CÓDIGO:

FORMATO INVESTIGACIÓN DE GESTIÓN DE LA SEGURIDAD Y VERSIÓN:

INCIDENTES Y ACCIDENTES SALUD EN EL TRABAJO
FECHA:
LEVE __ SEVERO__ GRAVE__ MORTAL __ INCIDENTE__ FECHA INVESTIGACION:

No. De incidente/accidente: ___________________________

I. DATOS GENERALES DEL TRABAJADOR O ESTUDIANTES:

NOMBRE Y APELLIDOS:
ACTIVIDAD LABORAL: TIEMPO DE LA AREA O DEPENDENCIA:
ACTIVIDAD LABORAL:

II. DATOS GENERALES SOBRE EL ACCIDENTE

FECHA OCURRENCIA: HORA: LUGAR:

TIPO DE ACCIDENTE:
VIOLENCIA: __ TRANSITO: __ DEPORTIVO:_ RECREATIVO BIOLOGICO: __ INCIDENTE: __
CULTURAL: __
EL TRABAJADOR O ESTUDIANTE ACCIDENTADO ES DIAS PERDIDOS:
REINCIDENTE:

SI___ NO:__
III DESCRIPCIÓN DEL EVENTO:

IV COMENTARIOS Y OBSERVACIONES ACCIDENTADO, TESTIGOS, UNIVERSIDAD, ESCENARIO DE PRÁCTICA, EQUIPO INVES

Evidencia fotográfica, diagramas y dibujos

ANALISIS DE CAUSAS
 RESUMEN CAUSAS
CAUSAS INMEDIATAS CAUSAS BASICAS
ACTOS SUBESTANDAR CONDICIONES SUBESTANDAR FACTORES PERSONALES FACTORES DEL TRAB

VI. MEDIDAS DE INTERVENCIÓN

PLAN DE ACCIÓN

ACTIVIDADES RESPONSABLES FECHA DE EJECUCIÓ

PARTICIPANTES EN LA INVESTIGACIÓN
NOMBRE CARGO
COPASST
EMPLEADO/ ESTUDIANTE ACC
JEFE INMEDIATO/ DOCE
COORD. SALUD OCUPAC
RESPONSABLE DEL INFORME FIRMA

NOMBRE Y FIRMA: NOMBRE Y FIRMA:

REPRESENTANTE LEGAL: FIRMA
PROPIO DEL TRABAJO: __

, EQUIPO INVESTIGADOR
ORES DEL TRABAJO

HA DE EJECUCIÓN

CARGO
COPASST
STUDIANTE ACCIDENTADO
NMEDIATO/ DOCENTE
SALUD OCUPACIONAL
 CÓDIGO: SOFO23
FORMATO DE
INVESTIGACIÓN DE GESTIÓN DE LA SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO VERSIÓN: 02
INCIDENTES Y ACCIDENTES
FECHA: ABRIL 2008
INSTRUCTIVO
I.Datos Generales del Trabajador o Estudiante
Apellidos y nombres completos: Especifique los apellidos y nombres del trabajador o estudiante que sufrió el accidente laboral en orden d
yActividad
segundo Laboral:
nombre. Hace referencia al oficio o profesión que generalmente se define en términos de la combinación de trabajo, tareas y func
trabajador
Tiempo deoactividad
estudiantelaboral
que sufrió el accidente.
al momento Para el casoHace
del accidente: de estudiantes lastiempo
referencia al actividades corresponde
en días y meses enaque
lo definido en el oplan
el trabajador de prácticas
estudiante, que
desempeñado su oficio o labor habitual.
Area o Dependencia: Area o dependencia a la cual esta asignado el trabajador o estudiante accidentado
II. Datos Generales del Accidente
Fecha de Ocurrencia: Escriba la fecha en que ocurrió el accidente laboral en el orden en que se especifica en el formato (DD/MM/AA).
Hora del accidente: Escriba la hora en que ocurrió el accidente, en el orden como se especifica en el formato, hora y minutos, (de 0 a 23 ho
Lugar: Especifique el lugar donde ocurrio el evento, si fue dentro o fuera de la Universidad. (Para el caso de estudiantes nombre del escenar
Realizaba su labor habitual: Marque con una x según corresponda, si el trabajador o estudiante realizaba o no su labor habitual al momento
estudiantes las actividades
Tipo de accidente: Marquecorresponde
con una X la acasilla
lo definido en el plan de
correspondiente prácticas
a las del programa.
circunstancias del accidente
El Trabajador o estudiante es Reincidente: Escriba si o no, si el trabajador o estudiante ha sufrido o no otros accidentes de laborales
Dias Perdidos: Escriba el numeros de dias de incapacidad que el accidente le genera
III. Descripción del evento:
En este espacio describa el hecho que originó el accidente y el mecanismo de ocurrencia, involucrando todo lo que considere importante.
Qué: qué estaba haciendo
Cuándo: llegar al detalle de la etapa del trabajo (actividad laboral) que la persona realizaba
Dónde: área, máquina, etapa del proceso
Quién: personas relacionadas con el evento
Por qué: propósito de la actividad, si era su labor habitual
Cómo: lesión y que relación existe entre ella y el objeto que la produjo

