SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE Código: SSTMA-PR10-FO-01

CONSORCIO SALUD LAURICOCHA Revisión: 0

PERMISO DE TRABAJO EN HORARIO EXTENDIDO, NOCTURNOS Y Fecha: 5/04/2021

FERIADOS Página: 1/1

I. DATOS GENERALES
PROYECTO: MEJORAMIENTO DEL CENTRO DE SALUD BAÑOS -LAURICOCHA FECHA:

PROVEEDOR/CONTRATISTA: HORA DE INICIO:

ÁREA DE TRABAJO HORA DE FIN:

ACTIVIDAD REALIZAR:

LISTA DE CONTROL SI NO NA
Se ha coordinado el trabajo con la Supervisión del Proyecto

Se ha coordinado el trabajo con el área de SST

Se requiere iluminación adicional para efectuar los trabajos

Se ha identificado los peligros y evaluado los riesgos especificos de este trabajo (ATS)

El trabajo involucra equipos pesados y móviles

El trabajo involucra energía eléctrica, alta o baja tensión

Cuenta con sistema de comunicaciones para caso de emergencias

Extensión de la Jornada Trabajos Nocturnos

Requiere Procedimiento: SI NO

Responsable de Producción : Firma:

Firma:
Supervisor de Seguridad:

Horario de Trabajo : Desde : Hasta:

Fecha de Ejecución : Desde: Hasta:

LISTADO DE PERSONAL A REALIZAR LA ACTIVIDAD

1.- 11.-

2.- 12.-

3.- 13.-

4.- 14.-

5.- 15.-

6.- 16.-

7.- 17.-

8.- 18.-

1
9.-
9.-

10.- 20.-

V. SEGURIDAD/PROTECCION CONTRA INCENDIOS

CANTIDAD DE PERSONAS
A LABORAR :
SUPERVISORES EN
EL TURNO:

SOLICITANTE DEL PERMISO (PROVEEDOR/CONTRATISTA) AUTORIZA PERMISO VERIFICA CUMPLIMIENTO

Elabora el Permiso Aprueba el Permiso Gerente de Sitio/Coordinadores Responsable de SST

(Proveedor / Contratista) (Proveedor / Contratista) Consorcio Salud Lauricocha Consorcio Salud Lauricocha

Apellidos y Nombres Apellidos y Nombres Apellidos y Nombres Apellidos y Nombres Apellidos y Nombres

Jefe de Grupo/Capataz/Responsable de
Área Residente de Obra/Gerente de Sitio Responsable de SST Cargo Cargo

Firma Firma Firma Firma Firma