo segundo paso hace dos años"
Se interrogo sobre el por qué no comentó la situación en consultas anteriores y confirma "fue hace dos
años"
• Se interroga sobre relación con su padre y pareja del padre: "todo está muy bien él está viviendo en una
base militar, por eso no me puede llevar a vivir con él, pero igual el tiene muchos contactos lo vigila todo,
mi papá tiene el control de muchas cosas, conoce a mucha gente, el entrena a los militares, él sabe cómo
estamos nosotros... mi papá tenía una novia, pero la dejó, él si nos prefirió a nosotros a sus hijos"
Examen mental
PORTE Y ACTITUD: paciente con actitud colaboradora, establece contacto visual con el terapeuta,
en la esfera mental frente a la de los sentidos. ATENCIÓN: euproséxico. MEMORIA: conservada, no se
conservada, INTROSPECCIÓN: positiva. PROSPECCIÓN: positiva, realista, adecuada. CONDUCTA SOCIAL
HABITUAL: normal. Niega pensamientos de auto o heteroagresión, no se detectan síntomas depresivos y

111 ansiosos en la consulta.
Opinión
En evocación de paciente se muestro que, a pesar de la disminución de los conflictos familiares, el continua
Clínico tos Nogales, Bogotá- Colombia Calle 95 No, 23-51 consultorio 509 Contacto; (57) 3005557375-3058727943
Pa u. 6 de 14
Dm. Ánclelo Vernet Silva Castillo
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con molestia por tener que convivir con padrastro, se evidencia un rasgo casi de corte paranoide frente a
miembros de la familia (madre, padrastro y hermano), hay una clara idealización del padre y del trabajo
de este, proyectándolo casi como un personaje de fantasía.
Posible alienación porental, en consultas anteriores el paciente no había expresado comentarios negativos
o despectivos hacia la madre.
Se da psicoeducación con el fin de controlar el malestar emocional familiar, se refuerza la realidad actual
donde no hay conflictos.
Se dio orientación respecto a la importancia de educar y fortalecer la voluntad con el fin de lograr dar
respuestas más adaptativas a sensaciones de malestar emocional.
• Se refuerzan técnicas de autocontrol y regulación de impulsos y emociones, se trabaja toma de decisiones,
se sugiere nuevamente implementar actividades que le generen esparcimiento y relajación. Se brindó
• asesoría en generación de estilos y estrategias de afrontamiento alternativas, y manejo de factores
estresores.
Se cita a terapia familiar.
Fecha consulta: 28 de abril de 2021
Motivo de consulta
Terapia familiar enfocada en normas de convivencia, comunicación asertiva y resolución de conflictos.
•
Asisten madre (Sandra), padrastro (Andres) y hermano mayor (Daniel) del paciente.
Sandra refiere incidente reciente en el que llama la atención al paciente por azotar puerta del cuarto,
cuando ella sale del cuarto él le dice que siente asco por ella, lo que desencadeno nuevo conflicto donde la
madre le grita que se calle en repetidas ocasiones, Andres graba la situación lo que molesta más a Gabriel,
• quien amenaza con contar a los abuelos lo ocurrido. (Se revisa video del día del incidente, y del día
siguiente donde Gabriel vuelve a amenazar a la madre, diciendo que hablara con sus abuelos). Andres y
Daniel confirman la situación.
.0( 11 C)16( 865 Calle 95 No. 73751 consultorio 509

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Dra. Angelo Vernet Silva Castillo
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Daniel refiere incidente can Gabriel, discusión por "se puso bravo porque no le quise bajar un vaso que
tenía en su cuarto y tocaba bajarlo para lavarlo" "él no respeta mis espacios entra a mi cuarto sin permiso
gritando, yo estoy en clases y tengo que sacarlo y se molesta, grita mucho, cuando juega y dice groserías,
es agotador"
Andres refiere, a seguido pautas dadas en terapia familiar anterior, se ha mantenido al margen de los
conflictos con Gabriel, "no me meto en nada lo dejo y que Sandra hable con él, cocinó y le sirvo y ya, he
tomado toda la distancia posible" confirma incidente del vaso narrado por Daniel. Sandra y Daniel
confirman lo dicho por Andres.
Los tres niegan violencia física o psicológica.
Opinión
Se llega a acuerdo con hermano mayor del paciente (Daniel) a fin de buscar un acercamiento afectivo y
• conciliador con Gabriel, intentando encontrar un apoyo emocional fraternal para el paciente, e invitarlo a
avanzar en la retoma de acuerdos familiares, para evitar conflictos.
Fecha consulta: 10 de mayo de 2021
Motivo de consulta
Paciente asiste a consulta refiere no hay inconvenientes familiares, con ningún integrante de la familia.
"Todo está bien, tranquilo, normal, no he peleado'.

Se interroga sobre cómo están las cosas con la madre y refiere: "ah sí pasó algo con mi mamá, pelee con
mi mamá porque deje la ventana abierta y la puerta se cerró y sonó muy duro, unas 4 veces mi mamá me
dijo que no lo hiciera, y empezó a gritarme, ella tiene ese problema dice que dije cosas, pero no es verdad,
•
yo sí le dije que me daba asco, por su forma de ser; y que le iba a contar a mis abuelos, ella me gritó
mucho, la puerta se cerró así porque la ventana estaba abierta, y pasó varias veces".
Examen mental
no alteración en la captación e interpretación de las percepciones externas como internos hay autonomía
Clínica os Nogales, Bogotá- Colo Calle 95 No. 23-61 consultorio 509 Contacto: (57) 3005502375-3058177943
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Oro, Angela Yanet Silva Castillo
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Móster en Psicología Clínica Psicoputologia y psicoterapia
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HABITUAL: normal. Niega pensamientos de auto o heteroagresión, no se detectan síntomas depresivos y
Opinión
• Se da psicoeducación en psicología cognitiva conductual integral, para erradicar el comportamiento no
deseado o la mala adaptación, buscando pensamientos y percepciones que afectan los sentimientos y el
comportamiento. Reevaluando pensamientos negativos, para modificarlos por formas más flexibles y
positivas de pensar, ubicando los pensamientos destructivos del subconsciente para luego reconocerlos
conscientemente y cambiarlos a pensamientos constructivos.
Se da psicoeducación con el fin de fortalecer estructura de valores importancia del respeto a la madre.
Paciente refiere aceptar y comprender lo errado de su comportamiento, se compromete a no insultar a
madre nuevamente.
Fecha consulta: 28 de mayo de 2021
• Motivo de consulta
Asiste a consulta madre del paciente Sandra Monroy, quien refiere preocupación por exceso de
videojuegos, "tuve que hablar con los papás de los compañeros de juegos para poner horarios, porque
juega en medio de las clases, como ya los otros niños no pueden jugar y son juegos de equipo a él le tocó
•
adaptarse igual continúan los gritos cuando juega'.
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Contacto t. 71 r005552375 -30511177943
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"Se peleó con el hermano, se puso agresivo, tuve que entrar a separarlos... le escribí un correo al papá
diciéndole lo que paso, pero con el no cuento para nada, él dice que es mi culpa y ya, Daniel está agotado,
no hablo con él".
Opinión
Paciente continúa sin acatar órdenes y normas de la casa, madre se ve en la obligación de buscar
estrategias extras para lograr que el paciente no juegue en intervalos académicos, estrategia válida que
muestra al paciente una comparación con sus pares que si obedecen.
• Se refuerzan pautas de crianza a madre. Se dan pautas de comunicación asertiva y resolución de
conflictos. Se refuerza la importancia de mantener las rutinas domésticas y académicas. Si no se cumplen
debe aplicarse una pérdida de privilegios.
Fecha consulta: 01 de junio de 2021
Motivo de consulta
Paciente asiste a consulta refiere molestia con madre por conversación que tuvo con padres de
compañeros de videojuegos donde a los mismos les prohibieron jugar en jornada académica, razón por la
cual él ya no puede jugar en esos espacios.
'Solo ha pasado eso, los papás ahora tienen un grupo de whatsapp, y salo podemos jugar por la tarde
cuando terminemos clase"
No menciona ningún otro incidente con otros integrantes del grupo familiar.
Examen mental
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no se identifica alteración en su función cognitiva cognoscitivo) hay relación en lo que tiene que ver con el
HABITUAL: normal. Niego pensamientos de auto o heteroagresión, no se detectan síntomas depresivos y
Opinión
Paciente niega alguna sintomatología de tipo emocional y durante la consulta no se evidencia ninguna
actividad psicótica, comportamental y afectiva. Se refuerza psicoeducación con el fin de fortalecer
• estructura de valores importancia del respeto a la madre. Parece aceptar y comprender las instrucciones
dadas en terapia.
• Fecha consulta: 02 de julio de 2021
Motivo de consulta
Paciente refiere: "yo no voy hablar, no voy a decir nada". Se interroga al paciente sobre las relaciones
familiares, si ocurrió algún hecho de violencia o de agresión en el último mes.
Refiere: "no, lo que pasa es que mis abuelos le dicen a mi mamá que Andres la maneja psicológicamente,
mi mamá no se da cuenta, ella no entiende nada, ella me quiere obligar a vivir con Andres y yo no quiero,
•
yo no quiero estar aquí, me quiero ir con mis abuelos pero mi mamá me chantajea diciéndome que si me
voy yo no me llevo el computador, esta es la casa de mis abuelos ellos son los que nos dan todo, si ellos
dicen que se tiene que ir él se tiene que ir, mi mamá no ve que Andres no hace nada...y a mí me obligan a
• estar donde no quiero, mi mamá no se da cuento de las cosas no ve las cosas ".
¿Qué cosas no ve tu madre?: "que Andres la manipula, y esta es la casa de mis abuelos, todo lo dan ellos,
me quiero ir con ellos, no quiero hablar"
Cínica tos Noonie o otornbin Calle 95 No. 23-61 consultado 509
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Contacto: (57) 3005562375 -3053177943
1.
Dra. Ángelo Yanet Silva Castillo
TP:135.155
Examen mental
PORTE Y ACTITUD: paciente con actitud incómoda no establece contacto visual con el terapeuta,
manejo de la vida corriente, en el promedio. AFECTO: en tono, molesto, incómodo, frustrado.
Opinión
Se evidencia un fuerte cambio comportamental afectivo en el paciente en relación con consultas
anteriores, subvalora inteligencia materna de manera repetida, gran molestia por el control que tiene
•
sobre él, la madre, la incapacita en toma de decisiones argumentando está siendo controlada por
padrastro, centra su narración de adultos, pelea entre madre y abuelos maternos.
El inconformismo con padrastro se traslada de la relación con él, a la relación madre padrastro, con la
madre victimizada, subvalorándola en su inteligencia, en su decisión. Se evidencia alienación parental
Se solicita consulta con abuelos maternos.
Fecha consulta: 09 de julio de 2021
Motivo de consulta
Revisión de posible alienación parental.
• Asisten a consulta abuelos maternos del paciente: Carlos Eduardo Monroy cc 19.197.951, América
Guerrero cc 41.670.907. Se trabaja terapia familiar.
Se explica a abuelos del paciente preocupación por importante cambio emocional y comportamental
evidenciado en la consulta anterior por el paciente, se les explica sobre la alienación parental y el daño que
genera en la estructura emocional del paciente.