IV. Comentarios y Observaciones Adicionales: Escriba los comentaios u observaciones adicionales hechas por trabajador accidenta
Equipo Investigador, etc
V Análisis de causas:
Adicionar la metodología de analisis del accidente de Laboral que para la Universidad se selecciono la metodología de Arbol d
Metodología Arbol de Causas
• Es una metodología deductiva que incluye el razonamiento desde lo general hasta lo específico.
• Se utiliza para determinar fallas en los sistemas principalmente.
Resumen de causas y conclusiones:
Causas inmediatas: Las causas inmediatas de los accidentes, son las circunstancias que se presentan antes del contacto. Co
actos inseguros o condiciones peligrosas.

Ejemplos de causas inmediatas por actos subestándar o acto inseguro:

Operar equipo sin autorización, No advertir, No asegurar, Operar a velocidad inadecuada, No usar dispositivos de seguridad, U
herramienta adecuada, Usar equipos inadecuados, No usar protección, Instalar cargas inadecuadamente, Almacenamiento inc
incorrecto, posición inadecuada para la tarea, Realizar mantenimiento al equipo en movimiento, realizar bromas, estar bajo infl
guardas, Distracción, Abuso, diversión, Actitud errada, Procedimientos Inadecuados, Uso de equipos diferentes.

Ejemplos de causas inmediatas por condición subestándar o ambientales peligrosas: Falta de protección, Equipo de protección
maquinas, herramientas defectuosas, Zona restringida, Señalización deficiente, Ambiente peligroso explosivo, Ambiente peligro
Exposición al ruido, Temperaturas extremas, Iluminación deficiente- excesiva, Ventilación deficiente, Equipo de emergencia de
deficiente, Producto sin rotulo o identificación, Ubicación peligrosa, Transporte incorrecto, Violencia, Corriente eléctrica, Transi

Causas básicas: Son aquellos factores que contribuyen a la existencia de las causas inmediatas. Por lo general se requiere
reconocidas. También se les denomina causa raíz, indirecta, contribuyente o principal. El control de las causas básicas es el q
en el nivel de seguridad de la Universidad.
Ejemplo de causas básicas por factores personales:
Capacidad deficiente, falta de conocimiento, Falta de habilidad, Tensión, Motivación deficiente, Fatiga, Enfermedad, Def
Embriaguez, Olvido, Exceso de confianza, Falta de concentración, Otros (explique).

Ejemplo de causas básicas por factores del trabajo:

Supervisión deficiente, Normas, procedimientos inadecuados, Falta de inducción – reinducción, Falta de instrucción, Mante
deficientes, Maquinaria desgastada, Herramienta defectuosa, Falta de orden y aseo, Abuso, maltrato.

