Práctico A

COMPULSIÓN DE REPETICIÓN 1914 - "Recordar, repetir y reelaborar" : Lo que se repite

proviene de lo reprimido, como su retorno, que si se puede hacer cc, se puede transformar. En
este caso el neurótico no recuerda, sino que repite en transferencia, uno interviene sobre eso y
si lo hacía cc, se levanta la resistencia y aparece el recuerdo. Se pueden repetir situaciones
que en su momento fueron placenteras. en cuanto a los fenómenos de la transferencia, están al
servicio de la resistencia del yo, obstinado en la represión.
Es decir, lo reprimido no retorna por la vía del terreno psíquico, sino por el acto. Ubica a la
compulsión de repetición dentro del principio del placer como el modo particular de recuerdo de
los neuróticos en la transferencia. Se repite lo reprimido e inconsciente en la escena
transferencial del análisis, siendo que la transferencia implica la repetición y actualización de
las mociones de amor reprimidas y en el lazo transferencial se reproducen fragmentos de la
vida sexual infantil. Esta repetición puede volverse un obstáculo, lo cual se encuentra
relacionado a los momentos en que prevalece el actuar (por ejemplo, cuando un paciente no
recuerda haber sido desafiante con su padre pero se muestra así con el analista). La
reelaboración se ubicaría cuando el analista comunica las resistencias al paciente, para que
éste justamente reelabore al reconectar lo reprimido con el conjunto de representaciones y
vivencias del psiquismo. Frente a la repetición de lo reprimido, se trabaja con la interpretación.

Más allá del principio de placer (1920)

Lo que la compulsión de repetición hace vivenciar provoca displacer al yo y devuelve a

vivencias pasadas que no tienen nada de placentero, y que en su momento tampoco fueron
placenteras ni satisfactorias. Los neuróticos repiten en transferencia todas las situaciones
afectivas dolorosas, las heridas narcisistas y el abandono. Se afanan por interrumpir la cura
completa y a pesar de que no hubo placer en su momento, hay una compulsión que fuerza a la
repetición. Esto se debe a que en este caso, como por ejemplo en las neurosis traumáticas, lo
que se repite es una instancia más pulsional diferente a la repetición planteada en 1914 que es
lo reprimido, ya que esta está más allá del principio de placer, repitiendo justamente lo no
reprimido. La repetición señala un intento de tramitación de lo traumático, de elaborar esa
energía desligada, a pesar de ser un intento fallido. En este caso es un eterno retorno de lo
igual, una conducta activa de las personas donde el se exterioriza forzosamente la repetición
de idénticas vivencias displacenteras.
No supera a la primera vez que trabajó el tema, sino que son dos formas de verlo.
¿Cuál es la diferencia radical entre las dos conceptualizaciones?
En la primera, en 1914, Freud se pregunta de dónde viene el material que se repite: de lo
reprimido. En vez de recordarse de manera “habitual”, se repite.
Esto cambia con “Más allá del principio de placer”, dice que viene de lo traumático, de aquello
que nunca fue ligado. Dos tipos de energía en el Aparato Psíquico: Ligada y no ligada.
Para llegar a esta conclusión, Freud toma la lógica de dos fenómenos con los que va hacia la
repetición y elabora esta conclusión. Estos dos fenómenos son los sueños traumáticos y el
juego del Fort-Da, como síntomas de las neurosis traumáticas - de guerra -. Los síntomas eran
angustia, desazón, falta de ganas, pesadillas y otra serie de síntomas dentro de los cuales
estaban los sueños traumáticos. Freud toma los sueños traumáticos (de la psiquiatría) y dice
cuáles eran las características que le llamaban la atención: El sueño se sueña noche tras
noche, se repite, tanto es así que se describe a veces un pseudo-insomnio (no quiere irse a
dormir para no soñar el sueño traumático). Asimismo, el sujeto se despierta del sueño con
muchísima angustia, a veces gritando. Y lo más importante que a Freud le preocupaba es que
el sueño traumático era una copia fiel del episodio traumático.
El sueño tenía que estar desfigurado, esto lo asusta y lo confronta a Freud. El sueño lo
conceptualizaba como “el guardián del dormir” y la realización de un deseo inconsciente. Por
esto los sueños de guerra desbarataban la teoría del sueño de Freud. Si uno se despierta, es
porque fracasa el guardián.
¿Para qué se sueña lo traumático? Toma el juego del nieto de Freud, el Fort-Da. El niño
debería tener alguna reacción de molestia o angustia cuando la madre se va pero se observa
que este se las arreglaba muy bien, pero sí que acompaña la partida de la madre con un juego
repetitivo, juega una y otra vez a hacer desaparecer el carretel y volverlo a traer. Freud dice
que ese juego representa la partida de la madre y metaforiza tal partida, la sustituye. El carretel
pasa a ser, metafóricamente, el objeto materno. Con este juego, el niño hace activo lo pasivo,
el niño determina cuándo se va y cuándo vuelve.
En el juego, el niño elabora jugando, lleva la escena al juego. En el análisis se lleva la otra
escena a la palabra.
Si el juego requiere hacer activo lo vivido pasivamente, tratando esto junto con los sueños
traumáticos, entonces el sueño traumático es un intento en la repetición de ligadura, de
tramitación, elaboración. Y la angustia con la que se despierta el sujeto es la angustia en
exceso que faltó en el trauma.
Para Freud hubo trauma porque no hubo angustia señal. La angustia señal es señal porque
funciona como una alarma que prepara al aparato psíquico, que pone en juego sus
mecanismos de defensa. Lo traumático es un monto de energía que irrumpe en el aparato
psíquico y que no tiene modo de tramitación. Lo traumático ni si quiera llegó a estar reprimido,
no pierde ni un poquito de carga afectiva. Hay un antes y un después de lo traumático.
Indicio clínico de elaboración del trauma: Se tendría que encontrar con lo mismo pero
deformado. Se logra si se puede hablar de eso.
Se sueña con algo que es difícil, imposible en la realidad, que se desea.
La pulsión de muerte tiende a desligar lo que está ligado. Tiende a deslibidinizar.
Con esto, Freud va a la repetición en la clínica y en la vida. La compulsión de repetición se ve
en la vida también, dice que ahora se descubrió otra repetición que no trae material ni es que
en algún momento fue placentero, se reprimió y ahora parece displacentero. La repetición trae
vivencias que nunca fueron placenteras, dice que en general son de la infancia. Dice que los
traumas son más factibles cuanto más niño se es, porque no hay con qué tramitar, el aparato
psíquico todavía es lábil, no es robusto en el sentido de que se impongan muchas
representaciones.
Cuando Freud quiere dar ejemplo de los primerísimos traumas, (decepciones, frustración de
amor, humillaciones). La humillación es una afectación narcisista que deja muchas secuelas.
La repetición se liga a la pulsión de muerte. ¿Por qué? Precisamente porque la energía
desligada es pulsión de muerte. Por eso se ve una resistencia muy complicada en esta
repetición. Es una resistencia del Ello: la compulsión a la repetición, viene de lo traumático y
está asociada a la pulsión de muerte. Todo culmina de la misma manera dramática.
“Parece que lo persigue el diablo”, pasa siempre por el mismo amargo.
La repetición son intentos de ligar aquello no ligado.

