20/11/2023

Diabetes e Internación
Soporte nutricional Agenda:
• Tratamiento medico en internación

• Introducción paciente internado

• Soporte nutricional

Lic. Gabriela Cano Lic. Mariela Sosa

Nutricionista Nutricionista
Educadora en Diabetes Educadora en Diabetes

Evaluación del paciente con DM2

La diabetes mellitus es un en sala de internación
problema de salud pública que
presenta graves repercusiones sobre:
el paciente, su familia y el gasto en
salud. Día del ingreso:
• El tipo y tiempo de evolución de la diabetes
Es la posible causa de muertes
prematuras, ausentismo laboral, • Conocimiento de la situación previa a la
discapacidades, medicamentos, hospitalización sobre el tratamiento de la diabetes
hospitalizaciones y consultas médicas. • El tratamiento y grado de control previo de la diabetes

El número de casos de ingresos • Grado de autogestión previo de la diabetes

hospitalarios por descompensaciones
metabólicas es elevado en la mayoría
de los hospitales.
Documento de consenso sobre el tratamiento al alta hospitalaria del paciente con hiperglucemia Antonio Pe´ rez Pe´ rez a, *, Ricardo Go´mez Huelgas b

Evaluación del paciente con DM2 Causas más comunes de

en sala de internación hospitalización
Evaluar:
Esquema de medicamentos regular, abandono o uso
actual de insulina, esquema de control HGT Diabetes compensada: el paciente con un
adecuado control clínico y metabólico suele
Peso, altura, IMC (no predictora), perdida de peso? ingresa por otro motivo, como una intervención
quirúrgica programada o para la realización de
Ingesta calórica promedio, registro de ingesta.
estudios diagnósticos especiales.
NVO
Datos clínicos y de exploración física al ingreso:
Abdomen , signos vitales, motivo de internación. Esquema de alimentación
diferenciada
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Causas más comunes de

hospitalización El motivo de ingreso hospitalario principales:
la enfermedad cardíaca
Relacionadas con la propia enfermedad en pacientes conocidos y las lesiones de pie diabético la causa más
«mal controlados» frecuente relacionada directamente a la diabetes.
Investigar la causa clínica:
Las infecciones localizadas, infarto del miocardio, pancreatitis
aguda, cirugía, traumatismo, accidente cerebrovascular,
ingesta de tóxicos, etc.

Internaciones
a
repetición!

Relacionados con el propio tratamiento:

• Inadecuado seguimiento de control,

• Nula o poca adherencia a la alimentación,
n: 282
• Inadecuada adherencia terapéutica,
• Trastornos emocionales asociados,
• Recursos económicos
• Insuficiente apoyo familiar
• Incumplimiento u omisión de medicamentos o del 2008 - 2011 hospitalizados en el
Servicio de Endocrinología del
Hospital , Ecuador
esquema con insulina
171 hombres - 111 mujeres
El grupo etario más afectado
fue aquel comprendido
entre los 45 a 64 años
Revista Alad Vol4 N°2

HIPERGLUCEMIA SEGÚN EL TIPO DE PACIENTE

HOSPITALIZADO
Clasificación ADA 2011 según el antecedente de DM:

n: 282 a.- Paciente con historial médico de diabetes.

b.-Paciente con enfermedad no conocida: hiperglucemia (2

glucemias de ayuno ≥ 126 mg/ dL en plasma, o glucosa al azar ≥ 200
mg/dL en plasma) que ocurre durante la hospitalización y
confirmado como diabetes mellitus en el alta médica, dado por los
criterios diagnósticos.

c.- Paciente con hiperglucemia por estrés: ocurre durante la

hospitalización que se revierte a la normalidad después de su
egreso.
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La ADA describe a su vez a los pacientes

en: • Hiperglucemia intrahospitalaria: 140 mg/dl
• 140 – 180 : intervención nutricional – Objetivos glucémicos
• Pacientes críticamente enfermos que son los que • 180 mg/dl : inicio de Insulina
requieren permanencia en cuidados intermedios o
intensivos

• Y recomienda mantener glucemia no mayor a 180 mg/dL, A considerar

preferible mantener las mismas entre 140 y 180 mg/dL,
usando terapia con insulina (A). Rangos más bajos podrían incrementar el riesgo de
Hipoglucemias
• Valores de glucemia menores de 140 mg/dL se aceptan
en determinados pacientes con poco riesgo de Valores menores de 110 mg/dL no son recomendados (C)
hipoglucemia.

