DIANA ORTIZ CUBILLOS

YADIRA RUSSI
Psicólogas

INFORME PSICOLOGICO

1. DATOS GENERALES

Nombre: Patty Martínez

Edad: 6 años
Escolaridad: Grado Segundo
Documento de Identidad: 1019985463
Fecha de Nacimiento: 13/02/2015
Fecha de Valoración: 24/04/2021
Móvil del padre: 3204524457

2. FUENTE REMISIÓN DE LA ENTREVISTA

La señora Erika Paola Martínez Mora en calidad de progenitora del NNA Patty
Martínez solicita acompañamiento psicológico debido a las diferentes conductas
presentadas por la menor.

EXAMEN MENTAL

El estado mental de la niña Patty Martínez se evidencia a la paciente de corte

ansioso compulsivo, demostrando lucidez, con atención dispersa, no sigue
instrucciones adecuadamente con dificultad para adaptarse a la nueva dinámica
del núcleo familiar, se ubica en tiempo y espacio, mostró adecuada disposición y
estuvo atenta respondiendo a cada una de las preguntas de manera lúdica
teniendo en cuenta la edad; sin alteraciones emocionales, con alteraciones de su
comportamiento, por otra parte, se observa un fuerte vínculo materno-filial
adecuado, se evidencia inadecuadas pautas de crianza en el momento de la
consulta.

Área emocional –afectiva

Patty Martínez reconoce a su núcleo familiar, posee vínculos afectivos inestables en su
entorno familiar, su desarrollo emocional es limitado frente a su progenitor.
Área cognitiva – adaptativa
Se evidencia que Patty tiene un buen manejo de capacidades acordes a la edad
cronológica, no presenta alteraciones a nivel cognitivo exteriorizando buena memoria
donde evoca sucesos de la vida cotidiana.
 DIANA ORTIZ CUBILLOS
YADIRA RUSSI
Psicólogas
Área del lenguaje

El lenguaje de Patty Martínez fue coherente, con mensajes acertados y lo expresa de

forma fluida, aunque se evidencia un tono de voz bajo y de mimada exponiendo los
aspectos de la convivencia dentro de su vínculo familiar.

Área sensorio – motriz

Patty Martínez de 6 años de edad es una niña que se percibe con adecuadas habilidades
en cuanto a su desarrollo motor, se observa con movimientos normales de acuerdo a su
edad, salta y camina sin ninguna complicación.

TEST PSICOLÓGICOS
Pendientes

SIGNOS
Movimientos repetitivos en las manos y timidez

SINTOMAS

Irritabilidad cuando no es el centro de atención de su progenitora

Celos de que su progenitor le quite su figura de apego la cual es su madre
Miedo intenso a la separación de su progenitora

CONDUCTAS DESADAPTATIVAS
Llevarse los dedos de la mano derecha a la boca de forma compulsiva y luego introducirla
en su nariz repitiendo de esta forma la conducta de 3 a 4 veces diarias, se tranquiliza por
momentos y seguidamente reinicia la misma acción.

3. DIAGNOSTICO FUNCIONAL

3.1 INTELECTUAL (cognoscitivo)

 “Ya mi mamá me da dejar de querer”

 “Mi papi me va a quitar el amor de mi mamá”
 DIANA ORTIZ CUBILLOS
YADIRA RUSSI
Psicólogas
 “No voy a poder dormir sola”
3.2 AFECTIVO (Interno)

 Frustración por no ser el centro de atención

 Miedo por ser separada de la figura de apego
 Preocupación por falta de afecto
 Tristeza por desplazamiento por parte de su progenitor

3.3. PERSONAL
Pendiente

4. DIAGNOSTICO SPICOLÓGICO DSM V

TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO300.3 (F 42)