“El Yo y el Ello” Freud (1923)

Capítulo 3: SuperYó e Ideal del Yo no están aún diferenciados. “El Yo y el SuperYó (Ideal del
Yo)”
El Yo es una parte del Ello modificada por la percepción, parte de ese Yo es una diferenciación
dentro de la instancia Yoica que encontramos como SuperYó o Ideal del Yo, que mantiene
menos vínculo con la consciencia y más contacto con el Ello.
Génesis del Yo: Freud usa el tema de la melancolía, a diferencia del duelo, el melancólico ha
sustituído su Yo por una identificación con un objeto. ¿Qué objeto? El que debería haber
perdido o perdió pero conserva, y esa es la cuestión, por medio de esa identificación. El
melancólico intenta conservar el objeto a costa del Yo, el Yo paga el precio, es el que
finalmente se pierde y es ocupado por el objeto que debería haberse perdido.
Con esto, Freud muestra que en el proceso de identificación con objeto perdido o resignado,
participa, con ciertas diferencias, en la conformación normal del Yo, del ser humano. La
identificación con lo que se pierde es la condición con la que el Ello resigna sus objetos. A
diferencia de la melancolía (la identificación es total, se pierde el Yo), estas identificaciones son
parciales (con uno o algunos de los rasgos del objeto perdido).
El yo es el conjunto de identificaciones con los objetos amados o perdidos.
Metáfora de la cebolla: cada capa de la cebolla que constituye el Yo es una identificación.
Las identificaciones más tempranas constituyen el Yo, las más tardías lo alteran, pero en
menor grado, no ejercen tanta influencia. Los efectos de las primeras son universales y
duraderos. Los objetos (edípicos, incestuosos) amados, deberán ser resignados. Tanto la niña
como el varón, catectizan eróticamente a la madre y al padre y manifiestan hostilidad para con
ambos. En el Edipo simple, el varón catectizaba eróticamente a la madre e idealizaba con el
padre y la niña lo inverso. Freud dice que se observa catectización erótica de ambos
progenitores y carga hostil hacia ambos progenitores, por lo tanto, las identificaciones son
múltiples.
La alteración del Yo que acontece con la declinación del complejo de Edipo, da como resultado
un entramado identificatorio llamado SuperYó, que es también una formación reactiva para con
los objetos resignados. Para ejemplificar esto, Freud habla de la condición paradojal del
SuperYó: “así como el padre debes ser, pero también así como el padre no te es permitido
ser”, puesto que el niño no puede aspirar al mismo objeto que el padre, es decir, la madre. Son
dos órdenes contradictorias. Por estos procesos identificatorios, los objetos identificatorios
están eternizados bajo la instancia SuperYoica, que los presentifica al mismo tiempo que los
prohíbe.
El SuperYó, como heredero del complejo de Edipo, contiene la historia de la lucha del Yo
contra las aspiraciones libidinales y agresivas del Ello en relación a los padres. El C.E se
dominó por represión de esas mociones y las figuras fueron conservadas por identificación,
pero esa lucha puede continuar entre ahora el SuperYó y el Yo, en tanto el SuperYó se
enfrenta al Yo y lo castiga mediante las exigencias de la conciencia moral y el sentimiento de
culpa.
Tomó de los padres su severidad, rigor, y no solo su amorosa tutela. Cuenta cómo es la
trasmudación del vínculo parental al superyo. La base de esa trasmudación es un proceso que
se llama identificación. Implica la asimilación del Yo a un Yo ajeno y es la forma más
importante de ligazón con el prójimo.
No es lo mismo identificación que elección de objeto. Querer ser (el Yo se tiene que alterar y se
tiene que tratar de seguir el arquetipo del padre) en contrapunto con querer tener, poseer a
alguien (no hay por qué ser parecido al objeto, solo lo elige). También uno se puede identificar
con la persona que se tomó como objeto sexual.
Hay un nexo entre identificación y elección de objeto: si uno pierde un objeto, lo que puede
ocurrir es que trate de resarcirse de esa pérdida identificándose con ese objeto.

