SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE Código: SSTMA-PR10-FO-01

THE PISONAY COMPANY SAC Revisión: 0

PERMISO DE TRABAJO EN HORARIO EXTENDIDO, NOCTURNOS Y Fecha: 5/04/2021

FERIADOS Página: 1/1

I. DATOS GENERALES
PROYECTO: FECHA:

PROVEEDOR/CONTRATISTA: HORA DE INICIO:

ÁREA DE TRABAJO HORA DE FIN:

ACTIVIDAD REALIZAR:

LISTA DE CONTROL SI NO NA
Se ha coordinado el trabajo con la Supervisión del Proyecto

Se ha coordinado el trabajo con el área de SST

Se requiere iluminación adicional para efectuar los trabajos

Se ha identificado los peligros y evaluado los riesgos especificos de este trabajo (ATS)

El trabajo involucra equipos pesados y móviles

El trabajo involucra energía eléctrica, alta o baja tensión

Cuenta con sistema de comunicaciones para caso de emergencias

Extensión de la Jornada Trabajos Nocturnos

NO
Requiere Procedimiento: SI

Responsable de Producción : Firma:

Firma:
Supervisor de Seguridad:

Horario de Trabajo : Desde : Hasta:

Fecha de Ejecución : Desde: Hasta:

LISTADO DE PERSONAL A REALIZAR LA ACTIVIDAD

1.- 11.-

2.- 12.-

3.- 13.-

4.- 14.-

5.- 15.-

6.- 16.-

7.- 17.-

8.- 18.-

9.- 19.-

10.- 20.-

V. SEGURIDAD/PROTECCION CONTRA INCENDIOS

CANTIDAD DE PERSONAS
A LABORAR :
SUPERVISORES EN EL
TURNO:

SOLICITANTE DEL PERMISO (PROVEEDOR/CONTRATISTA) AUTORIZA PERMISO VERIFICA CUMPLIMIENTO

Elabora el Permiso Revisa el Permiso (Proveedor / Aprueba el Permiso Gerente de Sitio/Coordinadores Responsable de SSTMA
(Proveedor / Contratista) Contratista) (Proveedor / Contratista) Consorcio S&P Consorcio S&P

Apellidos y Nombres Apellidos y Nombres Apellidos y Nombres Apellidos y Nombres Apellidos y Nombres

Jefe de Grupo/Capataz/Responsable de
Área Residente de Obra/Gerente de Sitio Responsable de SSTMA Cargo Cargo

Firma Firma Firma Firma Firma