Carlos refiere: "Gabriel se siente pordebajeado porque la mamá siempre prefiere a Andres, yo siento que la
finalidad de Andres es sacar al niño de la casan.
Ciinira Los Nogales, Bogo,Colorniiii Calle 95 No. 23-61 consultorio 509

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Contacto: (57¡30055623.75 -3058177943
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América: "Sandra y Andres le ha prohibido hablar con nosotros, le dice sapo hijueputa, le dice que ojala se
largue con su padre a ~al, delante de nosotros Andres lo ha gritado terrible y Sandra no hace nada, lo
ha golpeado brutalmente en tres ocasiones y Sandra no hace nada. Nos hemos demorado demasiado en
denunciar o este señor. Este señor fumo marihuana en la casa, tenemos personas que nos han contado
esto, testigos; una vez le vi un morado en el cuello al niño. El niño tiene ese comportamiento y dijo esas
cosas porque es lo que está sucediendo él ya se da cuenta de la manipulación de este señor".
Carlos: "las agresiones físicas no las vimos, pero el niño nos contó, Gabriel nos contó que Andres le pegaba
a la mamá y que él tuvo que defenderla con un cuchillo. Sandra tiene un antecedente de tape y tape y
guarde y guarde eso le paso con el anterior esposo, Daniel está acostumbrado a que traten mal y golpeen
a la mamá eso fue lo que vivió con el papá por eso a él le parece normal y deja que esas cosas pasen...el
niño nunca hablo de golpizas brutales, dijo que le pego...la casa donde viven es de nosotros y queremos
que Sandra lo saque de ahí, es nuestra casa...el problema es que Sandra no tiene carácter ella es
•
influenciable, con decirle que cuando estaba adolescente un día fue a la iglesia con una amiga cristiana y
llegó diciendo que vio a lesas a Dios ella es muy manipulable.. ya el día de ayer pusimos una denuncia en
la comisaría de familia.
•
Opinión
Se evidencia en abuelos los mismos argumentos de subvalorados, de Sandra (madre del paciente)
expresados por el paciente en consulta anterior.
Se les informa la importancia de evitar comentarios negativos sobre la madre frente al menor, los
argumentos de altos niveles de violencia física y psicológica expresados por los abuelos en contra del
paciente y de su madre no coinciden con lo expresado por el grupo familiar en consultas anteriores, se
avisa de la importancia de iniciar proceso de protección con el menor, ellos están en disposición de acoger
a Gabriel en su casa mientras avanza proceso en comisario de familia.
• Se aclara que la decisión de dejarlo ir depende de la madre quien tiene la custodia del niño, y que ellos no
•
pueden intervenir en sus decisiones de pareja.
Hipótesis, a revisar: posibilidad de que paciente esté entregando información no verídica a abuelos, con el
fin de presionar salida de padrastro de casa. Posible alienación parental, (abuelos maternos y padre).
Al pendiente de inicio de proceso en comisaría de familia.
(I Lo ogales, ,robia C,IIe 95 No. n3 -61 consultorio 509

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Canta to: (57) 3005562375 0513177943 lq"
Pviáster en Psicología Clínica Psicopatología y psicoterapia
TP:135166
Esta historia clínica se expide por solicitud de la señora Sandra Viviana Monroy, madre del menor,
identificada con cédula de ciudadanía No. 52261784.
Ángela Yanet Silva Castillo
•
Mtr. Psicología Clínica
Psicopatología y psicoterapia
TP:13S166
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Clínica Lo s No*Mes, Calle 95 No.23-61 consultorio 509

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Contacto: (Si) 3005562375 3n5A17,94
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¿Qué cosas hago que causan ¿Qué sucederá si no corrijo ¿Qué estrategia aplicaré para corregir cada una de
eso? ¿Cuándo y dónde
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Cra. 7dNo 156-84. Tels: 5262818 / 6703288. Cel: 311 202 3574. Ma il: furefa@yahoo.com. Web: furefa.com
IC
FUNDACIÓN PARA LA RESTAURACIÓN FAMILIAR
FUREFA
LA DISCIPLINA REFLEXIVA
La disciplina es uno de los roles fundamentales de la paternidad, por lo que

debemos ejercerla en el marco de la mayor sabiduría, responsabilidad, amor y
respeto posible.
En el pasaje de Proverbios 13:24 dice: "El que detiene el castigo, a su hijo
aborrece; Mas el que lo ama, desde temprano lo corrige". Ello da a entender que
la disciplina es una de las formas más sublimes de expresar el amor hacia los hijos.
Ante su caso quiero recomendarle cuatro elementos que componen un apropiado
procedimiento disciplinario en el hogar:
1. Auto-regulación: Asuma una actitud sabia para disciplinar; apártese de la ira,
la violencia o la sobre-protección; la corrección de los hijos inicia en asumir control
de mis emociones para no causar daños en el corazón de los hijos.
2. Conexión: Asuma una posición frente a frente con su hijo, inclínese hacia él
para hablarle; haga uso de un tono de voz firme pero amoroso, pues la intención
• no es infligir dolor sino llegar al corazón.
3. Enfoque: La disciplina no busca atacar a la persona, sino corregir la conducta

del hijo para desarrollar su carácter; por ello al abordarlo, únase a él para tratar
juntos la conducta inapropiada, sin agredir a la persona que la ejecutó.
•
4. Reflexión: Diríjase a su hijo para explicar los efectos colaterales de su
conducta incorrecta en tres aspectos:
a. Personalmente: Cómo le afecta a él.

b. Socialmente: Cómo afecta a los que le rodean.
c. Espiritualmente: Qué dice Dios de esa conducta.
5. Retroalimentación: Luego de hablar con su hijo sobre los efectos negativos
de su conducta, pídale que le dé un resumen de lo que usted le enseñó para
• evaluar su comprensión de la reflexión.
6. Aplicación de la Sanción: Suspenda un beneficio por un breve tiempo
explicando que la primera consecuencia de su conducta incorrecta es una sanción
• específica.
Cra. 7d No 156-84. Tels: 5262818 / 6703288. Cel: 311 202 3574. Mail: furefa@yahoo.com. Web: furefa.com
HISTORIA CLINICA
Doc. Identidad 1027283170 Nombre GABRIEL ALEJANDRO ZAMBRANO Edad 13 Años

\ Entidad SEGUROS DE VIDA SURAMERICANA S.A Ocupación
Diagnostico Medico.
0000 SIN DIAGNOSTICO

Diagnostico Terapeutico.
0000 SIN DIAGNOSTICO

Nombre de la consulta.
Psicología
Resumen Historia Clinica(Prenatales,Perinatales,Postnatales).
INFORME PSICOLOGÍA
DATOS DE IDENTIDAD DEL PACIENTE Y/0 USUARIO.
Paciente: Gabriel Alejandro ¿ambrano Monroy Re: 1027283170
Fecha de nacimiento: 22/03/2008 Edad: 10 Años.
Escolarizado: Si
Diagnóstico: 0000 Cod: 0000
ECHA DE VALORACIÓN: 31 enero de 2019
rección de residencia: CR 12 140 43 TR G 319
Acudientes: Sandra Monroy Teléfono de contacto: 3044325945
MOTIVO DE CONSULTA:
Madre refiere "En las últimas semanas vengo notando cambios en el comportamiento de Gabriel, se muestra oposicionista, desafía y cuestiona
las reglas, no sigue instrucciones, en la actualidad sus cambios de niño a pre adolescente me cuestiona, no se que hacer, siempre impone lo
que desea hacer con actitud retadora, lo que conlleva a afectarme emocionalmente y mi relacion de pareja pues no tolera las faltas de respeto"
PROCESO DE VALORACION OBSERVACION Y ENTREVISTA DIRECTA AL PACIENTE Y AL ACUDIENTE DEL MENOR.
El proceso de valoración inicia con entrevista a la figura materna, seguido de observación directa al paciente.
PRENATALES: Madre refiere hijo planeado y deseado, durante gestación presenta amenazas de aborto, requirió ingesta de progesterona.
PERINATALES: Madre describe nacimiento por cesaría sin complicaciones.
POSNATALES: Madre no manifiesta dificultades neo natales.
Médicos: Madre no relata dificultades medicas
Quirúrgicos: No Aplica
1 Fármacos: Madre comenta que a raíz de los estados de irritabilidad o cambios emocionales inicio ingesta de pasiflora, neuro-san bajo restricción
médica.
EXAMEN MENTAL
rientación.
adre refiere que menor tiene excelentes habilidades de ubicación tiempo y espacio: se reconoce así mismo sin dificultad.
Atención.
Madre indica periodos atencionales adecuados y acordes a su desarrollo, se indaga si han observado cambios importantes en esta área,
refieren que menor se ha mantenido estable sin dificultades que afecten áreas de ajuste.
40 Memoria
Madre relata memoria acorde, pensamiento adecuado y coherente acorde a su edad.
Lenguaje y comunicación
Madre refiere menor con comunicación verbal, es capaz de expresar sus necesidades sin dificultad, responde al llamado del nombre se
identifica así mismo, mantiene tópico conversacional con pares simétricos y asimétricos sin dificulta, mostrando habilidades de comunicación
acordes a su desarrollo
Afecto
Madre indica menor con la capacidad de expresa sus emociones por medio de verbalizaciones o acciones con familiares o personas cercanas
de manera asertiva, en la actualidad sus estados de frustración se deben a no obtener lo que desea. /2
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HISTORIA CLINICA

