SANGRAMIENTO

DIGESTIVO
Dra. Griselda Guerrero Varona
Especialista de 1er Grado en Cirugía General
Profesora Asistente en Cirugía General
 Contenidos

Sangrado digestivo alto.

Concepto. Clasificación etiológica. Diagnóstico
positivo y diferencial. Tratamiento
Conducta a seguir ante un sangrado digestivo alto.
Utilización de la sonda nasogástrica de levine y las de
doble balón de Segstaken-Blakemore y de Minnesota.

Sangrado digestivo bajo.

Conducta a seguir ante un sangrado digestivo bajo.
Sangrado digestivo bajo. Epidemiología. Diagnóstico y
conducta a seguir.
 CONCEPTO O DEFINICIÓN

El Sangrado digestivo es aquel que se produce

en todo el tractus digestivo desde la boca hasta el

ano, la sangre tomará distintos aspectos según el

segmento del tubo digestivo donde se produzca y

la acción de los jugos y fermentos digestivos que

actúen sobre ella

Sangrado Digestivo Alto

Se considera sangramiento del sistema digestivo

alto aquellas estructuras del aparato digestivo que

se localizan desde la boca hasta el ángulo

duodenoyeyunal.
Epidemiología

La incidencia de hemorragia digestiva alta no

variceal, varía entre 50 a 150 casos por cada

100000 habitantes, por año.

La mortalidad global varía entre 2 y 10%

 Factores pronósticos
I. Edad.

II. Intensidad y evolución de la hemorragia.

III. Tipo de lesión sangrante.

IV. Signos endoscópicos de sangrado.

V. Persistencia o recidiva de la hemorragia.

VI. Riesgos del paciente.

 Formas de presentación del sangrado
digestivo
Hematemesis: expulsión de sangre acompañada de
vómito, que tiene color rojo con coágulos

Melemenesis: Cuando la sangre vómitada toma color

negruzco como borra de café

Melena: expulsión de sangre por el ano de color rojo

negruzco como borra de café

Enterorragía: expulsión por el ano de sangre de color

rojo brillante y bien mezclada con las heces
Clasificación
A- Según su topografía:
Alto
Bajo
B- Según su duración en el tiempo:
Crónico
Agudo
C- Según su magnitud:
Ligero
Moderado
Severo o Cataclísmico
 Clasificación

D- Forma de presentación de la hemorragia:

a. En base al estado hemodinámico del paciente
(para la evaluación inicial):

1. Hemorragia leve: PAS > 100 mmHg, FC < 100

L/min.

2. Hemorragia grave: PAS < 100 mmHg), FC >100

L/min. y signos de hipoperfusión periférica.
Clasificación
E. Según la evolución

Limitada: cese espontáneo, hemodinamia estable

con medidas de sostén convencionales.

Persistente: precisa sangre para mantener la

volemia.

Recidivante: nueva hemorragia después de 12

horas de hemostasia, es el principal factor
pronóstico de mortalidad.
 Historia clínica

Antecedentes personales:
1. Historia de dispepsia ulcerosa
2. Reflujo
3. Úlcera
4. HDA previa
5. Cirrosis
6. Etilismo y otros hábitos tóxicos.
7. Coagulopatías o tto. con anticoagulantes.
8. Síndrome constitucional
9. Neoplasias
Historia actual
1. Características del sangrado

2. Tiempo transcurrido

3. Síntomas desencadenantes (vómitos, estrés...)

4. Síntomas acompañantes (disfagia, dolor, pirosis, acidez, cambios

en el ritmo intestinal)

5. Síndrome constitucional o síntomas de hipovolemia.

6. Importante recoger si existe ingesta de AINES, corticoides,

alcohol, cáusticos u otros gastroerosivos

7. Descartar ingesta de hierro o alimentos que puedan causar falsas

melenas
 E xp lor aci ón

1. Cifras de TA, FC y FR

2. Nivel de conciencia signos de deshidratación, palidez

mucocutánea e hipoperfusión periférica.

3. Buscar estigmas de hepatopatía crónica:

telangiectasias, hipertrofia parotídea, eritema palmar,
ginecomastia

4. Descartar masas y visceromegalias.

5. Buscar manchas melánicas, telangiectasias, púrpuras

 Exploración

Tacto rectal siempre: valorar la existencia de

melenas, hematoquecia, hemorroides y masas.

Si es negativo no descarta hemorragia, ya que

puede haber comenzado recientemente.

 Laboratorio
Hb. y el Hto. orientan sobre el volumen de pérdidas, pueden
ser normales si el sangrado es agudo (<24 h)
Hto. comienza a descender y alcanza los niveles más bajos
a las 24-72
VCM bajo indica pérdidas crónicas
Leucocitosis (> 15000/mm3) que aparece pasadas entre 2 y
5 horas del inicio del sangrado
Estudio de coagulación
Sodio y el potasio pueden aumentar por deshidratación
Aumenta en la HDA e hipovolemia (2-3 veces). Normal en
HDB
Laboratorio
Creatinina si existe sospecha de insuficiencia renal y las

cifras de urea en sangre alcanzan su valor máximo dentro

de las primeras 24-48 horas

Urea se normaliza entre los tres o cuatro días siguientes al

cese del sangrado

Cociente urea/creatinina (U/C)

ECG y CPK: para descartar cardiopatía isquémica

 Endoscopia
Indicación de urgencia:

-Sangrado activo: hematemesis, aspirado hemático por sonda

nasogástrica.