Hipoglucemia Hiperglucemia
• En el contexto del paciente con diabetes y de la hiperglucemia • Riesgo de infecciones
hospitalaria, se define como hipoglucemia las concentraciones • Retraso en la cicatrización de heridas
de glucosa <70 mg/dL • Estrés
. • Aumenta la estancia hospitalaria
• Hipoglucemia grave glucosa <40 mg/dL o a la necesidad de
que un tercero intervenga para su corrección.
• Los principales factores de riesgo para desarrollar
hipoglucemia son edad avanzada, enfermedad renal crónica,
malignidad, desnutrición, medicamentos y diabetes con pobre «La hiperglucemia se relaciona con la
control ambulatorio. alta incidencia de enfermedad
MORTALIDAD coronaria, insuficiencia cardíaca,
Se debe buscar de forma exhaustiva la causa de hipertensión arterial, e insuficiencia
hipoglucemia, entre las que se encuentran pobre ingesta o renal, además de los efectos adversos
ayuno, medicamentos, enfermedades intercurrentes, error de la propia hiperglucemia»
en la dosis y pobre monitorización.

TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL EN

Asegurarnos el Dx Medico y lo DIABETES:
que sabe el pacte…
¿A quienes, como, cuando y porque?

Muchos de ellos no se conoce diabético al ingreso o no

acepta su enfermedad. (Omiten medicamentos)

De los que conocen su enfermedad solo el 10 al 20%

están en revisión periódica por la misma y disponen de
una hemoglobina glicosilada realizada en el último año.
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NE- Quienes
OBJETIVOS
La atención nutricional no es una opción, es una necesidad
impostergable para todo paciente. De la Intervención Nutricional
El soporte nutricional es obligatorio para todo paciente malnutrido o
en riesgo.
PRIMER OBJETIVO SEGUNDO OBJETIVO
LOS PACIENTES CON DIABETES Y DESNUTRICIÓN
TIENEN ESTANCIAS HOSPITALARIAS MÁS
PROLONGADAS Y MAYORES COSTOS
HOSPITALARIOS. IDENTIFICAR precozmente a IDENTIFICAR O
los pacientes desnutridos o MEJORAR el estado
con riesgo de desnutrición. nutricional del paciente.

Declaración de Cancún: declaración internacional de Cancún sobre el derecho a la nutrición en los hospitales Declaración de Cancún: declaración internacional de Cancún sobre el derecho a la nutrición en los hospitales

NE- COMO

Métodos de Screening
Son herramientas
de filtro para Útiles para Confiable Aplicable a Sencillo,
detectar la detectar y válido, la mayoria
desnutrición en desnutrición rápido y de
sensible y de los
cuanto el en forma pacientes bajo costo
paciente ingresa al temprana. específico
hospital

24 a 48 hs
Declaración de Cancún: declaración internacional de Cancún sobre el derecho a la nutrición en los hospitales
Skipper A, et al. J Acad Nutr Diet .2020 Apr;120(4):709-713

NRS-2002 NRS-2002
TEST INICIAL:

SI NO

1. ¿El I MC es < 20.5 Kg/mt²?

2. ¿Ha perdido peso en últimos 3 meses?

3. ¿Ha disminuido ingesta en última semana?

4. ¿Es un enfermo grave?

• Si alguna de las respuesta es “SI” pasar a la segunda valoración.

• Si la respuesta es “NO” en todas, se revalora semanalmente.