,Entidad SEGUROS DE VIDA SURAMERICANA S.A Ocupación
Patrón de sueño
Madre refiere menor con rutina en el ciclo de sueño, actualmente es adecuado duerme aproximadamente 8 horas sin interrupciones durante la
[
noche.
Patrón de alimentación
Madre describe al menor con adecuados hábitos de alimentación sin dificultades en su rutina diaria.
Área escolar
Padres refieren qué menor se ha caracterizado por ser un alumno destacado en su rendimiento académico, sin embargo, no tolera las reglas,
cuestiona y debate lo establecido por figuras de autoridad, mostrando oposicionista.
Área social
Madre indica Gabriel con adecuadas habilidades sociales, se integra con facilidad con pares simétricos y asimétricos, se muestra sociales y
extrovertido en ocasiones presenta discusiones con sus amigos por temas de liderazgo de adecuada solución bajo gula del adulto, no hay
evidencia de cambios significativos en su comportamiento social.
Área Familiar
En cuanto al área familiar menor que convive en la actualidad con madre hermano mayor y pareja de progenitora, refiere una familia adecuada
centrada en el cuidado del menor, refiere un estilo parental permisivo, flexible y autoritario, lo cual en los últimos meses ha sido fuente de
orzador a los comportamientos disruptivos del menor, no sigue instrucciones, pareciera como si no escuchara, se muestra hostil io cual
ficultad el establecimiento de normas y reglas pues menor debate las ordenes, afectando la estabilidad del nucleo familiar, madre refiere
dificultades en manejo conductual lo que afecta que se cumpla la rutina en manejo de espacios de óseo responsabilidades escolares y
actividades personales de cuidado, conllevando a discusiones entre miembros de familia, o castigos tales corno suprimir objetos electrónicos o
espacios de alto valor, ahora bien menor con baja conciencia y claridad de las consecuencias de sus actos pues la sobre estimulación por
parte de familiares, conlleva a no tener claridad en las reglas del contexto y respeto por figura de autoridad,
Por otra parte, las conductas inadecuadas terminan siendo reforzadas por miembros de su familia, por medio de sobre estimulación con
estímulos tangibles o espacios de alto valor basados en recompensas y no un espacio por sus acciones adecuadas basado en reglas
establecidas previamente por figuras de autoridad,
Observación del usuario (impresión psicológica).
Menor que ingresa en adecuadas condiciones flsicas y emocionales, ingresa por sus propios medios, muestra empatía, orientado en tiempo y
espacio, con adecuadas apariencia, porte y actitud, adecuado contacto visual con terapeuta, buen tono de voz al responder a preguntas dentro
de contarte se. nhSaPJ3 durante interacción con intencionalidad por participar en actividades, mantiene tópico conversacional con terapeuta,
responde al llamado del nombre, se identifica así mismo, permanece y culmina actividades adecuadamente, no se evidencian comportamientos
disruptivos, el proceso atencional es promedio, de tiempos adecuado seguimiento de instrucciones, se indaga con menor sobre sus actividades
actuales, relaciones sociales y familiares.
Se sugiere una intensidad de 1 (Una) sesión semanal de 60 minutos para favorecer los objetivos propuestos a continuación
Plan de Tratamiento.
Reforzar proceso atencional y seguimiento instruccional por medio de actividades cognitivas favoreciendo autonomía e independencia en la
resolución de problemas.
Facilitar la expresión y el manejo de las emociones favoreciendo control emocional.
Incrementar habilidades de tolerancia a la frustración en el menor
Entrenamiento en comunicación asertiva en interacciones a nivel social, escolar y familiar
Reducir pensamientos negativos repetitivos por medio de defusion cognitiva.
Obietivo general.
Psico educar al núcleo familiar en manejo emocional, regulación conductual facilitando adecuado desarrollo y adaptación al medio escolar,
familiar y social
Recomendaciones.
Asistencia de padres 1(Una) vez al mes para realizar psico educación en pautas de crianza favoreciendo así el establecimiento de normas y
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HISTORIA CLINICA

,Entidad SEGUROS DE VIDA SURAMERICANA S.A Ocupación
reglas al menor.
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Criafrian Altucarder r-spitia
Faicerlogo
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CRISTHIAN ESPITIA PEREIRA
Especialidad: PSICOLOGIA
CC: 1013623091 RM:
CL1 119 #118-67

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INFORME DE EVOLUCIÓN

Entidad SEGUROS DE VIDA SURAMERICANA S.A Ocupación
31/01/2019
OBJETIVO ESPECIFICO : Valoración Área Psicología

EVOLUCIÓN TERAPÉUTICA : PSICOLOGIA(10:00-11:00) Ingresa familia en adecuadas condiciones físicas y emocionales, se realiza
entrevista e interacción con menor, se finaliza, egresa familia adecuadamente.
OBJETIVO ESPECIFICO : Valoración Área Psicología

EVOLUCIÓN TERAPÉUTICA : PSICOLOGIA(10:00-11:00) Ingresa familia en adecuadas condiciones físicas y emocionales, se realiza
entrevista e interacción con menor, se finaliza, egresa familia adecuadamente.
07/02/2019
OBJETIVO ESPECIFICO : Reforzar proceso atencional y seguimiento instruccional por medio de actividades cognitivas favoreciendo autonomía
e independencia en la resolución de problemas.
EVOLUCIÓN TERAPÉUTICA : PSICOLOGIA(16:30-17:00) Ingresa menor en adecuadas condiciones físicas y emocionales en compañía de
madre sin reporte relevante del comportamiento en época vacacional. Se propone actividad de mesa a través de actividad cognitiva con
anagramas reforzando dispositivos básicos de aprendizaje, tolerancia ante el hecho de perder menor receptivo sigue y participa de manera
adecuada se finaliza egresa se describe desempeño en sesión se indica involucrar estímulos de alto ante actividades de alta demanda
cognitiva.
15/02/2019
OBJETIVO ESPECIFICO : Psico educar al núcleo familiar en manejo emocional, regulación conductual facilitando adecuado desarrollo y
adaptación al medio escolar familiar y social
EVOLUCIÓN TERAPÉUTICA : PSICOLOGIA (16:00-16:30)) Ingresa madre en adecuadas condiciones físicas y emocionales quien refiere
menor con conductas de irritabilidad, no sigue instrucciones en actividades en casa. Se realiza psico educación en manejo comportamental,
fortaleciendo manejo de de instrucciones, tono de vos control de medios electrónicos, manejo de espacio y tiempo y forma de reforzar con el fin
de aumentar la probabilidad de que el menor presente mejor desempeño a futuro favoreciendo aprendizaje. Se finaliza egresa familia
adecuadamente.
21/02/2019
OBJETIVO ESPECIFICO : Psico educar al núcleo familiar en el manejo emocional, regulación conductual facilitando el desarrollo y la
adaptación al medio escolar, familiar y social
EVOLUCIÓN TERAPÉUTICA : PSICOLOGIA(16:30-17:00) Ingresa menor en adecuadas condiciones físicas y emocionales en compañia de
madre quien refiere dificultades en interacción con menor. Se realiza psico educación en manejo de hábitos y rutinas siguiendo lineamientos
basado en economía de fichas. con el menor proponiendo acuerdos con el fin de mejorar conductas dando rutina e independencia a menor.
Se finaliza egresa familia adecuadamente.
07/03/2019
OBJETIVO ESPECIFICO : Facilitar la expresión y el manejo de las emociones favoreciendo control emocional.
EVOLUCIÓN TERAPÉUTICA : PSICOLOGIA (16:30-17:00) Ingresa menor en adecuadas condiciones físicas y emocionales en compañía de
madre, refiere menor con cambios positivos en casa, sin embargo, en colegio aún continúan los problemas Se propone actividad de mesa a
través de análisis funcional de la problemática con el menor con el fin de establecer reglas, estrategias de afrontamiento y resolución de
problemas, involucrando mayor flexibilidad en situaciones de estrés bajo juego de roles, menor receptivo sigue y participa de manera adecuada
se finaliza egresa se describe desempeño en sesión se indica involucrar estímulos de alto ante actividades de alta demanda cognitiva.
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INFORME DE EVOLUCIÓN
Doc. identidad 1027283170 Nombre GABRIEL ALEJANDRO ZAMBRANO Edad 13 Años