-Sospecha de sangrado por VGE.

-Toda hemorragia severa aunque el sangrado se haya

autolimitado.

En el resto se solicitará para el día siguiente

 Endoscopia
Contraindicaciones:
Absolutas

1. Inestabilidad hemodinámica o cardiopulmonar grave

2. Insuficiencia respiratoria grave (PO2 < 55 mmHg)

3. Postoperatorio reciente (< 7 días) de cirugía en

tracto digestivo superior.

4. Sospecha o certeza de perforación de víscera hueca

 Endoscopia
Contraindicaciones
Relativas

1. Infarto agudo de miocardio reciente

2. Aneurisma de aorta torácica.

3. Cirugía toraco-abdominal reciente

4. Falta de cooperación del paciente

5. Negativa del paciente

 Otros complementarios
Arteriografía (si la endoscopia no es diagnóstica)

Permite localizar la extravasación de sangre estableciendo el tratamiento

de la misma mediante embolización de material reabsorbible (Gelfoam) o

no reabsorbible (coils). Para que sea realmente eficaz necesita un

sangrado activo, debido a la corta duración (30 segundos) del contraste en

la circulación, con un débito mayor de 0,5 ml por minuto

Conocimiento adecuado de la anatomía vascular, precisando la

cateterización de la arteria celiaca y mesentérica superior, y en ocasiones

de forma selectiva la arteria gástrica izquierda, gastroduodenal,

pancreáticoduodenal y esplénica
 Otros complementarios
Ganmagrafía

Con hematíes marcados con tc99. su inconveniente,

es que se necesita esperar 48 horas por los
resultados y después se realiza, arteriografía
selectiva si duda. cualquier otro método definitivo.

Puede localizar el lugar dela hemorragia si existen

varices, malformaciones, angiodisplasias o
aneurismas
 Clasificación de Paquet en el SDA
variceal
Para la descripción endoscópica; se basa en el grosor
de los cordones varicosos y el espacio que ocupan en la
luz esofágica, definiéndola en cuatro grados, a saber:
GRADO I : Protusión escasamente perceptible

GRADO II: Protusión hasta ¼ de la luz

GRADO III: Protusión hasta 1/2 de la luz

GRADO IV: Protusión mayor que 1/2 de la luz

 Tratamiento del SDA no variceal
1. Dieta de Sippy modificada:
120ml d leche alternando con 30 ml de Alusil o
trisilicato de Mg
2. Uso de bloqueadores de los receptores H 2
Cimetidina 300mg c/6h o
Ranitidina 150mg c/12 u 8h o
Famotidina 40mg c/12 u 8h EV
Tratamiento del SDA variceal
I. Suspensión de la ingestión de proteínas
II. Complejo B por vía parenteral
III. Vitamina K 10 mg ( controlar el tiempo de Protrombina)
IV. Suministrar líquidos y electrolitos ( Dextrosa 30 ó 50%)
V. Enemas evacuantes
VI.Antibioticoterapia oral ( Neomicina o Metronidazol)
VII. Uso de Vasopresina o propanolol (tto. para la
hipertensión portal)
VIII. Somatostatina u Octeotride
 Tratamiento

Sondas de balón para taponamiento esofágico:

Control transitorio de la HDA por compresión directa

del punto hemorrágico (tto de rescate):

-Balón de Sengstaken-Blakemore para varices

esofágicas.

-Balón de Linton-Nachlas para varices gástricas

 HDA grave o masiva
1.- Canalizar 2 VÍAS VENOSAS periféricas de gran tamaño. Si el
paciente es cardiópata, nefrópata o entra en shock, es recomendable
canalizarle una vía venosa central para medir la PVC.
2.- Reponer VOLUMEN con cristaloides (S. Salino al 0.9 %, S.
Glucosado al 5%, S. Glucosalino). Si TAS<100 o shock, utilizar coloides
artificiales Poligenina al 3.5 % o Hidroxietilalmidón al 6 % "a chorro" ya
que aumentan la expansiónde plasma con poco líquido y disminuyen el
riesgo de sobrecarga hídrica. Los coloides naturales (plasma fresco
congelado y seroalbúmina) no son recomendados como expansores
plasmáticos en la HDA.
3.- TRANSFUSIÓN (necesario consentimiento informado).
-Urgente: sin cruzar, sangre total isogrupo en shock hipovolémico o
hipoxia.
-No urgente, tras pruebas cruzadas
Concentrados de hematíes en pacientes estables hemodinámicamente
si Hto <25%.
HDA grave o masiva
Si Hto 25-30%, estables: transfundir considerando otros
factores como edad, enfermedad de base que no permita
correr riesgos (cardiopatía isquémica, ICC, hipoxia
cerebral...) y las posibilidades de resangrado.
-Si estable, Hto>30%: no suele requerir transfusión.

