GG-SGI-R-073

PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA Rev.01

Planta o Proyecto: Fecha (dd/mm/aa)

Hora de Inicio Hora de Fin
Lugar del Trabajo: (0 - 24 hrs): (0 - 24 hrs):

Trabajo a realizar: Empresa:

TRABAJADORES INVOLUCRADOS
APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA

1.- Luis Ronald mollinedo mollinedo 7.-

2.- David mollinedo tiquilloca 8.-

3.- 9.-

4.- 10.-

5.- 11.-

6.- 12.-

REVISIÓN PREVIA DE DOCUMENTACIÓN SI NO N/A Observaciones

1.- El personal cuenta con APTITUD medica para realizar trabajos en Altura?

2.- El personal cuenta con la INDUCCION y CAPACITACION

3.- ¿Se elaboró el ATS para la tarea y esta firmado por el responsable de planta o area ?
DE LA TAREA A REALIZAR
Lugar del Trabajo
1.- ¿El área de trabajo está ordenada y libre de objetos que pueda poner en riesgo el trabajo en altura?

2.- ¿El área donde se instalará los equipos y sistemas anticaídas se encuentra nivelada y compactada?
3.- ¿El área esta debidamente delimitada y señalizada en los niveles inferiores para poder dar inicio al trabajo en altura?

4.- ¿Se ha asegurado que en dicha zona no se presente trabajos superpuestos?

5.- ¿Hay rutas identificadas para el ingreso y evacuación en caso de emergencia?

6.- ¿Los puntos de anclaje presentan una resistencia igual o mayor a 2270kg y se ubican por encima del nivel de la cabeza?

Equipos y Accesorios
1.- ¿Las fibras y costuras del arnés están en buenas condiciones?

2.- ¿Los anillos y hebillas metálicas y ganchos están en buenas condiciones sin rajaduras o deformación?

3.- ¿El dispositivo absorbedor de impacto está en buen estado?

4.- ¿Las lineas de vida se encuentran en buenas condiciones, sin cortes, raspaduras o áreas desilachadas?

5.- ¿Los estrobos y grilletes se encuentran en buen estado?

6.- ¿Se han inspeccionado las buenas condiciones de los equipos y herramientas que van a utilzar durante el trabajo?

7.- ¿Las herramientas que van a utilizar para el trabajo se encuentran bien sujetadas para impedir que estas caigan? (Ejemplo: Portaheramientas, rodapies,driza,etc)

8.- ¿Cuenta con el EPP básico (a parte del arnés): Casco con barbiquejo, lentes, guantes, zapatos de seguridad y orejeras en buen estado?

Trabajos sobre techos

1.- ¿El techo es firme y soporta el peso de las personas que van a trabajar ahi?
2.- ¿Se ha definido los puntos de anclaje?
3.- ¿Se ha delimitado o se ha colocado barreras en los bordes?
Precauciones Especiales
1.- ¿Se cuenta con equipo de rescate disponible?
2.- ¿Se está trabajando alejado de los bordes de excavaciones o aberturas? (Minima distancia 1.50 m.)
3.- ¿Las estructuras (Andamios/Escaleras) se encuentran adosados / asegurado a estructuras fijas?

Si alguna respuesta es NO y no lo puede solucionar, no inicie los trabajos y consulte al supervisor.

De presentarse una emergencia donde se tiene una persona suspendida como resultado de una caida; se activara el plan de evacuacion y rescate, de tal forma que dicha persona no
permanesca suspendida por mas de 15 minutos

1) Lider del Trabajo 2) Supervisión del Area o Cliente 3) Supervisor HSE*

Nombre: Nombre: Nombre:
Fecha: / / Fecha: / / Fecha: / /
Hora: Hora: Hora:
 Firma: Firma: Firma:

1) Lider de Trabajo: Doy fe que el lugar mencionado ha sido examinado, las medidas de precaución descritas han sido chequeadas con el fin de prevenir algún accidente y el permiso
de Trabajo será efectivo cuando se completen las firmas requeridas en el presente formato.

2) Supervisor del Area o Cliente: Doy fe que se brindarán las facilidades en el área de trabajo en temas de seguridad, cumpliendo los descrito líneas arriba, con el fin de prevenir algún
accidente y el permiso de Trabajo será efectivo cuando se completen las firmas requeridas en el presente formato.

3) Supervisor HSE*: Aplicable en las operaciones mineras, de acuerdo al DS 024 – 2016 EM; Doy fe que se brindará el soporte y se verificará el cumplimiento de los temas de
seguridad descrito líneas arriba, con el fin de prevenir algún accidente y el permiso de Trabajo será efectivo cuando se completen las firmas requeridas y por el tiempo establecido en el
presente formato.

ESTE PERMISO DEBE PERMANECER VISIBLE EN EL LUGAR DE TRABAJO

 GG-SGI-R-073
Rev.01

FIRMA

Observaciones
dicha persona no

or HSE*
AJO