Kondrup J. Rasmussen HH. Hamberg O. Stanga Z: Ad Hoc ESPEN Working Group. Nutritional risk screening (NRS-2002): a new method based on an
analysis of controlled clinical trials. Clin Nutr. 2003; 22:321-336. McClave SA. Am J Gastroenterology. 2016; 111(3): 315-334 McClave SA. J Parenter Kondrup J. Rasmussen HH. Hamberg O. Stanga Z: Ad Hoc ESPEN Working Group. Nutritional risk screening (NRS-2002): a new
Enteral Nutr. 2016; 40(2): 159-211 method based on an analysis of controlled clinical trials. Clin Nutr. 2003; 22:321-336.
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TEST FINAL: Puntuación o Score Total:

• Deterioro del Estado Nutricional: ______
DETERIORO DEL ESTADO SEVERIDAD DE LA ENFERMEDAD • Severidad de la Enfermedad: ______
NUTRICIONAL Puntaje Puntaje • Si edad >70 años añadir un
Estado nutricional normal Requerimientos punto a la puntuación total: Edad ______
Ausente 0 0
nutricionales normales
SCORE:
Pérdida de peso > 5% en 3 Fractura cadera, Pacientes Crónicos 1
1
meses o Ingesta menor al 50- con complicaciones agudas: Cirrosis, Leve
75%*. Leve Hemodiálisis, diabetes, oncología • RESULTADO:
⚬ SCORE < 3: Re-evaluar al paciente semanalmente
⚬ SCORE ≥ 3: El paciente está en riesgo por lo que debe iniciarse un plan de cuidado
Pérdida de peso > 5% en 2 2
2 Cirugía abdominal mayor, neumonía nutricional.
meses o IMC 18,5 a 20,5 +
severa, enfermedad hematológicas Moderado
deterioro del estado general o Moderado malignas
Ingesta 20-50%*

Pérdida de peso > 5% en 1 mes

3 UCI, transplante MO, trauma 3
o O > 15% en 3 meses o IMC
craneoencefálico Severo, Politrauma,
< 18,5 + deterioro del estado Severo Quemaduras Severas Severo
general o Ingesta 0-25%*

* Ingesta en porcentaje de los requerimientos normales en la semana anterior

Kondrup J. Rasmussen HH. Hamberg O. Stanga Z: Ad Hoc ESPEN Working Group. Nutritional risk screening (NRS-2002): a new method Kondrup J. Rasmussen HH. Hamberg O. Stanga Z: Ad Hoc ESPEN Working Group. Nutritional risk screening (NRS-2002): a new method
based on an analysis of controlled clinical trials. Clin Nutr. 2003; 22:321-336. based on an analysis of controlled clinical trials. Clin Nutr. 2003; 22:321-336.

MUST MUST

Van Bokhorst M. Clin Nutr. 2014; 33: 39-58 Kyle UG. Clin Nutr. 2006;25:409-417 Yves Guigoz, Nestlé Research Center, Lausanne, Switzerland. V. Nestlé Clinical & Performance Nutrition Workshop 1st:1997:Nutr
Rev 1996; 54: S59. 2.

Mini Nutritional Assessment - SF

Yves Guigoz, Nestlé Research Center, Lausanne, Switzerland. V. Nestlé Clinical & Performance Nutrition Workshop 1st:1997:Nutr Yves Guigoz, Nestlé Research Center, Lausanne, Switzerland. V. Nestlé Clinical & Performance Nutrition Workshop 1st:1997:Nutr
Rev 1996; 54: S59. 2. Rev 1996; 54: S59. 2.
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Mini Nutritional Assessment - SF

Valoración Global Subjetiva Cuál herramienta es la mejor en

pacientes hospitalizados?
Revision
́ sistemat́ ica de 83 estudios
(32 herramientas de tamizaje)

Las 3 herramientas presentan valores predictivos buenos en la mayoriá de los

estudios, prediciendo estancia hospitalaria, mortalidad y complicaciones.

Bokhorst-de van der Schueren M, Guaitoli P, Jansma E, Vet H. Nutrition screening tools: does one size fit all? A systematic review of
screening tools for the hospital setting. Clinical Nutrition. (2014); 33(1): 39-58.