Capítulo 5 de “El Yo y el Ello”: Freud se pregunta por qué la instancia del SuperYó o Ideal del
Yo es tan significativa. Tiene varias respuestas, dice que su origen se debe a la enorme
dependencia y desvalimiento del ser humano, las primeras identificaciones surgen en estado
de desvalimiento. Por otro lado, fue la instancia que introdujo en el Yo los objetos más
significativos, los edípicos. Perpetúa la autoridad del padre, su capacidad de dominar al Yo
pero ahora bajo la instancia superyoica. Lo propone como un elemento recordatorio de la
endeblez del Yo, el Yo está obligado a someterse al influjo categórico del SuperYó. El SuperYó
eterniza los factores a los que debe su orígen (figuras parentales, desvalimiento y
dependencia).
Se pregunta Freud cuál es el vínculo del SuperYó con el Yo y con el Ello: Por medio del
SuperYó, el Yo se apodera del Complejo de Edipo, lo domina mediante la represión e instituye
una instancia dentro de sí mismo que aboga más por el Ello (aspiraciones del Ello) que por el
Yo. Los objetos incestuosos retornan por la vía del SuperYó (los eterniza como objetos
incestuosos al mismo tiempo que los prohíbe).
Para ejemplificar esto, Freud va a la reacción terapéutica negativa, una resistencia del
SuperYó. ¿Qué es? En principio, hay una diferencia con la transferencia y también con la
repetición. Tanto la transferencia como la repetición son fenómenos que no solamente se dan
en un análisis. Con la reacción terapéutica negativa no podemos decir lo mismo, es un
fenómeno clínico. Hay pacientes a los que cierto halago sobre sus mejoras o el simple hecho
de que mejoran, hace que súbitamente empeoren y vuelvan todos los síntomas que habían
sido superados, se refuerza su padecimiento y la curación empieza a tomar el cáliz de peligro.
Entonces, cuando (a veces) se puede pensar en un fin de análisis y el paciente se declara
enfermo o incurable, es allí donde aparece la R.T.N.
No es un paciente que por desafío empeora o la ganancia de la enfermedad, es un factor
moral, un sentimiento inconsciente de culpa que haya la satisfacción en el sufrimiento, en la
enfermedad y no quiere renunciar al castigo que la neurosis le proponía. Por lo tanto, en la
medida en la que mejora, la mejora traería el fin de los síntomas y es ahí cuando aparecería la
reacción. Lo dejaría sin el padecimiento que la neurosis le ofrecía: hay un empeoramiento de la
neurosis y de los síntomas.
Si alguien empeora sin previa mejoría podríamos decir que el análisis no está funcionando, no
así cuando hay previa mejoría, que allí hablaríamos de la reacción terapéutica negativa.
El paciente no se siente culpable sino enfermo. Es un sentimiento inconsciente de culpa, (por lo
demás incorrecta psicológicamente, no corresponde llamar inconscientes a los sentimientos) la
culpa no se manifiesta como un afecto sentido, experimentado por el sujeto. Es una culpa que
Freud teoriza, es una hipótesis, una deducción de lo que el paciente va diciendo.
Para Freud, los afectos nunca son inconscientes, lo que es inconsciente es la representación a
la que están ligados esos afectos. Por eso, Freud aclara que, impropiamente lo llamamos
“sentimiento inconsciente de culpa”, no aparece como afecto sino que aparece reprimida la
idea por la cual se culpa.
La conducta a seguir es tratar de que la culpabilidad se haga consciente, Freud dice que es
muy difícil trabajar con la reacción terapéutica negativa. Nunca hay que elogiar los logros del
analizante: no hay por qué elogiarlos, trabajamos con lo que no anda bien y no sabemos si
estamos llamando a una reacción terapéutica negativa.
Sentimiento de culpa: Freud dice que hay un sentimiento de culpa que es normal y que es
producto entre la tensión del Yo (aspiraciones del Yo) y el SuperYó (mandatos, reclamos y
prohibiciones del SuperYó). El padecimiento del paciente era el castigo y cuando mejora, tiene
que proveerse de otra forma de castigo ya que el padecimiento que alimentaba la neurosis se
está terminando.
Hay tres cuadros (afecciones) en los que el sentimiento de culpa es consciente y el SuperYó
muy severo: Entre esos dos cuadros hay coincidencias (es consciente) y diferencias.
- Neurosis obsesiva: Sentimiento de culpa de manera muy intensa. El SuperYó es
especialmente severo, rígido. El sentimiento de culpa, por más intenso que sea, el
neurótico obsesivo no lo justifica por el Yo, es decir, se resiste a encontrar una
justificación para esa culpa. El Hombre de las Ratas se sentía culpable y por momentos
un asesino, él no sabía de qué se sentía culpable pero sabía que no lo era. Se resistía a
encontrar justificación para esa culpa.
- Melancolía: La culpa es un sentimiento intenso y consciente, a diferencia de la
Neurosis Obsesiva, el melancólico anda confesando las justificaciones de su culpa a
todo aquel que quiera escucharlo. No tiene la barrera de la represión, por lo tanto, se
culpa a sí mismo (crímenes, faltas, pecados). En la melancolía, como se trata de una
identificación con el objeto perdido, Freud trabaja los autorreproches y autocastigos
como la forma indirecta en la que es castigado y reprochado el objeto.
- Histeria: La culpa permanece inconsciente por represión. La histeria hace con el
sentimiento de culpa lo que hace con otras situaciones: no sabe que quiere saber.
Gran parte del sentimiento de culpa en todos nosotros permanece inconsciente por su
enlace al contenido edípico. Los dos grandes deseos edípicos (incesto y parricidio)
permanecen inconscientes a raiz de la represión del C.E.