A. presencia de obsesiones, compulsiones o ambas:
Las obsesiones se definen por (1) y (2):
1. Pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se experimentan,
en algún momento durante el trastorno, como intrusas o no deseadas, y que en !a
mayoría de los sujetos causan ansiedad o malestar importante.
2. El sujeto intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imágenes, o
neutralizarlos con algún otro pensamiento o acto (es decir, realizando una compulsión).
Las compulsiones se definen por (1) y (2):
1. Comportamientos (p. ej., lavarse las manos, ordenar, comprobar las cosas) o actos
mentales
(p. ej;, rezar, contar, repetir palabras en-silencio) repetitivos que e! sujeto realiza como
respuesta a una obsesión o de acuerdo con reglas que ha de aplicar de manera rígida.
2. El objetivo de los comportamientos o actos mentales es prevenir o disminuir la
ansiedad o el malestar, o evitar algún suceso o situación temida; sin embargo, estos
comportamientos o actos mentales no están conectados de una manera realista con ios
destinados a neutralizar o prevenir, o bien resultan claramente excesivos.
Nota: Los niños de corta edad pueden no ser capaces de articular los objetivos de estos
comportamientos o actos mentales.
B. Las obsesiones o compulsiones requieren mucho tiempo (p. ej., ocupan más de una
hora diaria) o causan malestar clínicamente significativo o deterioro en !o social, laboral u
otras áreas importantes del funcionamiento.
 DIANA ORTIZ CUBILLOS
YADIRA RUSSI
Psicólogas
C. Los síntomas obsesivo-compulsivos no se pueden atribuir a los efectos fisiológicos de
una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o a otra afección médica.
D. La alteración no se explica mejor por los síntomas de otro trastorno mental (p. ej.,
preocupaciones excesivas, como en el trastorno de ansiedad generalizada; preocupación
por e! aspecto, como en el trastorno dismórfico corporal; dificultad de deshacerse o
renunciar a las posesiones, como en el trastorno de acumulación; arrancarse el pelo,
como en la tricotilomanía [trastorno de arrancarse el pelo]; rascarse la piel, como en el
trastorno de excoriación [rascarse la piel]; estereotipias, como en el trastorno de

movimientos estereotipados; comportamiento aíimérítáfio ritualizado, como en los

trastornos de la conducta alimentaria; problemas con sustancias o con el juego, como en
los trastornos relacionados con sustancias y trastornos adictivos; preocupación por
padecer una enfermedad, como en el trastorno de ansiedad por enfermedad; impulsos o
fantasías sexuales, como en los trastornos parafílícos; impulsos, como en los trastornos
disruptivos, del control de los impulsos y de la conducta; rumiaciones de culpa, como en el
trastorno de depresión mayor; inserción de pensamientos o delirios, como en la
esquizofrenia y otros trastornos psicóticos; o patrones de comportamiento repetitivo, como
en los trastornos del espectro autista).
Especificar si:
Con introspección buena o aceptable: El sujeto reconoce que las creencias del trastorno
obsesivo-compulsivo son claramente o probablemente no ciertas, o que pueden ser
ciertas o no.

Especificar si:
La paciente no presenta ninguna historia clínica de un trastorno de tics.

PARCIAL

TITULO: Estudio de caso del trastorno obsesivo compulsivo desde el enfoque cognitivo
conductual.

Resumen

(APORTACION DEL ESTUDIO DE CASO A LA LITERATURA, SINTOMATOLOGIA

PRINCIPAL, TRATAMIENTO APLICADO, RESULTADOS Y CONCLUIONES)

Identificación del paciente

 DIANA ORTIZ CUBILLOS
YADIRA RUSSI
Psicólogas

Nombre: Patty Martínez

Edad: 6 años
Escolaridad: Grado Segundo
Documento de Identidad: 1019985463
Fecha de Nacimiento: 13/02/2015
Fecha de Valoración: 24/04/2021
Móvil del padre: 3204524457

MOTIVO DE LA CONSULTA

“Mi hija presenta una compulsión, se moja con saliva los dedos de su mano
derecha y los introduce en los orificios nasales, esta conducta es Repetitiva
en series de tres o cuatro veces, se tranquiliza unos minutos y luego los
reinicia. Este proceso se da en cualquier momento del día, pero sobre todo
ante situaciones ansiógenas para la niña, y predominantemente en casa…”

Se descartar cualquier etiología orgánica, fueron derivados al

Departamento de Salud Mental.

HISTORIA DEL PROBLEMA

Paciente de 6 años, escolaridad segundo de primaria, actualmente vive con

los padres y su hermana mayor, el padre de 40 años de profesión policía,
quien su estadía en casa solía ser intermitente, madre de 37 años ama de
casa, Rossy hermana mayor 18 años estudiante universitaria, durante un
tiempo convivio en casa de sus abuelos maternos.

Al momento de la consulta la familia lleva viviendo junta seis meses luego

de una separación de tres años y medio. Refieren continuar en una
convivencia estable por lo menos cinco años debido al nuevo cargo del
padre, actualmente viven en un apartamento de dos habitaciones en una
habitación duerme Rossy, que goza de un cuarto más amplio gracias a la
preferencia especial de la familia para con ella, los padres piensan que por
ser la mayor necesita más espacio, además, no soporta dormir con su
hermana menor porque es pequeña y pasa cogiendo sus cosas y se las
desordena, Patty por ser la menor compartirá cuarto con sus padres.
 DIANA ORTIZ CUBILLOS
YADIRA RUSSI
Psicólogas

Su convivencia es tranquila y de aceptación por parte del padre, en

consecuencia, a que respeta la simbiosis madre-hija y no intenta modificar
ningún momento, y a ver recortado e invadido su espacio conyugal sin
reclamar su derecho a la intimidad. No deja de ser sospechoso que de
buena gana acepte mantener esta situación, teniendo en claro que la
permanencia del padre en el hogar, esta vez sí, va a ser prolongada. a ello,
se suma a la gran consideración que la familia tiene hacia la hija mayor,
que ayuda a mantener este estado de cosas, induce a hipotetizar que la
permanencia de Patty en el cuarto (y en la relación) de los esposos es
importante por alguna razón.