NRS- Evolucion
2002 nutricional
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NE-Cuando Cual es el valor del IMC

Buena correlación
Pcte refiere tenia 85 kgr y con el % de GR corporal
baje 6 kg en 1 mes a nivel poblacional

85 -79 x 100= 7%
85

IMC
No usarlo para la
tomar
Valoracion de decisiones
del estado
nutricional
No predice clinicamente

= complicaciones ni estancia importantes

Dx nutricional hospitalaria
Gonzalez MC, et al. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2017;20(5):314-
321

Cuanto come Circunferencia de la

pantorrilla

Herramienta más Capacidad para

% de adecuacion utilizada para detectar la pérdida
evaluar la masa muscular asociada
muscular para la a la edad: músculos
evaluación de de MMII se pierden
660
1820 X 100 = 36 % Consumido sarcopenia en la más rápido que los
Recomendado práctica clínica de MMSS
Santos LP, et al. . JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2019;43(8):998-
1007

Estimacion energetica H.B

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Recomendaciones energeticas

Recomendaciones proteicas Ingesta energetica

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NE- Porque
Fórmulas Especiales para DM
El papel de la NE en pacientes con diabetes es proporcionar los
macro y micronutrientes necesarios con el fin de disminuir el • El uso de fórmulas específicamente diseñadas para la nutrición de
riesgo de desnutrición, sin embargo debido a la naturaleza de las pacientes con diabetes es más acertado que el utilizar fórmulas
diferentes fórmulas, nos enfrentamos al reto de reducir el riesgo estándares ya que con su empleo se logra un mejor control
de hiperglucemias, ya que la misma, puede influir en la evolución glucémico, menor necesidad de insulina, además de mejorar el
del paciente. perfil lipídico de estos pacientes. No obstante, el principal
beneficio observado, es que mejoran el estado nutricional a los
pacientes desnutridos.

Ojo O, Brooke J. Evaluation of the role of enteral nutrition in managing patients with diabetes: A sistematicreview Nutrients. 2014;6(11):5142-5

Fórmulas Especiales para DM

Ventajas:
• Contenido de HC bajo, con predominio de HC
complejos
• Normocalorías
• Grasas insaturadas
• Contienen fibras solubles
• Mejorarían respuesta post prandial
• Se puede añadir modulo proteico
• Alimentación mixta

Pacientes con diabetes

Contar con un servicio de lactario exclusivo para la preparación de

fórmulas

Caso clínico 1 Caso clínico 1

Diagnostico Nutricional: ????
Paciente de sexo femenino
82 años de edad, peso 42 kilos, talla 1,48 mts. Cinf pantorrilla 21 cm
Dx medico: Encamada crónica + HTA + Diabetes tipo 2 - IMC
Deshidratación Circunferencia de pantorrilla
% de adecuacion
Registro alimentario:
Desayuno: cocido con 2 galletitas. Merienda no realiza Formula practica= 42 kgr x 35 kcal= 1470 kcal
Almuerzo y cena: comida del hospital
Familiar refiere hay días que consume bien alimentos líquidos y otros
días no come nada.
340
1470 X 100= 23%
Calorías consumidas aprox = 340 kcal y 15 a 20 gr de prot
Aporte proteico= 42 kgr x 1.2 gr de prot= 50.4 gr prot
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Fórmulas Especiales para DM

Caso clínico
Iniciar con 40 % del requerimiento energetico

Requerimiento energetico: 1470 x 0.40 = 588/ 600 kcal

Aporte proteico: 50.4 x 060 = 30 gr de prot

Almuerzo y cena aprox = 340 kcal y 15 a 20 gr de prot

Caso clínico
Soporte nutricional
260 x 0.24= 62,4 gr de polvo Soporte nutricional
Desayuno: 130 cc de pentasure DM
Formula: Pentasure DM
Almuerzo: Soyito
62.4 / 12.5 (1 medida) = 5 medidas
HC= 1 med. 7.8 gr tiene / 5 med = 39 gr HC Merienda: 130 cc de pentasure DM
Prot= 1 med. tiene 2.8 gr / 5 med 14 gr Prot Cena: Caldo de pollo
Grasa= 1 med tiene 3 gr / 5 med 15 gr de grasa
+ 1 tapa de Nutrition 18
Req de agua = 260 - 62.5= 197.5
Soporte = 200 cc de agua + 5 medidas de pentasure DM