El malestar en la cultura: Freud empieza con una reflexión acerca de cómo hace la cultura, la
civilización para inhibir lo agresivo. Ya habiéndose ocupado de lo Erótico/Libidinozo, empieza a
preocuparse por lo agresivo, (1920 - pulsión de muerte). Dice que la cultura inhibe la agresión
introyectándola al punto de partida, al Yo. De ahí en más se va a oponer al Yo como SuperYó,
de esto deviene la consciencia de culpa que es la tensión entre el SuperYó y el Yo. La culpa es
la diferencia o tensión que hay entre las aspiraciones del Yo y las prohibiciones, mandatos o
exigencias del SuperYó. Cuando Freud va a la génesis de la culpa se percata de que la culpa
aparece en relación a algo que uno ha hecho mal o que pensó mal, pero no hay desde el
nacimiento diferencia entre el mal y el bien. No se nace bueno o malo sino que esa diferencia
viene del Otro, es el Otro el que sanciona que una actitud, conducta o pensamiento es bueno o
malo. ¿Cómo acepta el niño suprimir ciertas conductas que el Otro o desde el campo del Otro
se censuraron o censuran? Lo acepta en relación al desvalimiento o dependencia que el niño
tiene respecto al Otro. El segundo factor es que lo hace para ganar el amor del Otro, el niño “se
porta bien” para que el Otro lo ame. Le interesa el amor del Otro en la medida que depende del
Otro, para no ser dejado en la soledad, abandono, en el máximo desvalimiento. “Solos no
existimos”.
Para el SuperYó, no hay diferencia entre el hacer (acción) y el querer hacer (decir). Todavía no
se puede hablar de SuperYó, por lo tanto, de consciencia moral y culpa, lo que hay es
angustia social. Es el SuperYó en su forma incipiente, es cuando no hacemos algo
considerado malo siempre y cuando nos estén viendo o tengamos temor a ser descubiertos. Es
un grado de SuperYó muy primitivo, precario, Freud dice que algunas personas ya maduras
siguen en este estadío, se atienen a la ley solo cuando están siendo observadas, sino la
transgreden.
Cuando se interioriza como norma, se habla de SuperYó, solo ahí se puede hablar de
conciencia moral y de culpa. Para el Yo es imposible ocultarse del SuperYó y vale lo mismo
hacer que pensar.
Freud se pregunta por qué será que las personas que se atienen más a las normas suelen ser
más culposas. Asimismo, dice que cuando por una sucesión de circunstancias, al neurótico le
va mal en la vida, tiende a culparse, se siente más culposo. Al que peor le va, más culposo se
siente. Estos dos fenómenos se explican, con respecto al primero, Freud dice que es una
cuestión que tiene que ver con cómo él piensa al inconsciente: si me atengo a la ley, me
prohíbo a mi mismo cumplir con determinado deseo, el hecho de prohibirmelo, de no hacerlo,
no significa que ese deseo desaparezca, al contrario, pervive en lo inconsciente y esto tiene
efectos, el efecto es que, como para el SuperYó vale lo mismo desear que hacer, lo castiga con
la culpa de la propia tentación, más allá de que la tentación sea reprimida, no ejecutada. Esto
se articula con la severidad con la que el SuperYó castiga.
En el segundo caso, se revela el grado de dependencia infantil que tiene el SuperYó con su
orígen, entonces si en la infancia hacer algo malo hacía que pensáramos que nos iban a
abandonar o retirar el amor, ahora el individuo adulto cuando algo le va mal, lo interpreta como
un castigo, algo malo habrá hecho para ser castigado de esa manera, aparece la culpa sin
contenido, no sabe qué es lo que ha hecho mal. Aparece la culpa como una explicación. Es
decir, se invierte el razonamiento.

Con el descubrimiento de la reacción terapéutica negativa, el carácter del SuperYó ya no es

de pacificador o de acceso a la cultura sino que cobra un carácter mortífero o, como sostenía
Lacan, obsceno y feroz.
La R.T.N es muy difícil de vencer, pero podría tratarse en los casos en los que la culpa del
paciente ha sido adquirida por préstamo, es decir, por identificación con la culpa de un Otro
significativo, como rasgo del objeto con el cual se ha identificado.
Masoquismo

Tiene que ver con que la condición de sufrimiento es necesaria para la excitación sexual.
El texto se llama “El problema económico del masoquismo” porque tiene que ver con una
satisfacción en el padecimiento que se ubica en contrapunto a lo que Freud postulaba en
relación a que el aparato psíquico estaba regido por el principio de placer, en tanto guardián
de la vida que se encuentra narcotizado. El fin del principio de realidad también es lograr el
placer, alejándose de toda fuente dolorosa, pero también tiene que ver con la espera, con la
tolerancia a la frustración. De modo contrario, se ubica el principio de nirvana, que se opone
al principio de placer y tiene que ver con eliminar como sea toda la tensión - ¿Qué hace el
aparato frente a lo displacentero? Para protegerse frente a las cantidades de excitación.
Dispositivo protector contra las excitaciones. 1) Protección anti estímulos: piel, mucosa,
órganos de los sentidos. Estímulos externos, que el aparato tiene que filtrar de alguna manera
para poder procesar. 2) Estímulos internos: sobrecargado de estímulos internos, proyecta
afuera. (la represión funciona como huida del interior), este principio deriva de la pulsión de
muerte.
A partir de esto, Freud concluye en que el Aparato Psíquico no se rige sólo por un principio,
sino por los tres, pero que el inconveniente está cuando predomina la pulsión de muerte. Esto
es el claro ejemplo del masoquismo, ya que implica una búsqueda activa de sufrimiento para
satisfacerse.
Anteriormente, el masoquismo era visible como un tipo de perversión, pero Freud amplía el
concepto de masoquismo, describiendo tres formas del mismo:
➔ Masoquismo Erógeno: Es estructural, está independientemente de la estructura. Es la
base de los otros dos y se conforma desde dos fuentes:
- Una tiene que ver con lo que hace el Aparato Psíquico con la pulsión de muerte:
A. Pulsión de muerte mezclado con libido y va al exterior. (Sadismo)
B. Pulsión de muerte pura que va al exterior. (Agresión, pulsión de dominio)
C. Pulsión de muerte mezclada con libido pero que queda al interior.
(Masoquismo). Esta es la primera fuente.
- La segunda fuente tiene que ver con la coexitación libidinal. Queda a la vez
libidinizado y erotizado el dolor. Cuando el Aparato Psíquico se siente invadido
por un sufrimiento que supera las barreras soportables, muchas veces la libido
va a esa porción dolorosa, (metáfora de la libido como glóbulos blancos) en un
intento de ligar lo desligado (el dolor), de esta manera, el dolor queda ligado con
el erotismo.
➔ Masoquismo Femenino: No tiene que ver con las mujeres sino con la posición
femenina, en tanto se encuentra satisfacción en la castración (ya castrada), penetración
y el parto. Este tipo de masoquismo se encuentra tanto en la perversión como en las
fantasías neuróticas. El contenido es repetitivo, lo que se fantasea o actúa tiene el
mismo guión (atar, pegar, humillar). En el guión, el sujeto ha hecho algo malo “se ha
portado mal y tiene que ser castigado”. (infantil)
➔ Masoquismo Moral: La R.T.N subsume a esta forma de masoquismo. En este caso, el
masoquista espera el castigo desde donde venga, no sólo de alguien significativo, hasta
puede ser impersonal. No desaprovechará posibilidad alguna de brindarse ese castigo,
llegando a veces hasta la auto supresión de su vida. Trata de hacer cosas que estén
 mal para ser castigado. El ejemplo clínico es la reacción terapéutica negativa. La
necesidad de castigo entonces, tiene que ver con el sentimiento inconsciente de culpa,
y el analista debe poder traducir el castigo en culpa. Se satisface el sufrimiento en la
necesidad de castigo pero nunca alcanza.
Se ha resexualizado el Edipo (figuras edípicas) y la moral. El SuperYó atrae la pulsión
de muerte y se vuelve sádico, el Yo se vuelve masoquista. El SuperYó sabe de lo
incestuoso del sujeto y lo castiga por eso. Ambas vertientes van a explicar el fenómeno
clínico de la RTN, ya que no solo tiene que ver con el superyó sino que la pulsión de
muerte también se va a depositar en la parte inconsciente del Yo.