VI. Medidas de intervención:

Plan de Acción: Se diligencia plan de acción a las intervenciones que no cumplen criterios para llevar a acción correctiva ó ac
Participantes en la investigación: Registre el nombre completo, cargo y firma de los participantes en la investigación, como
inmediato, un representante del COPASST y el representante de Salud Ocupacional. Para el caso en que el accidente lo
Investigador Representante de salud ocupacional del escenario de práctica y representante de la Institución Educativa
Accidentado
Responsable del informe: Registre el nombre y firma de la persona responsable de la elaboración del informe; diligenci
investigación.

VII. Seguimiento plan de acción: Registre los hallazgos encontrados en el seguimiento, fecha del seguimiento y estado del
abierto ó cerrado. Archive este documento en la historia ocupacional cuando haya verificado el cumplimiento del plan de acc
preventivas.

NATURALEZA DE LA LESION

1. Sin Lesión aparente 10. Lumbago – Desgarre 19. Lesiones múltiples

2. Raspadura 11. Traumatismo – Golpe 20. Hernias

3. Herida – Cortadura 12. Fractura 21. Cuerpo extraño incluido

4. esguince – Torcedura 13. Amputación 22. Asfixia

5. Luxación 14. Intoxicación 23. Efecto radiación Ionizante

6. Reacción Alérgica 15. Contusión cerebral 24. Efecto radiación no ionizante

7. Quemadura Calórica 16. Perdida de audición 25. Muerte
8. Quemadura Química 17. Congelación 26. Otros
9. Quemadura eléctrica 18. Insolación
TIPO DE ACCIDENTE
1. Golpeado por 7. resplandor , soldadura 13. Perforado, cortado, raspado
2. Golpeado por algo 8. Exposición a temperaturas extremas 14. Contacto con objetos diversos.
3. Atropellado por algo 9. Cogido por, entre, debajo 15. Mordedura
4. Caída a diferente nivel 10. Contacto con eléctricos 16. Atentado, atraco, emboscada
5. Caída al mismo nivel 11. Contacto con sustancias 17. sobreesfuerzo físico
6. Resbalón 12. Inhalación, absorción, deglución. 18. Otros (especifique)
OBJETO, EQUIPO O SUSTANCIA QUE CAUSO EL DAÑO
1. Transportador 10. Vapor 19. Escalera, plataforma, piso
2. Maquina 11. Agua caliente 20. caja, canasta o similar
3. Herramienta 12. Persona 21. estiba, cuña o similar
4. Aparato eléctrico 13. Arma de fuego 22. Líneas y cables
5. Objeto diverso 14. Arma blanca 23. Minerales
6. Partícula, cuerpo extraño 15. Vehículo, Montacargas 24. Vegetales
7. Sustancia química 16. Polea, cadena, correa 25. Animales
8. Arrume o similar 17. Vidrio 26. Explosivo
9. Polvo, gas, humos ,neblinas 18. Tubería 27. superficie de trabajo
28. Otros (especifique
CAUSAS INMEDIATAS CAUSAS BASICAS
ACTOS INSEGUROS CONDICIONES PELIGROSAS FACTORES PERSONAL
1. Operar equipo sin autorización 1. Falta de protección 1. Capacidad deficiente
2. No advertir 2. Equipo de protección inadecuado 2. falta de conocimiento
3. Equipos maquinas, herramientas
3. No asegurar defectuosas 3. Falta de habilidad
4. Operar a velocidad inadecuada 4. Zona restringida 4. Tensión
5. No usar dispositivos de seguridad
6. Usar equipo defectuoso
7. No usar herramienta adecuada
8. Usar equipos inadecuados
9. No usar protección
10. Instalar cargas incorrectamente
11. Almacenamiento incorrecto
12. Levantamiento incorrecto
13. posición inadecuada para la tarea
14. Realizar mantenimiento al equipo
movimiento
15. realizar bromas
16. baja influencia de alcohol
17. Suprimir guardas
18. Distracción, Abuso, diversión
19. Actitud errada
20. Procedimientos Inadecuados
21. Uso de equipos diferentes
5. Señalización deficiente
6. Ambiente peligroso explosivo
7. Ambiente peligroso por gases y polvos
8. Exposición al ruido
9. Temperaturas extremas
10. Iluminación deficiente- excesiva
11. Ventilación deficiente
12. Equipo de emergencia deficiente
13. Diseño de ingeniería deficiente
en
14. Producto sin rotulo o identificación
15. Ubicación peligrosa
16. Transporte incorrecto
17. Violencia
18. Corriente eléctrica
19. Transito
20. Procedimiento inadecuado
5. Motivación deficiente
6. Fatiga
7. Enfermedad
8. Defecto corporal
9. Defecto mental
10. Embriaguez
11. Olvido
12. Exceso de confianza
13. Falta de concentración
14. Otros (explique)
FACTORES DEL TRABA
1. supervisión deficiente
2. Normas, procedimientos inadecuados
3. Falta de inducción – reinducción.
4. Falta de instrucción
5. Mantenimiento deficiente
6. Repuestos deficientes
7. Maquinaria desgastada
8. Herramienta defectuosa
9. Falta de orden y aseo
10. Abuso, maltrato
ÓDIGO: SOFO23
ERSIÓN: 02