ANALISIS Y DESCRIPCIÓN DE LA CONDUCTA

Patty presenta una conducta compulsiva ante situaciones ansiogenas

realizando movimientos continuos y repetitivos como: Llevarse los dedos de
la mano derecha a la boca de forma compulsiva y luego introducirla en su nariz
repitiendo de esta forma la conducta de 3 a 4 veces diarias, se tranquiliza por
momentos y seguidamente reinicia la misma acción.

OBJETIVOS TERAPEUTICOS DEL TRATAMIENTO

 Modificar la conducta compulsiva en Patty

 Disminuir y controlar las situaciones que le producen malestar
 Aumentar habilidades de respuesta adaptativas frente a situaciones
aversivas

Test

ANTECEDENTES DE DESARROLLO
 DIANA ORTIZ CUBILLOS
YADIRA RUSSI
Psicólogas
Embarazo planeado y deseado, parto postérmino 41 semanas normal,
sostén cefálico: 4 meses, balbuceo: 6 meses, lenguaje monosilábico a los 9
meses, frases completas a los 18 meses, presta control de esfínteres a los
36 meses, control de esfínteres anal 36 meses, inicio escolaridad a los 36
meses, relación con sus pares adecuada, sin reporte de dificultad en el
aprendizaje.

OBSERVACIONES Y RECOMENDACIONES

De acuerdo al estudio multiaxial según el DSM-V realizado a Patty se puede

determinar que durante su historia madurativa y escolar presenta un adecuado
desarrollo, presenta inteligencia promedio, se requiere fortalecer las pautas de
crianza, inquietud motora y compulsiones generadas por la situación que le
provoca el malestar.

Por lo anterior se recomienda: (pendiente eliminar)

Iniciar psicoeducación Psicoterapia individual y familiar que le permita fortalecer

xxxxxx y la aceptación a los nuevos estilos de vida.

Se aplica ENTREVISTA SEMI ESTRUCTURADA Y METODO DE

OBSERVACIÓN

Paciente alerta, adecuada presentación personal, atención dispersa,

lenguaje comprensivo, inteligencia impresiona dentro del promedio, sin
alteraciones sensoperceptivas, efecto compulsivo, colaboradora en el
contacto terapéutico.

Psicólogas
Paciente: María del Carmen Gutiérrez Ríos
Supervisor: Mónica Tatiana Moreno
Sesió
n ACTIVIDADES TERAPÉUTICAS
META
S
1. Entrevista con la consultante
2  Disminuir el déficit de las
habilidades sociales
 Entrenamiento en
3 relajación progresiva con
el fin de disminuir el
déficit de autocontrol en
situaciones estresantes.
DIANA ORTIZ CUBILLOS
YADIRA RUSSI
7. Plan de tratamiento
Terapeuta: Yadira Russi -
Fecha: 26/09/20
En esta sesión, se realiza una primera valoración del caso, para identificar las problemáticas que presenta
la consultante, con el fin de recopilar información con respecto a la sintomatología que refiere; y poder
definir el plan terapéutico, objetivos del tratamiento y la duración del mismo.
- En esta sesión iniciamos con la paciente una psicoeducación donde se le informa acerca de la
problemática (Trastorno de la personalidad límite) que presenta.
-Se le explica a la paciente el tipo de terapia que vamos a manejar para su tratamiento y de esta manera
se le solicita que de tere una libreta de apuntes, donde deberá relacionar todas las tareas acordadas en la
terapia y afirmar si fueron cumplidas en su totalidad o si presento dificultad para cumplirlas.
 Se realiza con la paciente entrenamiento en relajación. Respiración diafragmática de Benson
(1975). Enseñar a la paciente cómo hay que respirar para relajarse. Cautela y Groden (1985).
-Trabajo en casa (Registro de pensamientos y preocupaciones).
 Reducir el hablar constantemente de las mismas historias (leer un libro recomendado
por el terapeuta). de esta manera tendrá algo diferente de lo cual se puede hablar
 Afrontamiento de situaciones que le generen tensión muscular, aquí se le solicita a la