Práctico B - Clínica de las instituciones en Salud Mental.

Instituciones en Salud Mental
La demanda hospitalaria está en relación a un síntoma a analizar.
¿Qué rol tiene el psicoanalista en las Instituciones de Salud Mental? - Rubinstein.
Se puede ejercer en hospitales y en instituciones privadas (prepagas, obras sociales, lógica de
derivación, reglas en tanto a ausencias, tiempos).
Las reglas y consejos del psicoanálisis hay que pensarlas en conjunto con las reglas de las
instituciones.
En los hospitales, el primer acercamiento son las residencias y concurrencias. Rubinstein
escribió muchas fichas sobre hospitales y pensó cuál era la particularidad de ejercer allí.
El psicoanálisis está porque está la escucha analítica, no es necesario un diván ni un escritorio.
En el campo del psicoanálisis hay un obstáculo, no hay un síntoma al que se pueda solucionar
en una consulta. En los hospitales se trabaja interdisciplinariamente (psiquiatras, enfermeros,
trabajadores sociales), hay que encontrar un discurso que todos comprendan. Cada profesional
sabe sus límites.
El obstáculo está sujeto a la demanda. Por ejemplo, pacientes con adicciones. Tenemos que
ver quién pide el tratamiento, si viene demandado por un médico o por el paciente mismo. Hay
que pensar cuál es el motivo de consulta. Hay que darle un tiempo a entender que realmente
por ahí el paciente no viene por su propio pedido sino derivado pero por algo el paciente llegó a
consulta. Las demandas hospitalarias se caracterizan por su enorme variabilidad y el acceso a
una población a veces muy alejada de los principios del análisis. Las personas que llegan a una
entrevista puede que no estén demandando análisis, por lo que las entrevistas son un
momento valioso para decidir qué tipo de intervención realizar: medicación, internación,
interconsulta. El analista, entonces, lo primero que hace es ofrecer un espacio de escucha. A
veces, se deriva un trabajo analítico, otras, el paciente sólo consigue aplacar su sufrimiento.
¿Cuál es el lugar del analista en este marco (psicoanálisis)? El analista ocupa el lugar de
“saber” al que es confinado el médico por ser parte de esa institución de salud, pero como
terapeuta debe tomar allí su lugar proponiendo una cura que rompa con los criterios de salud
por los cuales es llamado, ofreciendo una alternativa al sujeto: abrir un espacio a la dimensión
subjetiva del paciente abolida por los permanentes intentos de objetivación del modelo médico
hegemónico, dando cabida a una demanda de saber, y con ello dando un lugar para que el
deseo pueda desplegarse.
Es preciso que en el ámbito hospitalario se reformule lo que se piensa como “demanda de
análisis”, ya que el hecho de que un paciente no venga decidido buscando un analista para
analizarse, no significa que en el transcurso de las entrevistas, el analista pueda reformular esa
demanda sin rechazar al sujeto.
No todo es Psicoanálisis: sólo es posible sostener el discurso psicoanalítico en este lugar si
se reconoce que en el hospital no todo es psicoanálisis. El Psicoanálisis surge en el límite de la
medicina, no en su reemplazo y es un hecho que en los hospitales los médicos llaman, en su
límite, al analista. También ocurre lo mismo a la inversa. Se trata de reconocer las diferencias.
Se trata de ver hasta qué punto es posible generar un espacio donde haya una lógica que
opere diferente al discurso médico, que sostenga otra ética, que despliegue la subjetividad del
que consulta, sin confundir el espacio físico en que ambos discursos se producen. El analista,
dadas las condiciones del caso por caso, se ve precisado a recurrir a intervenciones que
podrían no considerarse estrictamente psicoanalíticas, pero que pueden convertirse en un paso
necesario para establecer transferencia. Si bien es fundamental que el analista no ocupe la
posición de un gran Otro, a veces es necesario ante emergencias subjetivas que el analista
deba recurrir a ese poder pero sin modificar los principios ni fundamentos del método.
Servicio de consultorios externos: son lo más cercano a un consultorio privado. Primero el
paciente pide un turno y después se le hace una entrevista de admisión en la que se define una
derivación al profesional.
¿Quiere hablar o viene porque lo mandan?
Internación - Ley de S.M. Es un recurso cuando se agotaron todos los anteriores. Cuando ya se
probaron todos los medios posibles.
Los profesionales tienen que estar de acuerdo en la internación del paciente. Por eso mínimo
dos profesionales tienen que avalar la internación (o psicólogo o clínico). Antes con dos
psicólogos no se podía, se necesitaba sí o sí un clínico, ahora sí se puede.
No se habla de peligrosidad.