¿Cuánto transfundir? El objetivo es mantener al menos

Hg=10 y Hto=30%, sabiendo que "1 unidad de hematíes
concentrados eleva la Hg 1 punto y el Hto 3-4%".
- Transfusión de plasma fresco o plaquetas: únicamente si
hay alteraciones de la coagulación (o se requieren más de
10 U. Hem.), o hay trombopenia severa, respectivamente
 Tratamiento

OMEPRAZOL IV (Losec®): (bomba de perfusión)

1) 200mg (5 viales) en 500cc SSF a pasar en 24 horas.

2) 40 mg (1vial) cada 12 horas por 5 días.

PANTOPRAZOL IV(Pantocarm“) 40 mg (1 vial)/24 h a pasar

en 2-15min.
 Laparotomía
Hemorragia masiva: aquella que requiere la transfusión de
mas de 2000 ml de hemoderivados (5 Unidades de
concentrados de hematies) en las primeras 24 horas.
Shock refractario a pesar de medidas de reposición de
volumen correctas y de tratamiento endoscópico.
Hemorragia persistente, refractaria al tratamiento
endoscópico: aquella que continua mas allá de las 48 horas,
a pesar de tratamiento endoscópico.
Hemorragia recidivante, refractaria al tratamiento
endoscópico: aquella que recidiva tras 48 horas y sigue
siendo refractaria al tratamiento endoscópico.
Hemorragia complicada: cuando la HDA coexiste con
obstrucción o perforación.
Tratamiento Endoscópico
 Tratamiento por la infección de Helicobacter Pilory

Tratamiento de primera elección:

IBP a dosis habitual /12 h + claritromicina 500
mg/12 h + amoxicilina 1g/12 h, durante 7 días.
En caso de alergia a la penicilina, metronidazol
500 mg/12 h.
Fracaso del tratamiento erradicador:
Tratamiento de segunda línea con IBP/12 h,
tetraciclina 500 mg/8 h, metronidazol 500 mg/8
h y subcitrato de bismuto 120 mg/8 h durante 7
días.
 Tratamiento de cicatrización y prevención
de la recidiva ulcerosa

Tratamiento erradicador empírico a todos los

pacientes con úlcera o erosiones gastroduodenales:

Mantener IBP durante 4 semanas en la úlcera

duodenal, y 8 semanas en la gástrica

Si requiere antiinflamatorios no esteroides de

manera continuada, terapia combinada con IBP
 Sangramiento digestivo bajo

Es el que ocurre desde el segmento del

ángulo de Treizt hasta el ano.

Es más frecuente en el segmento anorrectal

 Etiología
 Enfermedades anorectales (hemorroides,
fisuras).
 Diverticulitis del intestino grueso.
 Angiodisplasias.
 Tumores malignos de colon y recto.
 Tumores benignos de colon y recto (pólipos
únicos o múltiples).
 Colitis ulcerativa.
 Enterocolitis.
 Amebiasis
 Enfermedades anorrectales

1. Hemorroides y fisuras

2. Enfermedad diverticular

3. Neoplasia rectosigmoidea

4. Colitis ulcerativa idiopática

5. Poliposis de colon
 Tratamiento
 En la diverticulitis sangrante: usar
antibióticos no absorbibles de acción
local

 En las fisuras anales electrocoagulación

o láser

 Hemorroides sangrantes: sutura

 Colitis ulcerativa: colostomía proximal

Complicaciones de la HD
1. Respiratorias: Infecciones( nosocomiales);
distrés respiratorio

2. Cardiovasculares: en los adultos mayores la

deshidratación lleva a la hipovolemia y
pueden desarrollar edema del pulmón; shock e
isquemia coronaria

3. Renales: IRA
 Bibliografía
1. Alejandro García Gutiérrez y Gilberto Pardo Gómez. Texto de
Cirugía. Capítulo VIII. Tema 12, páginas de la 1263 a la 1277.
2. Manual de procedimientos de diagnóstico y tratamiento en
Cirugía. http://www.sld.cu/uvs/cirured/temas/.php?idv=953
3. Sabiston. Textbook of Surgery. 17 ed. 2004. Capítulo 44.
Páginas de la 1241 a la 1264.
4. Abraham Arap y cols. Curso de Sangrado digestivo alto.
Hospitales Universitarios Calixto García y Manuel Fajardo.
Ciudad de la Habana, en
http://www.sld.cu/galerias/pdf/uvs/cirured/sda_supercurso_1.pdf
5. F. Feua, E. Brulletb, X. Calveta y cols. Recomendaciones para el
diagnóstico y el tratamiento de la hemorragia digestiva alta
aguda no varicosa. Societat Catalana de