Código: REG-SST-10

ANALISIS DE TRABAJO SEGURO Versión : 01

ATS Fecha: …05…/…01..../2022.…
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Proyecto "Mejoramiento de los Servicios de Transitabilidad Vehicular y Peatonal de los Jirones Manco Capac, Lima y Huáscar, Distrito de Viques – Huancayo – Junín"

Contratista CONSORCIO VIAL VIQUES Sub Contratista

(Válido por 12 horas de trabajo continuo)
Trabajo a ejecutarse TRAZO Y REPLANTEO TOPOGRAFIA Fecha de elaboración 05 / / 01
01 /2022
/
PERSONAL INVOLUCRADO EN EL TRABAJO
Apellidos y Nombre del Trabajador Firma Apellidos y Nombre del Trabajador Firma

1.- ECHABAUDIS MATAMOROS JORGE LUIS 11.-

2.- TOVAR MUERAS JORGE ARAMIZ 12.-

3.- 13.-
4.- 14.-
5.- 15.-
6.- 16.-
7.- 17.-
8.- 18.-

9.- 19.-
10.- 20.-
Todos los Miembros del Equipo de Trabajo DEBEN participar en la elaboración de este documento y firmar el formulario antes de comenzar a Trabajar
Terminología a utilizar : Coloca un check ( ü ), si corresponde, o ( - ) si no corresponde
PERMISOS ASOCIADOS PARA TRABAJOS DE ALTO
RIESGO EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL EQUIPO DE EMERGENCIA Y CONTINGENCIA

Trabajos en caliente Casco Chalecos reflectivo Lavador de Ojos Números de atención para atender
emergencia:
Espacios confinados Lentes de seguridad Careta de soldador Botiquín
Excavaciones Respirador Casaca de cuero Extintores
Levantamiento de cargas Arnés de cuerpo entero Mandil de cuero Camilla
Trabajos en altura Botín punta de fibra/acero Guantes de cuero y/o nitrilo Radios directas
Trabajos en redes energizadas Guantes polyester con agarre Escarpines Permiso Mostrado
Otros Protector de oídos Capa para la lluvia Otros

Nombre de responsables Firmas

Supervisor o responsable del trabajo
Capataz o jefe de grupo
Responsable/Monitor de seguridad
Importante: Firme este documento una vez verificado el llenado completo y correcto / Se requiere de todas las firmas de los responsables para dar inicio al trabajo.
 Código: REG-SST-10
ANALISIS DE TRABAJO SEGURO - ATS Versión : 01
Fecha: ..05 /.01./..2022..
PROCESO : GESTIÓN INTEGRAL Pág.: 2 de 2

SECUENCIA DEL PROCESO PELIGROS RIESGOS NIVEL DE RIESGO MEDIDA PREVENTIVA

Nº Lista de las actividades principales que se realizan Lista de los peligros que se identifican Bajo Medio Alto (Los controles deber ser establecidos antes del
para la ejecución del trabajo asociados a las actividades Lista de los Riesgos asociados a los peligros inicio de cada actividad)

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GUIA DE PELIGROS A CONSIDERARSE VALORACION DEL RIESGO

Las consecuencias que se generarían si el peligro se manifiesta

1.- Peligros físicos (Iluminación, ruido, vibración, radiación ionizante y no ionizantes,

eléctricos, incendios, superficies de trabajo, altura, medios de izaje, recipientes a Bajo
presión, otros). Requiere solamente tratamiento médico ambulatorio o primeros auxilios. La lesión o malestar el leve y permite al colaborador
2.- Peligros químicos (Vapores y gases, polvos, fibras, humos, niebla y neblinas, otros). continuar con su labor como máximo al día siguiente.
3.- Peligros locativos ( Delincuencias, mítines, protestas, terrorismos, otros)
4.- Peligros psicolaborales (estrés, fatiga laboral, hastió, monotonía, otros) Puede generar lesiones con daños reversibles.
5.- Peligros biológicos (Exposición a bacterias, hongos, parásitos, otros). Medio Con frecuencia se otorga descanso e incluso rehabilitación.
6.- Peligros ergonómicos (Levantamiento o transporte de cargas, adopción de posturas
forzadas y de esfuerzo muscular mantenido, exposición a vibraciones, disconfort
ambiental sonoro, otros).
Alto Puede generar discapacidad o enfermedad permanente, que requiere cambio de puesto de trabajo u otorgamiento de pensión de
invalidez.
Puede generar una o más fatalidades.
1.- Peligros físicos (Iluminación, ruido, vibración, radiación ionizante y no ionizantes,
eléctricos, incendios, superficies de trabajo, altura, medios de izaje, recipientes a
presión, otros).
2.- Peligros químicos (Vapores y gases, polvos, fibras, humos, niebla y neblinas, otros).
3.- Peligros locativos ( Delincuencias, mítines, protestas, terrorismos, otros)
4.- Peligros psicolaborales (estrés, fatiga laboral, hastió, monotonía, otros)
5.- Peligros biológicos (Exposición a bacterias, hongos, parásitos, otros).
6.- Peligros ergonómicos (Levantamiento o transporte de cargas, adopción de posturas
forzadas y de esfuerzo muscular mantenido, exposición a vibraciones, disconfort
ambiental sonoro, otros).
Alto Puede generar discapacidad o enfermedad permanente, que requiere cambio de puesto de trabajo u otorgamiento de pensión de
invalidez.
Puede generar una o más fatalidades.