Texto Galende
Galende reflexiona sobre los tratamientos analíticos en las instituciones de salud mental. Con
relación al psicoanálisis en la institución afirma que lo esencial no son las cuestiones del
encuadre, como por ejemplo el pago de dinero al analista, el número de sesiones, la
disponibilidad del lugar, etc. Ya que estas cuestiones no modifican la esencia del psicoanálisis.
Lo que no varía (o no debería variar) es la posición del analista, el modo de escucha y la
interpretación. Galende considera fundamental poder contar con la elección mutua del analista
y del paciente, la privacidad, es decir, la singularidad de cada análisis en particular.
Se presentan obstáculos en la escucha analítica, por ejemplo, el tiempo, el ambiente, la
cantidad de sesiones.
Los criterios son iguales a todos los pacientes, no hay elección mutua de analista y paciente en
la derivación.
Transferencia a la institución: Obstaculiza al análisis. Es previa a la transferencia analítica.
Está configurada por la relación regresiva con un otro que da cuidado y protección. Busca
repetir algo del vínculo materno, basado en el rol de asistencia. Hay una dependencia a la
institución, que brinda requerimientos que borra la singularidad.
Los analistas también tienen demandas regresivas de protección y cuidado y se protegen de
las transferencias de los pacientes, refugiándose en las instituciones, sin escuchar la
singularidad del paciente. (Por ejemplo, cuando mandan a internar sin escuchar)
Se instala en plenitud la relación de asistencia (concepto que se hace presente cuando la
institución cumple su objetivo): el paciente se refugia en la institución y el analista se refugia en
la institución de la transferencia del paciente. Se impide el análisis, se aumentan las
internaciones, diagnósticos y prescripción de fármacos.
La institución y la transferencia del sujeto funcionan como resistencias al análisis que requiere
del despliegue de la singularidad.
La institución interfiere en la escena: Se debe escuchar con el mínimo de interferencia
institucional, no depende del espacio físico sino de la escucha. (Al igual que Rubinstein)
Desde la misma línea, Zuberman (2002) ubica la práctica analítica en los hospitales más allá
del encuadre, afirma que el psicoanálisis es la cura que conduce un analista en las condiciones
que le es posible. Es decir que un analista se define por ocupar un lugar, lugar que permite
interrogar el saber del otro, encausando su palabra.
Con esto se refiere a que lo importante no es si un analista está en un hospital o en un
consultorio privado, sino que lo importante es poder sostener su función.

La sociedad no quiere visibilizar la pobreza y marginalidad y las tilda bajo el nombre de

locura. (caso Santiago)
Si finalmente no se logra instalar un espacio propio de análisis porque la institución es utilizada
por el analista para protegerse de la transferencia del paciente y al mismo tiempo el paciente
utiliza a la institución como resistencia al análisis, reina la institución y se instala una relación
de asistencia: se interna al paciente, se recetan fármacos y se refuerza la actitud diagnóstica.
La institución no se plantea interrogantes, ya tiene su propia red de sentido. Contrario a todo lo
que ofrece un análisis, cuando aparece este fenómeno se comete un acto de barrido de la
subjetividad.

Caso Santiago

- Antecedentes de maltrato.
- No tenía familia.
- Era difícil posibilitar una externación por lo mencionado anteriormente. No tenía familia,
ni vivienda, ni trabajo, pero además se mostraba preocupantemente adaptado al
hospital y llegó a acusarme de que yo también quería abandonarlo cuando él no se
sentía del todo bien, refiriéndose a su pierna fracturada.
- Tenía permiso para salidas pero eran breves y poco frecuentes.
- Sesiones de dos a tres veces por semana y duración de treinta a cuarenta minutos.
- Muerte de su hija y accidente como puntos de quiebre en su vida.
- Santiago estaba institucionalizado hace 16 años, su historia era inseparable de su pasó
por el hospital. Configura la totalidad del sentido de su ser.
Interconsulta (Gamsie, 2009)
Es un servicio de Salud Mental donde los psicólogos se encargan de recibir pedidos de
médicos y otros servicios del hospital para poder intervenir. (Ficha de Silvina) Sirve para, por
ejemplo, un paciente internado por algún motivo en particular y el profesional es llamado para
escucharlo. Silvina se encargó de los adolescentes más que nada. Habla de que cuando los
psicoanalistas reciben el pedido, se tienen que hacer la pregunta de quién lo pide, cómo se
hace ese pedido y para qué se pide, para tener una aproximación. Esto es porque muchas
veces el pedido no es para el paciente sino para el médico o la familia, que son los que
realmente lo piden. Muchas veces se descubre que los pedidos son de los médicos por su
angustia por la posición clínica del paciente. De esta manera, no nos hacemos cargo de
situaciones insostenibles y que desde nuestro lugar de la Salud Mental no podemos intervenir
(por ejemplo, ayudar a conseguir trabajo o vivienda).
Los médicos tienen transferencia con el hospital y los pacientes también tienen transferencias
con los hospitales. También hay transferencias entre servicios. La autora dice que tenemos que
tener cuidado con qué consultas admitimos y cuáles no, para no frustrarnos por intentar
resolver las demandas. Lo que primero hacemos es escuchar quién , qué y para quien
demanda. Es necesario una determinada puesta en forma del síntoma y de la demanda que lo
vehiculiza.
Esto lleva a tener que situar algunos aspectos de la transferencia:
➔ Del lado de los pacientes: tienen una transferencia masiva e indiferenciada a causa de
los efectos desubjetivantes inherentes a la propia institución; cualquiera que lleve un
delantal blanco es pasible de representarla. Si llegaron a esa institución en especial, es
porque algún tipo de transferencia tienen, ya que le atribuyen un saber presumible
sobre la enfermedad.
➔ Del lado de los médicos: transferencia con el saber médico y el saber que este
supone. Transferencia con la propia institución o sea con el hospital elegido para
realizar su formación.
➔ Transferencia interservicios: frente a las crecientes condiciones de pobreza,
marginalidad social, violencia, estado de los servicios públicos, el médico no puede
sostener la transferencia en tanto agente ancestral de sabiduría sobre la vida y la
muerte que suscita en sus pacientes. Por lo que recurre a los servicios de salud mental
para dirigir sus pedidos y pedir relevo. Existe en ellos una ilusión fantasmática de saber
total. Frente a la desilusión de que aquí no encuentran todas las respuestas, en vez de
interrogarse por sus propias prácticas, predomina la desazón y el enojo para con el
servicio de salud mental con la consecuente acusación de ineficacia y la acumulación
de impotencia. Médicos le demandan a los psicólogos que respondan ante
determinadas situaciones en donde el discurso médico tiene sus límites (p.e. ayudar en
la realización de dx diferenciales, en los casos sociales, de pobreza, de incesto, de
maltrato familiar, personas al borde de la muerte). Tienen la ilusión que el discurso del
psicólogo es un saber total que puede cubrir la falta del discurso médico: se trata de una
transferencia de responsabilidad.
Nuestra posición ante la interconsulta: a) negativa a aceptar resolver situaciones que se
escapan de la posibilidad de resolución para no fomentar la ilusión de que el discurso
psicológico tiene respuesta para todo; b) no hacerse cargo inmediatamente de la demanda del
médico ni de los problemas del paciente.
La interconsulta presenta ciertas dificultades a los psicoanalistas que trabajan en dispositivos
no psicoanalíticos, es decir, no basados específicamente en la asociación libre y la
interpretación. En la interconsulta somos llamados como “psicopatólogos” (es decir como
representantes de una de las tantas especialidades del hospital polivalentes). El pedido es el
de ayudar a constituir o completar un diagnóstico ahí donde el diagnóstico médico no cierra o
falta; el pedido del médico es que lo ayudemos a precisar si debe abandonar el caso y remitirlo
a salud mental.