Psicólogas
4  Disminuir los pensamientos
y creencias distorsionadas,
aumento del autoestima y
seguridad de sí mismo, auto
regulación emocional
5  Entrenamiento en las
Habilidades Emocionales y
de Pareja
. Revisión y retro alimentación de la tarea
DIANA ORTIZ CUBILLOS
YADIRA RUSSI
paciente que recuerde una situación que le genere estrés pero que recordando las técnicas
de relajación muscular trate que a medida que va recordando va aplicando la terapia de
relajación. De esta manera se le preguntara a la paciente como se siente después de haber
experimentado esta situación
 Tarea para la casa, realizar los ejercicios de relajación muscular practicados en la sesión,
deben ser registrado en su libreta.
 Aceptar que los demás hagan y piensen de manera diferente a ella (aceptación del otro
como un ser diferente en su manera de pensar y actuar).
 Se trabaja en la sesión un cuadro de cualidades y defectos que la paciente considera que
tiene. De esta manera se refuerza la autoconfianza y en un espejo mirándose a ella
misma se dirá que cualidades tiene y como se está viendo en ese momento.
CUALIDADES DEFECTOS
 Se le explicara a la paciente las etapas del enamoramiento (pareja) y entrara en
conversación como ella se ve en esta situación de enamoramiento. Se le solicita que
dejando a un lado lo anteriormente vivido ella como creeré que puede mejorar para
encontrar una pareja estable. Se le dialoga sobre la sesión 3 donde se trabajó la
autoconfianza y la regulación emocional. Aquí se hace énfasis que ella es una mujer muy
completa y muy valiosa para amarse primero a ella misma y que a medida en que ella lo
valla aplicando a diario (pensamientos de auto amor) así mismo ella lograra tener esa
tranquilidad que necesita y cuando llegue el momento de una relación ella estará lista.
 DIANA ORTIZ CUBILLOS
YADIRA RUSSI
Psicólogas

6y7 -Según el auto registro de la consultante, se iniciará a trabajar sobre aquellas conductas que presenta
Entrenamiento Habilidades mayor dificultad, la cual le permitirá a la consultante mejorar sus habilidades sociales (para mejorar sus
Sociales relaciones interpersonales con sus compañeros de trabajo).
- Dentro de las técnicas para entrenamiento en habilidades se utilizarán el Modelado, ensayo
conductual, reforzamiento y la generalización.

- Lo realizaromos con la ayuda de un video que Maria debera ver donde se evidenciara situaciones
relacionadas con las habilidades sociales, esto para que centre su atención en el objetivo y que adopte
una actitud favorable hacia las conductas que pueda considerar como modelo. (Modelado)

-Ahora de cuerdo a las conductas adoptadas por el modelado, se le pide a Maria que realice el ejercicio
a través del ensayo conductual en la sesión y posteriormente en su casa.

el objetivo y que adopte una actitud favorable hacia aquellas conductas que pueda considerar como
modelo a seguir (Modelado)

-De acuerdo a las conductas adoptadas por el modelado, se le pide a la consultante que realice el
ejercicio a través del ensayo conductual en la sesión y posteriormente en su casa.

-se le explica a Maria sobre el Autorefuerzo (refuerzo positivo) sobre las conductas adecuadas o a las
cuales se halla aproximado que desea fortalecer.

-Luefo se prepara a maria para que lleve a otros contextos las conductas aprendidas (habilidades
sociales) para que esta las interiorice y normalice en su vida diaria.
Se trabaja con el paciente su capacidad de elegir si actuará o no en base a un impulso, para
luego no lamentarse de su conducta. Se interviene en base a la autoobseravación para
8 identificar el impulso antes de actuar, luego se explorarán lo ventajoso de lograr un control de
Mejorar el Control de la
estos impulsos para inhibir la repuesta automática. Consecuentemente, se exploran
Impulsividad
alternativas y luego se seleccionan las respuestas considerando las expectativas del paciente y
lo que puede bloquear una mejor elección de estas repuestas, como los miedos o supuestos
que operan a la base. Finalmente, se instrumentaliza la respuesta, se pone en práctica y a
 DIANA ORTIZ CUBILLOS
YADIRA RUSSI
Psicólogas

prueba en experimentos conductuales

Una vez terminado el tratamiento en un periodo de 6 meses, el seguimiento se llevará a cabo
mensualmente durante un lapso de tiempo de 12 meses.
Seguimiento y Cierre
La consultante refiere:
- Que han aumentado sus relaciones interpersonales
- Que logro establecer una relación sentimental es estable.
- Que Logro mantener una relación cordial y amable con su mamá.
- Se logró mejorar el control de la impulsividad; y limitar las conductas de autolesión.