\Entidad SEGUROS DE VIDA SURAMERICANA S.A Ocupación
•
27/03/2019
OBJETIVO ESPECIFICO : Brindar herramientas a núcleo familiar primario generando estrategias de comunicación adecuada y pautas de
crianza favoreciendo así el establecimiento de normas y reglas al menor.
EVOLUCIÓN TERAPÉUTICA : PSICOLOGIA (16:00 -16:30) Ingresa madre en adecuadas condiciones físicas y emocionales, refiere menor
con cambios positivos mayor conciencia emocional y habilidades interpersonales sin embargo en ocasiones presenta conductas oposicionistas
o dificultades en regulación emocional Se realiza psico educación de modificación conductual a través de los diferentes comportamientos de la
menor, facilitando conciencia a través de la identificación de la función promoviendo conductas alternas, comunicación y escucha activa,
empleando estrategias de modificación conductual a través de reforzamiento diferencial y extinción generando consecuencias ante conductas
realizando retiro de estímulos de alto valor o actividades lúdicas que permitan a menor concientizar de conductas adecuadas, así como
establecer normas y reglas en los contextos donde se desenvuelve menor se finaliza se acuerda sesión con padre se recomienda promover
mayor espacio de autonomía e independencia dando un rol a menor.
05/04/2019
OBJETIVO ESPECIFICO: Brindar herramientas a Abuelos maternos generando estrategias de comunicación adecuada y reglas en espacios.
VOLUCIÓN TERAPÉUTICA : PSICOLOGIA (14:30-15:00) Ingresan abuelos en adecuadas condiciones físicas y emocionales, refiere madre
ilk on conductas de exaltación, comunicación basada en gritos, estableciendo figura rígida en manejo del menor conllevando a afectar la relación
se vea afectada. Se realiza psico educación en comunicación asertiva, establecimiento de reglas y rol como figura de autoridad, facilitando
conciencia en adulto y mejorías en la relación con el menor bajo espacios de juego empleando reforzadores de alto valor. se finaliza egresa
familia adecuadamente.
14/06/2019
OBJETIVO ESPECIFICO: Brindar herramientas a núcleo familiar primario generando estrategias de comunicación adecuada y pautas de
crianza bajo reforzamiento positivo.
EVOLUCIÓN TERAPÉUTICA : PSICOLOGIA (16:30-17:00) Ingresa madre en adecuadas condiciones físicas y emocionales, refiere cambios
positivos conllevando a mejorar desempeño en su rutina diaria y actividades escolares. Se indaga por dificultades refiere dificultades en
comunicación conllevando a discusiones. Se realiza psico educación en comunicación asertiva, validación emocional conllevando a mejorar las
interacciones bajo interacciones positivas, facilitando regulación emocional se finaliza egresa familia adecuadamente..
e Ptrirak A LC1 631-4rtik

•Cristi:ion Afennufer Espitia
lattair
CRISTHIAN ESPITIA PEREIRA
Espedalidad: PSICOLOGIA
CC: 1013623091 RM:
•
CLL 119#118-67
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INFORME DE TERAPIA FAMILIAR
Identificación: MONROY GUERRERO SANDRA ViVIANA
ZAMBRANO ALIRIO DANEL VICENTE
Remitido de: COMISARLA DE FAMILIA, USAQUEN li
RUG J MP RUG: 1-2-17-00129 MP: 00377-17
Remitido por: JUDITH OTALORA
Fecha de Informe: ENERO 11 DE 2018
DESCRIPCION DE LA FAMILIA:
Daniel (44), Sandra (42), están separados hace 5 años. Tienen dos hijos, Daniel (18) y Gabriel (9),
viven con la madre.
DESARROLLO DE LA TERAPIA FAMILIAR:
• Son remitidos de la Comisaria de Familia con el objetivo de la reparación y la no repetición de

eventos de violencia intrafamiliar.
Se han realizado 5 sesiones distribuidas así:
• Noviembre 3 de 2017 Sandra Monroy
Noviembre 16 de 2017 Sandra Monroy
Noviembre 20 de 2017 padres de sandra
Noviembre 20 de 2017 Daniel Zambrano Monroy
Noviembre 27 de 2017 Gabriel Zambrano Monroy
Sandra compartió la historia de pareja, las fortalezas y las debilidades que los llevo a tornar la
decisión de separarse. Explico porque había solicitado la medida de protección. Ella ha manifestado
que las agresiones verbales se mantienen y que sus hijos siguen siendo triangulados por su padre.
• Los padres de Sandra manifestaron su preocupación por que aun observan una inestabilidad
emocional en su hija y por ende en los niños. Ellos han buscado ser apoyo pero refieren que ha
habido situaciones difíciles de manejar.
1ó3
En los espacios con Daniel y Gabriel se identifica la triangulación. Daniel expresa que ha empezado
a poner límites a esta situación porque se siente afectado. Gabriel expresa su confusión, dice que
quiere compartir tiempo con la pareja de su padre para así sentir que esta con él, no entiende
algunas decisiones que han tomado sus padres y se vuelve exigente con su madre
CONCEPTO:
Sandra ha asistido a las sesiones programadas, sin embargo, expresa su dificultad para mantener la
continuidad del proceso terapéutico ya que Daniel no es cumplido con la consignación de dinero,
refiere Sandra.
Es importante trabajar con los padres el manejo de normas y límites, fortalecer la relación entre
padres e hijos así como también la comunicación asertiva para poder llegar a acuerdos en beneficio
de la dinámica familiar.
Daniel no se ha involucrado al proceso terapéutico.
El proceso está e.r. curso.
•
Atentamente,
Ps. Nigter, Sandra Milena Trujillo Cuellar

c,c 52.496.704
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INFORME DE VALORACION
AREA EMOCIONAL
PSICOLOGIA
Paciente: Gabriel Alejandro Zambrano Monroy

Edad: 8 años
Acudientes: Sandra Monroy (madre), Daniel Zambrano (padre)
Valoración: 24 de Junio 2016
MOTIVO DE CONSULTA:
Ingresa menor de 8 años acompañado de la madre. Madre reporta que su hijo presenta
comportamientos desafiantes y retadores, la madre verbalice que en la mayoría de las
ocasiones el menor no le solicita las cosas si no que se las impone.
Adicionalmente la madre reporta que académicamente el menor presenta un buen
• desempeño, sin embargo los docentes del colegio presentan quejas ya que se distrae
con facilidad en ocasiones distrayendo a sus compañeros.
IDX PSICOLOGÍA — DESCRIPTIVO
1. Dificultad reconocimiento de figura de autoridad en el contexto familiar.
•
PROCESO DE VALORACION OBSERVACION Y ENTREVISTA DIRECTA AL
PACIENTE Y AL ACUDIENTE DEL MENOR.
El proceso de valoración primario fue realizado a través de observación directa al menor
y entrevista abierta a la madre.
La madre ingresa a sesión en estado de alerta, manifiesta que tiene dificultades para
manejar el comportamiento del menor, ya que se muestra en casa como un niño
desafiante y retador ante las instrucciones dadas por sus mayores. Reporta que en las
ocasiones en las que el padre se encuentra en casa, el comportamiento del infante
cambia y se muestra obediente.
En cuanto a la relación familiar con el hermano, manifiesta que discuten con una alta
frecuencia alterando la armonía del hogar. La madre reporta que ha optado por
condicionar las actividades del menor por medio de entrega de objetos que pueden ser
altamente reforzantes, sin embargo dicho proceso no se lleva de manera adecuada ya
que la mayoría de las ocasiones se entrega el objeto sin que el menor haya culminado
la tarea solicitada.
En cuanto al área académica la madre reporta que a pesar de que el menor presenta un
buen desempeño, se muestra inquieto en las clases, interrumpiéndolas. Adicionalmente
manifiesta que el menor por el afán de salir del salón a jugar presenta los exámenes sin
cerciorarse de las respuestas, lo que en ocasiones ha traído como consecuencia una
desmejoría en sus notas.
Tels: 6030558 / 4839887 / 3134994151 REHABILITACIÓN

Direccion: CALLE 119 116 -67 • rintegraL •
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ESPECIAL IZADA
EXAMEN MENTAL Y COMPORTAMENTAL
Ingresa menor de 8 años de edad por sus propios medios, se observa menor con
adecuada apariencia, porte y actitud.
Atencionalmente se observa menor con buenos procesos de seguimiento de
instrucciones, alerta a los estímulos del ambiente, establece contacto visual. Realiza
juego simbólico acorde a su edad.
Menor se encuentra orientado autosiquicamente, contestado preguntas adecuadamente

sobre sí mismo, en cuanto a la conciencia del menor se encuentra en estado de alerta,
responde a estimulo visuales y auditivos presentados por la terapeuta en la valoración,
mantiene concentración adecuada durante la actividad.
A nivel afectivo no se evidencian alteraciones que le impidan expresar adecuadamente

sus emociones, se observa que le menor posiblemente utilice sus emociones para evadir
tareas que se le solicitan.
En cuanto al lenguaje la menor se expresa verbalmente acorde a su edad, identifica y

solicita objetos con claridad. Realiza repeticiones de palabras solicitadas por la
terapeuta.
INTENSIDAD HORARIA Y OBJETIVOS SERVICIO DE PSICOLOGIA