Ulloa - Cultura de la mortificación

El sujeto es testigo de la mortificación que sufre. La protesta funciona como recurso.

En las instituciones hay reglas legítimamente acordadas que suponen cierta violentación, ya
que excluyen las particularidades de cada quién.
Cuando no hay capacidad para protestar, deja de ser cultura, aparece el resentimiento y la
queja no llega a ser protesta. Los individuos se apoyan en sus debilidades y no en pedir piedad
de quiénes los oprimen.
Ulloa plantea tres figuras de la psicopatología institucional para describir la cultura de la
mortificación:
❖ Síndrome de violentación institucional: Cuando la violentación es arbitraria. Cuando
los operadores pierden funcionalidad por medio del capricho de un otro. Cuando se
cambian las normas de un día para el otro. Esto produce efectos (síntomas) en el
trabajador:
A. Fragmentación del entendimiento.
B. Renegación: Repudio. Nadie puede ver el clima hostil en el que se vive.
C. Desadueñamiento del propio cuerpo.
En esta línea, al afectar a los profesionales que allí trabajan, afecta indirectamente a los
pacientes allí tratados.
❖ Encerrona trágica: Es toda situación donde alguien para vivir, trabajar, recuperar
salud, e incluso tener una muerte digna, depende de alguien que lo maltrata o destrata,
sin tener en cuenta su situación de invalidez. Se vive como familiar algo que es hostil,
sin haber una terceridad que ponga un límite. Es el paradigma opuesto a la ternura.
Ulloa dice que el manifiesto de esto es la manicomialización, que causa como síntoma
la resignación (falta de fuerza, apagado, sin viveza) y es la forma terminal de
mortificación.
❖ Neurosis actuales: Freud decía que se daban por exceso o falta de descarga
(trastornos de la economía libidinal) y que no eran analizables. Sus formas más
conocidas son la hipocondría, la neurosis de angustia y la neurastenia. Se trata de
sujetos coartados, al borde de la supresión como individuos pensantes. Ulloa articula
esto con quiénes trabajan con desgano, por una falta de investimiento e interés libidinal,
ya que lo que se hace está presidido por mecanismos automáticos, con marcado
 desadueñamiento del cuerpo. “Puede ocurrir que la morbilidad hipocondríaca aumente
sensiblemente, sobre todo frente a un trabajo que termina por producir efectos tóxicos.
Otros, en cambio, procurarán eludir las tareas, dibujando respuestas semejantes a las
neurosis de angustia, en general de modalidad depresiva.”
Las neurosis actuales tienen una importancia relevante, a título de obstáculo, cuando se
intenta montar algún dispositivo psicoanalítico para una intervención.
“El analista suele quedar atrapado en las neurosis actuales, y corre el riesgo de
desarrollar él mismo un comportamiento semejante, sin poder hacer una exploración
histórico -genética, cuando en la mortificación prevalece la convicción de que "las cosas
son así"; estas "cosas así" aíslan y esterilizan el cometido de un analista,
obstaculizando su llegada a los individuos y sus procesos de subjetividad. Todo lo cual
posiblemente esté en relación con lo que Freud señalaba, en cuanto al carácter tóxico
de las neurosis actuales, que las hace parecer no transferenciales en función de la
fuerte coartación subjetiva.”
En base a lo mencionado, Ulloa reflexiona y afirma que estas instituciones configuran una
neurosis en sí misma, mortificando a los que asisten a dichas instituciones. Sostiene que el
psicoanálisis tiene una oportunidad importante en el campo de la salud mental, para ayudar
al sujeto en emergencia.

Intervenciones

Interpretación y construcción Son herramientas que solo se utilizan si el paciente está en

transferencia, de lo contrario, no producirán ningún efecto (ni sería ético).
La primera que desarrolla Freud es la interpretación. Estas se caracterizan por ser
fragmentarias, es decir, se dan sobre una parte del material que el paciente trae. A su vez es
inseparable del principio de a posteriori, es decir que no se puede saber de antemano qué
efectos va a producir, no se trata de la frase que se dice sino que se hace con ella. Y por
último, da indicios.
Freud dirá que la interpretación es lo que el analista hace con algún elemento singular que
aparece en el discurso del paciente (actos fallidos, chistes, lapsus, sueños, silencios, cadenas
asociativas, etc.) y permitirá que, por medio de la investigación analítica, se logre deducir el
sentido latente u oculto que existe en cualquiera de estas manifestaciones discursivas. El
sentido nunca es ofrecido por el analista, siempre el paciente es el que da sentido. La
interpretación no se hace en cualquier momento, solo se realiza cuando el paciente está
trabado o no avanza en su discurso; es decir, cuando aparecen resistencias y cesan las
asociaciones. El analista puede realizar una interpretación de distintas maneras: repetición de
algún un dicho que el paciente dijo en otra sesión (el cual conecta con lo que viene diciendo),
mediante alguna pregunta, un señalamiento, un silencio, entre otras. Una interpretación no es
algo acabado, en el sentido que no garantiza automáticamente que el paciente arribe a un
nuevo sentido. Por lo contrario, es fragmentaria. Esto significa que va a servir como un indicio
que abrirá diversos caminos, pero será el paciente quien decida cuál de estos caminos tomar,
quien complete esta interpretación. Por lo tanto, el efecto de una interpretación siempre se
confirma a posteriori, por los nuevos sentidos que el paciente trae. En palabras de Freud: la
interpretación “será correcta si abre a nuevas asociaciones, libera cargas y vence resistencias”.
Esto es lo otros autores llaman “efecto a advenir”.
➔ Una interpretación puede ser un señalamiento, una pregunta, pedirle al paciente que
repita una palabra, un tono diferente. Lo importante es que puede abrir o posibilitar
una nueva significación o bifurcación en el discurso del paciente. Puede aportar un
sentido nuevo a un fragmento de su discurso. Sigue el camino de estudiar la superficie
psíquica del paciente, utilizando la interpretación para ir familiarizándose cada vez más
con su icc, con el objetivo de discernir las resistencias que se encuentran en el paciente
y hacercelas saber.
Sin embargo, con la postulación de “más allá del principio del placer” y el descubrimiento de
que hay repetición de situaciones traumáticas que nunca estuvieron ligadas en el aparato
psíquico, es decir que no es posible recordar todo y que aun así vuelven continuamente, la
técnica de interpretar queda corta y así postula la construcción como segunda herramienta
debido a que algunos hechos hay que construirlos ya que son imposibles de recordar si nunca
se ligaron.
★ Condensación y desplazamiento - Las dos reglas del inconsciente. Cuando se
manifiesta, ya sea en un lapsus, fallido o sueño, cualquier intervención, a partir de la
interpretación, va a suponer estos dos factores, los va a tener en cuenta.

