2 crucetas quebradas en estructura Camino las

. 3020159491 Terminado######## . Tomé Tomé

de remate debido a caida de gancho, Pataguas
. . . FECHA:

INFORME DIARIO ESTADO CONTINGENCIAS

TRABAJO SOLICITADO
:

DIRECCION : COMUNA:

JEFE DE FAENA : EMPRESA:

SUPERVISOR CGED :

FOTO ANTES : N° CENTRALITY :

FOTO DESPUES : N° SDI :

Trabajo Ejecutado En
terreno :

A) PERSONAL

1 5

2 6

3 7

4 8

B) TIPO DE ACTIVIDAD : COMPLEJIDAD MEDIA

BAJA Reparación de líneas cortadas ya sea de MT o BT (hasta 3 vanos), y/o reemplazo de una (1) estructura en un punto de atención.

Reparación de líneas cortadas ya sea de MT y/o BT (hasta 3 vanos), reemplazo de postes (de 1 a 2), reemplazo estructuras (de 1 a 5)
MEDIA
y/o equipos en el mismo punto de atención.
Reparación de líneas cortadas ya sea de MT y/o BT (de 4 o más vanos), reemplazo de postes (de 3 a 6), reemplazo estructuras y
ALTA
equipos, en el mismo punto de atención.
C) MATERIALES UTILIZADOS

Cantidad Unidad Descripción clara del material utilizado

D) CROQUIS
Considerar esquema representativo del lugar de trabajo indicando Numero de postes, camaras, etc. Es necesario especificar claramente N° de postes y/o
equipos instalados y retirados.

Fecha y Horario de Inicio:

Fecha y Horario de Termino:

 Reunión Previa de Seguridad en el Trabajo
Confeccionada en terreno el día de la ejecución del trabajo
(Deber de Informar - Ley 16.744, articulo 21, Decreto 40/69)

Área, lugar, instalación: Fecha: hora:

Orden de trabajo/Proyecto: N° Permiso de Faena/Actividad:

Descripción de tarea a realizar:

Jefe de Faena o Brigada N° de personas en el lugar de trabajo:

(Nombre/Area/Empresa)
Firma:
TIPO DE TRABAJOS

RIESGOS PREVISTOS MAS SIGNIFICATIVOS

ACCIDENTE E INCIDENTE ANÁLIZADO

MEDIDAS DE CONTROL
1.- 7.-
2.- 8.-
3.- 9.-
4.- 10.-
5.- 11.-
6.- 12.-
LISTADO E INFORMACIÓN TRABAJADORES
Nombre: Rut: Cumple con descanso (Si/No) Firma: Nombre: Rut: Cumple con descanso (Si/No) Firma:

1.- 7.-

2.- 8.-

3.- 9.-

4.- 10.-

5.- 11.-

6.- 12.-

Los trabajadores que suscriben, se comprometen a cumplir todas las instrucciones recibidas para evitar accidentes en el trabajo y al mismo tiempo dar cuenta inmediata a sus superiores respecto de acciones subestándares cometidas por otros
trabajadores o de condiciones subestándares existentes en las instalaciones.
Los trabajadores que suscriben, declaran conocer todos los riesgos inherentes a los trabajos convenidos, adoptando las medidas preventivas, acuerdos y los procedimientos de trabajos.
Deber de Informar ( Ley 16.744, articulo 21, Decreto 40/69.