Se sugiere 1 sesión de psicología semanal de 30 minutos, para brindar herramientas que
logren que el menor identifique figuras de autoridad y reconozca limites sociales.
OBJETIVO GENERAL
Orientación en el proceso en el reconocimiento de figuras de autoridad en diferentes
contextos donde interactúe.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
• Brindar herramientas al menor mediante actividades recreativas para fortalecer
conductas sociales con figuras de autoridad.
• Psicoeducar al menor en conductas prosociales y reconocimiento de límites y
consecuencias sociales.
RECOMENDACIÓN
Se recomienda sesión de psicología familiar 1 vez al mes para brindar a los
padres herramientas en pautas de crianza y así mismo para realizar
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seguimiento del proceso de intervención terapéutico que se lleva con la
paciente.
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INFORME DE EVOLUCION DE TERAPIA OCUPACIONAL
NOMBRE: GABRIEL ALEJANDRO ZAMBRANO MONRROY
EDAD: 6 AÑOS
FECHA DE NACIMIENTO: 22 DE MARZO DE 2008
ENTIDAD: SURA MEDICINA PREPAGADA
FECHA DEL INFORME: 11 NOVIEMBRE DE 2015
Paciente que continúa proceso terapéutico remitido inicialmente por el colegio ya que
presenta dificultades de atención y fallas en motricidad fina, asiste a intervención una vez
a la semana los (sábados) con una duración de 45 minutos, hasta la fecha de hoy se han
realizado 30 sesiones de terapia ocupacional los aspectos trabajados son similares al
reporte enviado en el mes de junio de 2015.
• Sus niveles de trabajo han mejorado ya que logra centrarse por un tiempo
prudente, a un que se observe que el niño continua moviéndose pero sus
movimientos son diferentes ya que en ocasiones moverá sus piernas, se
balanceara, hablara ,cantara en voz alta , pero no abandona la actividad que
esta realizando; y así logra dar mejores respuestas adaptativas, también
realiza un mejor seguimiento instruccional y trata de realizar las diferentes
actividades en forma independiente logrando así disminuir supervisión constante.
Pero se debe continuar reforzando a nivel de procesos mentales superiores
(atención, concentración, memoria y observación). Para lograr una mejor
secuenciación y categorización de la información se hace necesario apoyarme
• con el área de fonoaudiología el niño ya inicio intervención, enfocado en lecto -
escritura y comprensión.
• Se realiza trabajo de integración sensorial como es estimulación táctil, vestibular
• •
y propioceptiva.
Se trabaja a nivel de motricidad fina como es: coordinación viso motriz manejo
de espacios gráfico, se refuerza actividades praxicomanuales mediante
diferentes técnicas de inscripción y preinscripción , que son necesaria para
lograr mayor rapidez en la ejecución de actividades y destrezas motoras finas, en
cuanto a la escritura continua presentando fallas respecto a omisión e inversión
\Gg
de letras se trabaja a nivel perceptual lateralidad , sin embargo Gabriel logra
pequeños cambios favorables ya que sus niveles de trabajo han mejorado y su
uniformidad y continuidad en los trazos se han evidenciado un poco mejor , se
debe recalcar que se ha llevado un proceso un poco lento debido a la intensidad
de las terapias ( 1) sesión semanal por lo cual los resultados se va dando a largo
plazo, el niño se muestra colaborador cuando las actividades son de su agrado,
cuando no, tiende a dispersarse con facilidad y pierde el interés por las misma sin
embargo, se adopta actitud terapéutica de exigencia el niño logra iniciar y
terminar la actividad.
• continua presentando posturas inadecuadas para realizar el agarre del lápiz en
ocasiones se evidencia que el niño puede cogerlo de forma adecuada, sin
embargo se debe corregir constantemente se debe continuar reforzando esta área
para lograr mejores respuestas.
Seguir recomendaciones dadas para mejorar esta área.
• Se continúa trabajando gimnasia cerebral mediante actividades de cruce de

línea media ejercicios que se deben trabajar en casa para lograr mejores
resultados, y movimientos de coordinación bilateral en planos verticales para
lograr mayor madurez a nivel de dominancia manual y evitar así ajustes
posturales.
• Importante recalcar los buenos hábitos, rutinas, normas y reglas en casa y
deben ser constantes, ya que se deben ajustar nuevamente, para así lograr
mejores respuestas adaptativas ya que estas son de gran importancia para la vida
de una persona. Especialmente de Gabriel. Se debe realizar instrucciones con
autoridad sin llegar a ser muy exigente o ser muy flexibles.
Se observa que Gabriel ha logrado cambios favorables es más receptivo disminuye

tolerancia a la frustración, muestra mayor interés mejoran niveles atencionales y
tiempos de trabajo, sin embargo continua presentando inquietud motora ya que realiza
movimientos con su piernas y pies se trabaja para que esto no influya en su niveles
atencionales , disminuye supervisión constante, se debe continuar reforzando las
diferentes áreas a nivel cognitivo, perceptual, neuromuscular, motor fino, se debe
continuar en el proceso terapéutico para lograr cumplir con los objetivos planteados. Se
solicita 10 sesiones de terapia ocupacional.
INFORME DE AVANCES
FONOAUDIOLOGIA
Nombre: Gabriel Alejandro Zambrano Monroy

Edad: 7 años
Fecha de nacimiento: 22 de marzo 2008
Fecha de informe: 10 de noviembre de 2015
El usuario ingresó a servicio de fonoaudiología remitido por colegio, en la valoración

realizada en mayo de 2015 se encontró un trastorno leve de habilidades escolares
asociado a dificultades de atención caracterizado por bajas habilidades de comprensión
lectora, errores grafémicos y léxicos en las diferentes modalidades de la escritura. De
acuerdo a lo anterior se establece un plan de tratamiento con el objetivo general de
fortalecer procesos de lectura y escritura en sus diferentes modalidades a través de la
estimulación de habilidades lingüísticas y de aprendizaje eliminando dificultades
presentes para favorecer su desempeño escolar.
Gabriel inicia proceso terapéutico luego de valoración llevando a la fecha 11 sesiones en

e las que se han obtenido los siguientes avances:
• Aumenta habilidades de conciencia léxica evidenciando menores errores de
segmentación en las palabras. Dichos errores predominan si el usuario realiza la
escritura rápida pues el afán por terminar la actividad propuesta hace que sus
habilidades logradas no se vean reflejadas
• Disminuye errores de omisión de grafemas en escritura
• Mantiene comprensión lectora a nivel literal e inferencial evocando hechos y
situaciones coherentes y de mayor complejidad de acuerdo al grado atencional que
maneje en el momento de la actividad
• Mejora proceso de motivación hacia actividades escolares, sin embargo ellas están
sujetas a condiciones propuestas por el adulto y a escritura propuesta de forma
didáctica
Observaciones
Se recomienda continuar proceso terapéutico para cumplir con la totalidad de los objetivos
terapéuticos ya que el usuario ha presentado cambios favorables que le permiten seguir
• mejorando las metas propuestas para alcanzar un mayor desempeño escolar.
•
Lizéthl Ruíz
Fonoaudióloga
Registro: 1075662854
Corporación Universitaria Iberoamericana
EDAD: 6 AÑOS
FECHA DEL INFORME: 10 DE JUNIO DE 2015
• Paciente que continúa proceso terapéutico remitido inicialmente por el colegio ya que presenta
dificultades de atención y fallas en motricidad fina, asiste a intervencion una vez a la semana los
(sabados) generando lentitud en el proceso terapéutico, hasta la fecha de hoy se han realizado
22 sesiones de terapia ocupacional los aspectos trabajados son los siguientes:
• Se continua reforzando trabajando a nivel de procesos mentales superiores, atención,

concentración, observación y memoria mediante diversas actividades terapéuticas, se
observa que el niño ha logrado cambios favorables ya que enfoca su atención sin
embargo necesita de constante supervisión para iniciar y finalizar una actividad se debe
mejorar esta area , se realiza trabajo enfocado en mejorar seguimiento instruccional ya
que continua siendo voluntarioso, continua presentando inquietud motora y esto genera
distractibilidad, Se debe continuar mejorando para lograr dar mejores respuestas
adaptativas en los diferentes entornos que lo rodean.
• Se realiza estimulación táctil, vestibular y propioceptiva. Con plastilinas, scooder y balón

terapéutico para mejorar a nivel neuromuscular, tono muscular y postura ya que continua
e adoptando posturas inadecuadas en la mesa de trabajo.
• Se trabaja a nivel de coordinación viso motriz destrezas praxicomanuales mediante

diferentes técnicas que son necesaria para lograr mayor rapidez en la ejecución de
• actividades y manejo de espacios gráficos, presenta cambios favorables mas no
significativos, continua presentando posturas inadecuadas para realizar el agarre del lápiz
en ocasiones se evidencia que el niño puede cogerlo de forma adecuada , sin embargo se
debe corregir constantemente se dan nuevamente estrategias , se debe continuar
trabajando esta área.
• Se continúa trabajando gimnasia cerebral mediante
actividades de cruce de línea media ejercicios que se deben trabajar en casa para lograr
mejores resultados, y movimientos de coordinación bilateral en planos verticales para
lograr mayor madurez a nivel de dominancia manual y evitar así ajustes posturales.
• Se dan pautas a la mama del niño para trabajar en casa normas, reglas, hábitos y rutinas
las cuales se deben ajustar nuevamente ya que son de gran importancia en el trascurso de
la vida del niño.
• Se observa que Gabriel ha logrado cambios favorables más no significativos, por lo que se hace
necesario continuar mejorando a nivel cognitivo, perceptual, neuromuscular, motor fino y
grueso, se debe continuar en el proceso terapéutico para lograr cumplir con los objetivos
planteados. Se solicita 15 sesiones de terapia ocupacional.
32
ki2
EDAD: 6 AÑOS
FECHA DEL INFORME: 11 DE FEBRERO DE 2015
• Paciente que retorna intervención ya que había suspendido el proceso terapéutico en junio de
2014 refieren que fue remitido nuevamente por el colegio ya que presenta dificultades de
atención y fallas en motricidad fina, hasta la fecha de hoy se han realizado 12 sesiones de terapia
• ocupacional los aspectos trabajados son los siguientes:
• Se trabaja procesos mentales superiores, atención, concentración, observación y memoria

mediante diversas actividades terapéuticas, se observa que el niño ha logrado cambios
favorables ya que enfoca su atención sin embargo necesita de constante supervisión para
finalizar; cuando las actividades son de su agrado se muestra motivado continua
presentando fallas en el seguimiento instruccional ya que se muestra un poco voluntarioso
Se debe continuar trabajando, para lograr dar mejores respuestas adaptativas.
• Se realiza estimulación táctil, vestibular y propioceptiva. Con plastilinas, scooder y balón