ECHA: ABRIL 2008

e sufrió el accidente laboral en orden de primer y segundo apellido, primer

a combinación de trabajo, tareas y funciones desempeñadas por el
de
enaque
lo definido en el oplan
el trabajador de prácticas
estudiante, del programa.
que sufrió el accidente laboral, ha
ado

ecifica en el formato (DD/MM/AA).

formato, hora y minutos, (de 0 a 23 horas).
aso de estudiantes nombre del escenario de práctica)
zaba o no su labor habitual al momento del accidente. Para el caso de

o no otros accidentes de laborales

o todo lo que considere importante.

onales hechas por trabajador accidentado, testigos, jefe inmediato,

lecciono la metodología de Arbol de Causas.

cífico.
se presentan antes del contacto. Con frecuencia se les denomina

o usar dispositivos de seguridad, Usar equipo defectuoso, No usar

ecuadamente, Almacenamiento incorrecto, Levantamiento
nto, realizar bromas, estar bajo influencia de alcohol, Suprimir
e equipos diferentes.

de protección, Equipo de protección inadecuado, Equipos

eligroso explosivo, Ambiente peligroso por gases y polvos,
eficiente, Equipo de emergencia deficiente, Diseño de ingeniería
olencia, Corriente eléctrica, Transito, Procedimiento inadecuado.

mediatas. Por lo general se requiere de un mayor análisis para ser

control de las causas básicas es el que garantiza efectos duraderos

eficiente, Fatiga, Enfermedad, Defecto corporal, Defecto mental,

ucción, Falta de instrucción, Mantenimiento deficiente, Repuestos

maltrato.

para llevar a acción correctiva ó acción preventiva

cipantes en la investigación, como mínimo deben participar: el jefe
ra el caso en que el accidente lo sufra un estudiante el Equipo
ntante de la Institución Educativa, Docente, Jefe de Servicio y
 elaboración del informe; diligencia la fecha en que se realizó la

echa del seguimiento y estado del cumplimiento al plan de acción:

do el cumplimiento del plan de acción y las acciones correctivas ó

ples

o incluido

ón Ionizante

ón no ionizante

tado, raspado
objetos diversos.

co, emboscada
físico
que)
USO EL DAÑO
aforma, piso
o similar
similar
s

rabajo
que
CAUSAS BASICAS
FACTORES PERSONALES
ciente
miento

ad
ciente

al

nfianza
entración
e)
FACTORES DEL TRABAJO
ciente
dimientos inadecuados
ón – reinducción.
ción
deficiente
cientes
gastada
fectuosa
y aseo
o