Por otro lado, hablamos de construcción como una conjetura, una hipótesis que hace el
analista a partir de un conjunto de fragmentos del discurso del paciente que le presentan algo
de su pasado que no se recuerda, podemos decir entonces que a diferencia de las
interpretaciones, las construcciones son globales.
La construcción se refiere a cuando el analista le presenta al paciente una “pieza” (pequeña) de
su prehistoria olvidada, sobre eso que no puede ser traído como recuerdo, sobre eso que falta
en su biografía. En este caso es el analista el que hace una conjetura, una hipótesis,
basándose en todo el material que el paciente trajo a lo largo del análisis (sueños,
asociaciones, recuerdos, repeticiones, lapsus, fallidos, etc.). No es azarosa, no es cualquier
cosa, ni en cualquier momento; si es válida, es una pieza que encaja justo o perfectamente
ahí, en ese lugar que faltaba algo en la historia del paciente.
Freud compara la técnica de la construcción con la tarea del arqueólogo, dado que ambos
trabajan con restos conservados, con la diferencia de que el analista trabaja con restos vivos
tratando indicios de restos vistos y oídos, para intentar su ensambladura. El analista, dice
Freud, trabaja en condiciones favorables, porque trabaja con un objeto vivo frente a lo no
ligado. El objeto psíquico es mucho más complejo que lo que se plantea para la arqueología.
La construcción es una labor preliminar. Es decir, no es la meta final a la cual aspira el trabajo
analítico. Es una conjetura, que habrá que ver cuál es el destino que le sigue, pero que en el
mejor de los casos abrirá nuevas vías asociativas y traerá nuevos materiales. Al ser una
conjetura, deberá ser confirmada o desestimada por el paciente.
Es importante destacar que no hay un punto donde la construcción se acaba y totaliza, sino
que toda construcción es incompleta y se modifica a medida que el análisis avanza.
Otro dato destacable es que no produce daño alguno presentar una construcción incorrecta ya
que el paciente no va a reaccionar a ella. Sin embargo si lo hará si resulta correcta.
En síntesis, la construcción es una intervención que apunta a poder ofrecer alguna
ensambladura a lo que no ha alcanzado el nivel de representación. La interpretación, en
cambio, es una intervención sobre alguna formación discursiva del inconsciente reprimido que
se usa para reconducir al paciente a aquello olvidado dentro del campo representacional
(ligado).

¿Cómo se trabaja con el sentimiento inconsciente de culpa?

Se puede trabajar a partir de una construcción, vale la abstinencia y la neutralidad como
posición del analista. Pero sobre todo, vale la reelaboración de esa resistencia, de esa culpa.
Se trata de reconducirla hacia sus orígenes más inconscientes y por lo tanto más infantiles.
Esto sería para que subsista más la necesidad y la añoranza. Osea, la transferencia y no tanto
la culpa. Se tiene que trabajar con la responsabilidad subjetiva, es decir, que el paciente se
apropie de su deseo para poder atravesar la culpa. Las intervenciones en el tratamiento
analítico de la neurosis siguen la misma línea que todo el pensamiento psicoanalítico sobre los
fenómenos psíquicos.

El sí y el no en las intervenciones

Para corroborar si es válida la intervención, Freud recomienda no guiarse tanto por los “sí” o
“no” que los pacientes dan después que se les comunicó la construcción. Porque lo que
verdaderamente va a permitir pesquisar si la construcción es válida, es lo que Freud llamó
corroboraciones indirectas de expresión positiva o negativa. Estas corroboraciones las
obtenemos con el material que sigue a la intervención. La positiva implica que el paciente
responde con nuevas asociaciones, recuerdos, sueños, etc., que se relacionan con el
contenido de la construcción; responde con nuevos materiales que amplían esa construcción
y/o la confirman. La negativa alude a cuando el paciente reacciona con un “no” rotundo, sin
vacilar; son expresiones como: “no me parece”, “jamás se me cruzó por la cabeza”, “de ninguna
manera”. Por lo tanto, solo el transcurso del tratamiento nos dirá si es válida la construcción o
no hizo efecto alguno.
En las interpretaciones el sí es multívoco, es decir que tiene varios motivos. El si va a tener
valor como acertada solo a partir de sus consecuencias. Si el paciente acompaña ese sí con
indirectas como nuevos recuerdos, sueños, nuevos caminos asociativos podemos pensar que
fue acertada.
El no también es multívoco. Un no puede significar que la intervención es incorrecta o puede
ser una manifestación de la resistencia. En el caso de las construcciones, un no significa en
todos los casos que la construcción está incompleta, y que no le dijo todo al paciente.
Entonces… ¿Cómo sabemos que fue acertada? Mediante formas indirectas de corroboración
Corroboraciones de expresión negativa: “no se me habia ocurrido eso hasta ahora” “nunca lo
habia pensado asi”
Corroboraciones de expresión positiva: un nuevo recuerdo, un sueño, una asociación nueva
traída por el paciente, etc.