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FORMATO DE PERMISO PARA HORARIO EXTENDIDO , NOCTURNO Y
FERIADO
Fecha:

Página:

DATOS DE LA EMPRESA

RAZON SOCIAL RUC DOMICILIO ACTIVIDAD ECONOMICA

Obra/Sede:

Consorcio/SubConstratista/Proveedor:

Sector / Ubicación :
Actividades a realizar:

LISTA DE CONTROL

SI NO NA
Se ha coordinado el trabajo con la supervisión del proyecto

Se ha coordinado el trabajo con el área de SST

Se requiere iluminación adicional para efectuar los trabajos

Se ha identificado los peligros, evaluado los riesgos específicos de este trabajo(ATS)

El trabajo involucra equipos pesados o móviles

El trabajo involucra energía eléctrica, alto o baja tensión

Cuenta con movilidad en caso de emergencias

Cuenta con sistema de comunicaciones para caso de emergencias

Extensión de Jornada Trabajos Nocturnos

Requiere Procedimiento: SI NO

Residente de Obra Subcontrata: Firma ______________________ Cel:

Supervisor SSOMA Subcontrata : Firma ______________________ Cel:

Horario de trabajo: Desde: Hasta:

Fecha de ejecución: Desde: Hasta:

RECURSOS

Nombres y Apellidos Firmas Nombres y Apellidos Firmas

1.- 11.-

2.- 12.-
Listado de personal que realiza la actividad

3.- 13.-

4.- 14.-

5.- 15.-

6.- 16.-

7.- 17.-

8.- 18.-

9.- 19.-

10.- 20.-

Iluminación Requiere iluminación:

Tipo: Cantidad
Comunicación

Cantidad de personal a laborar: Supervisores en el turno:

Jefe de Producción Supervisor SSOMA

Ingeniro Residente

Apellidos y Nombres Apellidos y Nombres Apellidos y Nombres

Firma Firma Firma