• terapéutico.
• Se trabaja a nivel de coordinación de destrezas motoras finas mediante técnicas

escriptograficas que son necesaria para lograr mayor rapidez en la ejecución de
actividades , y manejo de espacios gráficos , se hace énfasis en el agarre del lápiz el niño
puede cogerlo de forma adecuada , sin embargo se debe corregir constantemente, se
debe continuar trabajando esta área.
ci
• Se trabaja gimnasia cerebral mediante ejercicios de cruce de línea y movimientos de
coordinación bilateral en planos verticales para lograr mayor madurez a nivel de
dominancia manual.
• A nivel neuromuscular se trabaja tono muscular, fuerza y control postura! en la mesa de

trabajo ya que el niño se agacha frecuentemente.
• Se dan pautas a la mama y abuelita del niño para trabajar en casa normas, reglas, hábitos
y rutinas
Se observa que Gabriel ha logrado cambios favorables mas no significativos ya que disminuye
distractibilidad, enfoca mejor su atención, empieza a evidenciarse pequeños logros a nivel de la
• escritura por lo que se hace necesario continuar reforzando, disminuye inquietud motora. Es
importante continuar trabajando a nivel cognitivo y motor fino por lo que se solicita 15 sesiones
de terapia ocupacional.
411
•
•
010 Insight Psicología
e
EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA
Nombre Gabriel Zambrano

Edad 4 años 11 meses
Lateralidad Derecho
Colegio Colegio Wesleyano del Norte
Curso Transición
Fecha de evaluación Marzo de 2013
DOCUMENTACIÓN PREVIA
Motivo de consulta:
Paciente que asiste a Insight Psicología con el objetivo de realizar valoración neuropsicológica para
explorar su funcionamiento cognitivo.
• Según lo reportado por la madre, Gabriel presenta dificultades importantes de comportamiento, tiende a
ser impositivo y a responder de forma agresiva ante diversas situaciones. Le cuesta adaptarse a los límites
establecidos y se muestra desafiante frente a las figuras de autoridad. Esta situación ha afectado de forma
negativa la relación con el hermano y con la madre, con quienes se exacerba esta situación. Su desempeño
• académico es adecuado a pesar de las dificultades disciplinarias que presenta.
El colegio reporta que sus periodos de concentración son más cortos de lo esperado para su edad, le cuesta
permanecer centrado en una tarea por tiempos largos y se le dificulta quedarse quieto. Se dispersa
fácilmente y no termina las actividades que inicia.
Antecedentes personales:
Según lo reportado por la madre, Gabriel fue producto de un embarazo que transcurrió enmarcado dentro
de complicaciones médicas como amenaza de aborto. De igual forma existieron tensiones emocionales. El
paciente nació a término y por cesárea, presentando un peso y una talla dentro de lo normal. Los datos
obtenidos mediante el inventario de desarrollo evidencian patrones de adquisición de habilidades
• lingüísticas, psicomotrices y ocupacionales dentro de los parámetros normales.
En cuanto a su historia académica, se explica que Gabriel inició el jardín infantil a la edad de 2 años.
Desde este momento se identificaron dificultades disciplinarias y de control motor (hiperactividad). Por
• esta razón recibió manejo por terapia ocupacional, enfatizando el manejo de la autoridad y el trabajo en
grupo.
Carrera 13 A #78 - 38 Segundo Piso

Teléfono:5 30 14 00 Bogotá D.C.
.3‘
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120 111 109

101
100
80
60
40
20
CIM CIV CIT
Figura 4. Perfil de desempeño cognoscitivo que evalúa el WPPSI-R
Conclusiones:
Gabriel se percibe como una persona amable, empática y colaboradora durante el proceso de valoración.
Se muestra interesada en las tareas propuestas y las lleva a cabo con buena disposición. Sin embargo
tiende a probar los límites establecidos y por momentos busca la retroalimentación negativa por parte del
evaluador.
• Durante la evaluación se evidencia un vocabulario amplio semánticamente, de buena expresión,

articulación y comprensión lo que representa un lenguaje bien estructurado. Las capacidades gnósicas y
práxicas no presentan alteraciones, lo que le permite reconocer estímulos visuales gráficos y reales. Se
establecen adecuados procesos de atención focalizada. Igualmente, la codificación, el almacenamiento y la
evocación mnémica funcionan adecuadamente a nivel verbal.
Las dificultades más importantes que se encontraron en Gabriel están relacionadas con los procesos de
atención sostenida, selectiva y alternante. Se presentan fallos importantes producto de respuestas
impulsivas y una baja tolerancia a la frustración.
Vale la pena destacar que el perfil cognitivo de Gabriel no da cuenta de alteraciones cognitivas
importantes que afecten su proceso académico. El niño cuenta con habilidades importantes que le
permiten tener un desempeño adecuado de sus funciones cognitivas. Si se presentan en este momento
dificultades de concentración y comportamiento, podrían estar relacionadas más con dificultades
emocionales que con alteraciones a nivel neuropsicológico.
Impresión diagnóstica
Coeficiente intelectual dentro de lo esperado para su edad

Funcionamiento adecuado de procesos de memoria verbal.
Habilidades de lenguaje acordes con su edad.
Habilidades visoconstructivas, gnosias y praxias de acuerdo con lo esperado para su edad
Amplitud atencional baja para su edad
Alteraciones de atención sostenida, selectiva y alternante.
Los procesos de planificación cognitiva se encuentran bajos para su edad.
Fallos producto de respuestas impulsivas y baja tolerancia a la frustración.
Factores emocionales que interfieren en el desempeño cognitivo del niño.

Teléfono: 5 30 14 00 Bogotá D.C.
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4.>
Recomendaciones:
- Realizar juegos y actividades que resulten motivantes para Gabriel, que le exijan mantener la atención
por largos periodos de tiempo para conseguir el objetivo, así como seguir pasos y crear estrategias; Los
juegos de mesa y revistas de pasatiempos (sopas de letras, laberintos, adivinanzas, etc.) pueden ser útiles
para esto. nerrpcs, - ES yev a de-- >
- Ante situaciones de rabia e irritabilidad emocional, pedirle que se retire por un tiempo y trate de
calmarse (respire profundo y lento), decirle que solo hasta cuando se calme puede volver a la actividad en
la que estaba con su familia.
- No buscar el perfeccionismo en todos los componentes de su desempeño. Es completamente normal que

se presenten dificultades y éstas irán cambiando en la medida que Gabriel se lo proponga. La búsqueda del
perfeccionismo lleva a ansiedad y tensiones corporales.
- Realizar ejercicios de paciencia. En estos Gabriel debe aplazar las cosas que quiere o las actividades que
quiere realizar hasta cuando los padres se lo permitan. Durante la espera debe permanecer calmado y
tranquilo, ya que si esto no ocurre tomará más tiempo en recibir lo que quiere. Si el ejercicio termina en
una "pataleta", retirar la atención hasta que ésta termine. Hacer el ejercicio de forma frecuente.
- Es necesario desarrollar un sistema de límites y normas claros, en donde su comportamiento siempre esté
e acompañado de una consecuencia Esto ayudara a que él genere los procesos de autocontrol necesarios
para su adecuado desarrollo.
- Darle retroalimentación frecuente, tanto de la parte académica como la comportamental. Hay que hacerle
• saber qué se espera de él y si se están alcanzando sus metas, alentándolo a que continúe el buen trabajo y
esfuerzo.
- Reforzar el esfuerzo que Gabriel pone para lograr los objetivos propuestos más que el resultado que
obtenga. De esta manera, tener en cuenta los momentos cuando logra estar concentrado, estar en silencio,
responder adecuadamente un ejercicio o evaluación, estar tranquilo etc., para reforzarlos, con el fin de que
se hagan más frecuentes. De esta forma, cuando el niño cometa equivocaciones, buscar una manera
amable de hacerle ver sus errores, de tal forma que no sienta que solamente es tenido en cuenta por sus
comportamientos negativos. Siempre reforzar los pequeños logros y darles más importancia que aquellas
ocasiones en que se le dificulte alcanzar los objetivos. Reforzar el esfuerzo que pone en las actividades
que realiza y no tanto el resultado que obtiene.
Ca c{vs.
sight Psicologsa ,
utittocmw-0-1anaaal400
•.:arierr natio 7B-3801
Mauricio Trujillo Martínez
Psicólogo
Insight Psicología

Teléfono:5 30 1400 Bogotá D.C. 3p
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lnsight Psicología
Por otra parte, en memoria visual obtiene resultados adecuados para su edad, ya que al realizar
nuevamente un dibujo copiado algunos minutos antes, mantiene la estructura general de la figura y
recuerda los detalles significativos. La falta de planificación durante la copia, impide que el resultado de la
prueba sea mejor.
R e o ia c.. •
Figura 3. Recuperación Figura compleja de Rey
Funciones Ejecutivas
• Se refieren a la capacidad de categorizar, abstraer, planificar y crear soluciones a problemas establecidos.

Anatómicamente se encuentran en el lóbulo prefrontal.
En esta función, Gabriel obtuvo puntajes esperados para su edad principalmente en las pruebas que
evaluaban la capacidad para establecer relaciones entre elementos. De igual forma, se encontró que la
capacidad para categorizar y agrupar elementos según sus características se encuentra preservada.
En las tareas que evaluaban flexibilidad cognitiva, el paciente obtuvo resultados adecuados para su edad.
Esto sugiere que no existen dificultades para adecuar el comportamiento frente a las exigencias
cambiantes de una tarea.
Por otra parte, Gabriel presenta dificultades con el proceso de planeación, lo que le dificulta organizar su
comportamiento de forma adecuada para conseguir un fin determinado. Por lo tanto, a pesar de obtener el
resultado adecuado, sus estrategias para conseguir los logros son pobres.
Coeficiente Intelectual
• El perfil de desempeño cognoscitivo que evalúa el WPPSI-R evidencia un coeficiente intelectual (CIT) de
101, ubicando a Gabriel dentro del grupo normativo de su edad. El coeficiente intelectual verbal (CIV) es
•
de 109 y el manipulativo (CIM) es de 111, demostrando mejores capacidades de razonamiento que
verbales.

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4111>
Insight Psicología
son claramente identificables; así mismo realiza construcciones más complejas. Esto indica una adecuada
coordinación de los movimientos manuales, lo que sugiere que el niño presenta capacidades manipulativas
dentro de lo esperado para su edad.
(...., o vi C
Figura I . Copia de la Figura de Rey realizada por Gabriel

Memoria
• Esta función cognitiva permite retener experiencias pasadas. Se subdivide en una serie de sistemas, cada
uno de los cuales posee diferentes funciones, como por ejemplo, almacenar información por unos pocos
segundos (memoria inmediata), por algunos minutos (memoria a corto plazo) o por horas, días y años
(memoria a largo plazo). Los principales procesos de la memoria son la adquisición, el mantenimiento y la
•
evocación de la información. Anatómicamente se encuentra ubicada principalmente en el lóbulo
temporal.
Gabriel presenta un adecuado proceso de adquisición, almacenamiento y evocación de información,

siendo capaz de codificar y almacenar información nueva. Gabriel hace uso de estrategias para la
evocación de la información, tales como agrupaciones semánticas, lo que le permite acceder de forma
adecuada a la información previamente memorizada. En las tareas que evaluaban memoria a corto y a
largo plazo, Gabriel tuvo un desempeño esperado para su edad (Figura 2).
10
# de Palabras Recordadas
8
6
•
4
2
El E2 E3 E4 MLP REC
• Figura 2. Curva de aprendizaje verbal auditivo

Ensayo
E-= Evocación, CP= Memoria a corto plazo, LP= Memoria a largo plazo, REC= Reconocimiento

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11111r.
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411,
espacio y dirigir sú atención hacia éste (atención focalizada). Los tiempos de reacción se encuentran
dentro de lo esperado para su edad, así como la velocidad de procesamiento de la información.
Se encontraron alteraciones en los procesos de atención selectiva, es decir, en la capacidad para enfocar la
atención en ciertos estímulos, sin considerar otros que no sean pertinentes para la actividad realizada.
De igual forma, se encontró que las alteraciones atencionales de Gabriel están relacionadas con el proceso
de atención sostenida. El niño mostró dificultades para mantener su foco atencional en una tarea durante
un periodo de tiempo prolongado, llevando a que su rendimiento en algunas pruebas estuviera por debajo
de lo esperado. En ocasiones presenta distractibilidad verbal y cambios posturales frecuentes que
interrumpen el sostenimiento atencional. Las alteraciones mencionadas anteriormente hacen que el
proceso de atención alternante (mover el foco atencional entre estímulos diferentes) no pueda desarrollarse
con normalidad. Por último, se observó que Gabriel cuenta con una amplitud atencional inadecuada para
su edad, lo que le dificulta mantener información para utilizarla de forma inmediata.
Lenguaje
El lenguaje es un proceso psicológico superior, complejo, social en su origen, mediatizado en su

estructura; consciente y voluntario por su forma de funcionar. A nivel neuroanatómico el lenguaje esta
lateralizado en el hemisferio izquierdo del cerebro.
•
El lenguaje verbal espontáneo de Gabriel es fluido y demuestra capacidades adecuadas de articulación,
repetición y nominación, presentando habilidades semánticas adecuadas para su edad. No se encontraron
dificultades en la evocación de palabras de acuerdo con claves semánticas y fonéticas, donde obtuvo
puntajes bajos para su edad que se relacionan más con las alteraciones atencionales e impulsividad que
con una alteración a nivel lenguaje.
No se encontró ninguna dificultad en la comprensión y el seguimiento de órdenes verbales cuando estas

son cortas en su extensión. Cuando la cantidad de información suministrada es muy grande, el niño tiene
dificultades para realizar la tarea no por una dificultad en compresión sino por el compromiso atencional
mencionado anteriormente. Su vocabulario es adecuado para su edad.
Gnosias y Praxias
Las gnosias son la capacidad para reconocer estímulos (colores, figuras, texturas, olores, etc.) en ausencia
de dato del órgano receptor. Las Praxias hacen referencia a la capacidad para ejecutar secuencias
• complejas de movimientos previamente aprendidos. A nivel neuroanatómico, se encuentra que las áreas
implicadas en estas funciones son los lóbulos parietal y frontal, específicamente el área prefrontal.
Las capacidades gnósicas de Gabriel se encuentran preservadas, al poder identificar figuras reales y
graficas sin dificultad, reconociendo su utilidad y características, obteniendo puntajes dentro de lo
esperado para su edad.
Por otra parte, Gabriel obtuvo puntajes dentro de la media para la habilidad visoconstructiva. Esto se hizo
evidente en el resultado obtenido en la copia de la figura de Rey (Figura 1), donde muestra una habilidad
adecuada para ubicar los estímulos dentro del espacio y ensamblarlos dentro de una figura total y
coherente. Además de lo anterior, se encontró que el paciente cuenta con la capacidad de pasar de un
plano bidimensional a uno tridimensional, consiguiendo duplicar modelos sencillos, donde las unidades
\ti
11111>
Insight Psicología
Figuras Incompletas
WPPSI-R PE 8 Por debajo de lo esperado
Rompecabezas WPPSI-R PE 14 Por encima de lo esperado
Dibujos Geométricos WPPSI-

PE II Dentro de lo esperado
R
Curva de aprendizaje (ENI) PE 7 Dentro de lo esperado
Memoria Largo Plazo (ENI) PE 11 Dentro de lo esperado
Memoria Figura compleja de Rey -fase
PD 12 Dentro de lo esperado
recobro
Frases WPPSI-R PE 7 Por debajo de lo esperado
Rompecabezas WPPSI-R PE 14 Por encima de lo esperado

Laberintos WPPSI-R
PE 10 Dentro de lo esperado
• Funciones Ejecutivas Semejanzas WPPSI-R
Comprensión WPPSI-R
(Solución de problemas-
flexibilidad de pensamiento)
PE 12
PE 11
Dentro de lo esperado
Dentro de lo esperado
Figura de Rey (planeación) Valoración Cualitativa
Resultados
A continuación se describen de los hallazgos encontrados por cada función valorada:
Comportamiento durante las sesiones:

Gabriel se muestra colaborador y amable durante las sesiones de evaluación. Se evidenciaron marcados
signos de inquietud motora y ansiedad. Comprende las órdenes dadas por el evaluador fácilmente y las
ejecuta de forma adecuada, sin que sea necesario repetirlas varias veces. El paciente estuvo motivado y
• dispuesto a realizar las diferentes pruebas. Presentó respuestas erróneas producto de impulsividad y una
baja tolerancia a la frustración. Por momentos busca la retroalimentación negativa del evaluador y se
muestra desafiante frente a los limites establecidos.
Atención
•
La atención es un proceso básico para el aprendizaje, desarrollo y desempeño de conductas. A nivel
cerebral, se encuentra ubicada en los lóbulos frontal y parietal.
El resultado de la valoración muestra que Gabriel es capaz de ubicar un estímulo (auditivo o visual) en el

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\fi
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VALORACIÓN NEUROPSICOLÓGICA:
Pruebas Aplicadas:
Se eligió un protocolo de evaluación que permitiera explorar las funciones mentales superiores en detalle.
El protocolo de evaluación, así como los valores cuantitativos y cualitativos obtenidos por el paciente, se
presentan a continuación en la tabla 1.
Tabla 1: Pruebas utilizadas por función, puntales v valoración cualitativa
Puntuación escalar,
Función Evaluada Pruebas Referencia
percentil o directa
Casa de Animales WPPSI-R PE 6 Por debajo de lo esperado

Frases WPPSI-R
PE 7 Por debajo de lo esperado
Registros WPPSI-R
PE 8 Dentro de lo esperado
Figuras Incompletas
Atención PE 12 Dentro de lo esperado
WPPSI-R
Trail Making Test A= 4'25

Por debajo de lo esperado
Cancelación Dibujos (ENI) PE 8 Dentro de lo esperado
Aritmética WPPSI-R PE 13 Dentro de lo esperado
Vocabulario WPPSI-R PE 10 Dentro de lo esperado

Comprensión WPPSI-R PE II Por debajo de lo esperado
Semejanzas WPPSI-R PE 12 Dentro de lo esperado

Lenguaje
Frases WPPSI-R
PE 7 Por debajo de lo esperado
Información WPPSI-R PE 11 Dentro de lo esperado
Figura de Rey B (copia) PD 16 Dentro de lo esperado
Praxias y Gnosias Diseño con Bloque WPPSI-R PE 11 Dentro de lo esperado

Laberintos WPPSI-R PE 10 Dentro de lo esperado

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9)
•
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•
'TERAPÍAS \DOMICILIO j. \-1;

y en CONSULTORIO
FislotetaPia
Aislo
TerapIa Respiratoria
Terapia OcupacIonal Expess-
Fonoaussoiosia Por su bienestar
INFORME DE VALORACIÓN DE TERAPIA OCUPACIONAL
Pro ~l•
cada vez más Cerca
:=2,,?1:113;14BRE: GABRIEL ZAMBRANO.
*Sin Es.3 EDAD: 4 AÑOS
FECHA DEL INFORME: 12 DE JUNIO DEL 2012.
El niño GABRIEL ZAMBRANO fue remitido por el colegio , Pediatría para valoración y tratamiento
por presentar poco seguimiento de instrucciones, distractibilidad ambiental, mala postura, juego
brusco con pares, a partir de lo cual se realizo una valoración individual para determinar las
dificultades presentes en su proceso escolar.
ANTECEDENTES:
Reportan que es un niño sin antecedentes en su desarrollo ontogenetíco. La madre refiere que se
dispersa mucho en clase perdiendo fácilmente la ejecución de las tareas, la instrucción grupal
COMPORTAMIENTO EN CONSULTA
Paciente inicia valoración se observa alerta , estable, un poco tímido pero se logra un buen nivel
de empatía , que permite un adecuado proceso valorativo, se observa posturas inadecuadas en
trabajo de mesa en seguimiento instrucciones bajo nivel de ejecución ,búsqueda de aprobación
para iniciar y culminar las actividades, su tiempo de tolerancia a la actividad son bajos
principalmente a las escritas,
PRUEBAS APLICADAS
TEST DE LA FAMILIA
OBSERVACIONES CLINICAS
TEST DE LA FAMILIA
De acuerdo con las imágenes observadas en el dibujo se observa un hogar funcional, enmarcado
por alegría y afecto, se determina que aun no hay una figura de autoridad visible , el es la figura
más sobresaliente, así mismo se observa simetría en las figuras en general.
OBSERVACIONES CLINICAS
El paciente realiza un adecuado seguimiento visual aun sin disociación óculo cefálica, a nivel de
movimientos lengua labios no hay ningún compromiso evidente, en la ejecución de los
movimientos simultáneos, alternos y disociados se observo un nivel medio de realización por
presentar dificultad en ritmo y secuencia ,a nivel de la realización de los reflejos tónicos se observo
Evidencia de procesos en maduración y en la realización de estos niveles respuestas bajas con
respecto a su edad, al igual que el test de schilder donde perdió la posición rápidamente, a nivel
de las tares de motricidad fina se observo la realización de las figuras de forma muy fuerte , pero
un buen manejo de espacio en papel. Teléfonos
626 18 73
633 51 78
258 36 48
Celulares:
310 232 14 17
COMPONENTE SENSORIOMOTOR
317 377 17 38
El paciente presenta compromiso en la integración refleja lo cual se refleja en la postura con los 301 431 95 45
ajustes que realiza, así mismo su tonicidad muscular no le permite mantener la postura por largos
Dirección
periodos de tiempo, su nivel de coordinación bilateral se necesita reforzar ritmos y secuencias Cía 7F # 145 - 59
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acorde con su edad, lo cual se necesita desarrollar en las terapias; En la coordinación fina los
trazos son buenos pero hay cambios de pinza ocasionalmente.
COMPONENTE PERCEPTUAL
Se observa el reconocimiento de los espacios, pero aun presenta confusión en el manejo del
cuerpo con respecto al espacio, se encuentra en proceso el establecimiento de su manejo viso
espacial, realizo PASIN de forma adecuada, su dominancia es diestro, reconoce su esquema
corporal.
COMPONENTE COGNITIVO
Se observo un alto nivel de interés por los estímulos del medio, su tiempo de atención constante
no es mayor de 10 minutos, no hay un adecuado seguimiento instrucciones, se observo muy
explorativo, evita las tareas largas a pesar de realizar de forma adecuada las instrucciones cuando
se le dan , tiene concepto de permanencia pero las secuencias complejas se le dificultan aún
perdiendo la instrucción fácilmente, en los dispositivos básicos su memoria visual, es muy buena
pero su memoria reciente y a largo plazo necesita un refuerzo para lograr un mayor nivel y
cumplir con las tareas diarias.
CONCEPTO OCUPACIONAL
El paciente a nivel de su proceso de integración de los estímulos del entorno muestra aun un poco
de dificultad en la adecuada tolerancia a la actividad, a demás de observar dispersión con los
estímulos del entorno, lo cual se evidencia a partir del manejo postural pues a nivel de la
integración de su posición sedente no hay una adecuada alineación que le permita un adecuada
posición afectando los niveles de atención
Por lo anterior se propone realizar un trabajo a nivel de 10 sesiones de intervención inicial con el
objetivo de integrar el proceso de modulación de los niveles motor, sensorial y cognitivo para
lograr la adecuada realización de las tareas en su área escolar y personal social.
OBJETIVOS DE TRATAMIENTO
> Integrar reflejos madurativos acordes con su edad.

> Estimular coordinación y lograr dominancia corporal.
> Estimular adecuados niveles de trabajo en mesa.
> Mejorar procesos iniciales de enfoque y mantenimiento de atención.
> Mejorar los tiempos de ejecución de las actividades a mas de 5 minutos continuos
> Estimular e integrar praxis motoras gruesa y fina.
RECOMENDACIONES
• Nunca dé demasiadas opciones DE TRABAJO O RESPUESTA, sino limite el número de

opciones a una.
• Escriba las tareas en la pizarra y provea instrucciones verbales.
• Proporcione una sola instrucción a la vez, con claridad y sencillez.
• Haga contacto con la vista.
• Cuando hable con el estudiante, póngase cercó dé su cara para disminuir las
distracciones.
• Pídale al estudiante que repita las instrucciones para asegurarse que ha entendido.
muchas veces toman demasiado tiempo para completar una tarea o la completan muy
rápidamente, cometiendo muchos errores de descuido. Los maestros pueden ayudarlos
haciendo referencias al reloj del salón de clase o al reloj del alumno, de manera que
pueda empezar a desarrollar una relación visual del transcurso del tiempo. Otra
estrategia es dividir la tarea en partes más pequeñas y dar al estudiante una estimación
de la cantidad de tiempo que debe tomar para hacer cada parte de la tarea.
• puede organizarse y concentrarse mejor si tiene menos distracciones.

• Si el estudiante completa las tareas con mucha prisa, dígale que vuelva a revisar su
trabajo y corregir errores que tenga
• Ayude a mantener su escritorio limpio y organizado.
CORDIALMENTE,
41210~ ~Sr
CLAUDIA LILIANA URREGOr"

TERAPEUTA OCUPACIONAL
REG 5208330/SS.
9 si'

Entrevista Psicologica MP 278-2021

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Dra.

Árpela Yanet Silva Castillo

Bogotá D.C., 21 de julio 2021

Señores: COMISARIA DE FAMILIA USAQUÉN

• Inicio de terapias: 03 de diciembre de 2020

Resumen de Historia Clínica

Nombre: GABRIEL ALEJANDRO ZAMBRANO Documento: TI.1027283170

Fecha consulta: 03 de diciembre de 2020

presentación personal adecuada. CONCIENCIA: alerta. ORIENTADO: en tres esferas, SENSOPERCEPCIÓN:

en la esfera mental frente a la de los sentidos. ATENCIÓN: Euproséxico. MEMORIA: conservada, no se

manejo de la vida corriente, en el promedio. AFECTO: modulado, congruente y resonante. PENSAMIENTO

claro, coherente, lógico. JUICIO Y RACIOCINIO conservado. LENGUAJE: no se identifica alteración en la

función expresiva y comunicacional, el lenguaje es fluido, coherente. CONDUCTA PSICOMOTRIZ: volición

• conservada, INTROSPECCIÓN: positiva. PROSPECCIÓN: positiva, realista, adecuada. CONDUCTA SOCIAL

HABITUAL: normal. Niega pensamientos de auto o heteroagresión, no se detectan síntomas depresivos ni

cognitiva y psicoeducativa, se facilita la expresión de emociones, liberando carga emocional.

Información del paciente

Violencia sexual: niega.

• Terapia psicoanalítica, análisis del discurso

formas más flexibles y positivas de pensar.

• Psicoeducación y psicoterapia de apoyo para empoderamiento emocional

• asertiva, normas de convivencia, deberes y derechos, seguimiento de pautas adecuadas de crianza,

empoderamiento emocional con técnicas de autocontrol y regulación de impulsos y emociones.

• DX1: F989 Trastornos no especificados, emocionales y del comportamiento que aparecen

Se solicita consulta con la madre del paciente.

Fecha consulta: 09 de enero de 2021

conmigo solo con mi hermano a mí me mandaba a callar".

consulta se muestra colaborador, expectante, interesado en el proceso mantiene contacto visual,

cognitiva y psicoeducativa, se facilita la expresión de emociones, liberando carga emocional.

ninguna actividad psicótica, comportamental y afectiva. Se da psicoeducación en psicología sistémica de

apoyo para el empoderamiento emocional. Se dan pautas de comunicación asertiva y resolución de

Se recomienda terapia familiar e individual con la madre.

Fecho consulto: 19 de enero de 2021

comunicación asertiva y resolución de conflictos.

• El foco de intervención terapéutica es de valoración y definición de la problemática a través de técnica

cognitiva y psicoeducativa, se facilita la expresión de emociones, liberando carga emocional.

• Con los padres:

de él, en discusiones con madre.

Se trabajan acuerdos de conciliación:

para cerrar la puerta, no se debe poner seguro.

• Padres se comprometen a realizar documento de acuerdos completo donde se establecen horarios de

juegos, labores caseras, derechos y deberes de cada integrante de la familia.

Manejo inadecuado de pautas de crianza.

Paciente se muestra afectuoso yen buena relación con la madre.

Luego de la terapia todos se muestran todos tranquilos y en tono conciliador.

• Fecha consulta: 27 de abril de 2021

cuente nada a mis abuelos, mi mamá me manipula"

"es que lo segundo paso hace dos años"

presentación personal adecuada. CONCIENCIA: alerta. ORIENTADO: en tres esferas, SENSOPERCEPCIÓN:

en la esfera mental frente a la de los sentidos. ATENCIÓN: euproséxico. MEMORIA: conservada, no se

manejo de la vida corriente, en el promedio. AFECTO: modulado, congruente y resonante. PENSAMIENTO

claro, coherente, lógico. JUICIO Y RACIOCINIO conservado. LENGUAJE: no se identifica alteración en la

función expresiva y comunicacional, el lenguaje es fluido, coherente. CONDUCTA PSICOMOTRIZ: volición

conservada, INTROSPECCIÓN: positiva. PROSPECCIÓN: positiva, realista, adecuada. CONDUCTA SOCIAL

HABITUAL: normal. Niega pensamientos de auto o heteroagresión, no se detectan síntomas depresivos y

de este, proyectándolo casi como un personaje de fantasía.

o despectivos hacia la madre.

donde no hay conflictos.

respuestas más adaptativas a sensaciones de malestar emocional.

• Se refuerzan técnicas de autocontrol y regulación de impulsos y emociones, se trabaja toma de decisiones,

se sugiere nuevamente implementar actividades que le generen esparcimiento y relajación. Se brindó

• asesoría en generación de estilos y estrategias de afrontamiento alternativas, y manejo de factores