Fraccionamiento: 260/ 2 = 130 cc por toma

Evaluar tolerancia!!!!
Detección temprana e intervencion

Dia 2 Dia 2
Evaluar tolerancia!!!! Requerimiento energetico: 1470 x 0.40 = 588/ 600 kcal
Aporte proteico: 50.4 x 060 = 30 gr de prot

Familiar refiere que tolero la leche, pero almuerzo y cena Soporte nutricional
consumió 4 a 6 cucharadas, comio 1 banana a la siesta. 600 x 0.24= 144 gr

Formula: Pentasure DM
144 / 12.5= 11.5 medidas/ 12 medidas
HC= 1 med tiene 7.8 gr / 12 med = 94 gr HC
prot= 1 med tiene 2.8 gr / 12 med 33.6 gr Prot
grasa = 1 med tiene 3 gr tiene / 12 med = 36 gr grasa
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Dia 2 Caso clínico 2

Requerimiento de agua Paciente de sexo masculino
68 años de edad, peso 62kilos, talla 1,64 mts.
600 - 144= 456 Dx medico: SNG + Diabetes tipo 2- ICC - Anemia cronica
Soporte = 460 cc de agua + 12 medidas de pentasure
DM

Fraccionamiento
Desayuno: 130 cc de formula
Almuerzo: 110 cc de formula
Soporte Nutricional
Merienda: 130cc de formula por SNG
Cena: 110 cc de formula
Colación nocturna: 110 cc de formula
Evaluar tolerancia y progresion!!!!

Dilucion
Soporte Nutricional
650 x 0.22= 143 gr de polvo
Dia 1
Formula: pentasure DM
Iniciar con 30 % del requerimiento energético 143 / 12.5= 11 medidas

Formula practica= 62 kgr x 35= 2170 kcal 11 medidas = 85,8 gr de carbohidratos

Aporte proteico: 62 x 1.2 = 74.4 11 medidas = 30,8 gr de prot
11 medidas = 33 gr de grasas

Requerimiento energetico: 2170 x 0.30 = 650 kcal + modulo proteico

650 - 150= 500

Soporte = 500 cc de agua + 11 medidas de pentasure DM

Fraccionamiento: 650/ 6 = 110 cc por toma

Dia 2 Dia 2
Requerimiento energetico: 2170 x 0.40 = 868/ 870 kcal
870 x 0.22= 191 gr de polvo

Formula: pentasure DM
191 / 12.5= 15 medidas

15 medidas = 42 gr de prot
15 medidas = 117 gr de carbohidratos
15 medidas = 45 gr de grasas

Req. de agua= 870 - 191= 679

Evaluar tolerancia y progresion !!!!
Soporte = 680 cc de agua + 15 medidas de pentasure DM
Fraccionamiento: 870/ 6 = 145 cc por toma
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Caso clínico 3
Paciente de sexo femenino
58 años de edad, peso actual 74 kilos, peso habitual hace 2 meses
82 kgr. talla 1,56mts.
Dx medico: Diabetes tipo 2 – ACV- HTA

Registro alimentario:
Desayuno y merienda: cocido con 1 pancito
Almuerzo y cena: ½ plato de comida del hospital

Caso clínico 3
Diagnostico Nutricional: ????

IMC
% de Perdida de peso
% de adecuacion

Formula practica=
Aporte proteico=

Iniciar con ??? del requerimiento energético

Soporte nutricional
Fraccionamiento

Desafío de comer en el Alta del paciente

hospital
Se debe contar con un protocolo de alta, según el tratamiento
• Sensación de saciedad nutricional recibido para continuar el esquema hasta volver por
• Falta de apetito consultorio de nutrición.
• Desagrado por la comidas ofrecidas
• Nauseas, vómitos El alta debe contar además del registro de glucemia capilar,
seguimiento del peso, control de PA, y las indicaciones medicas
ESTRATEGIAS: del tratamiento.
Ofrecer colaciones solo si es necesario
Ofrecer ingestas pequeñas
Contar los HC ofrecidos para evaluar ingesta Se recomienda educar o reeducar en el manejo de la diabetes
Evitar plan alimentario muy restrictivo antes del alta a los pacientes y sus acompañantes.
Coincidir el momento de la comida, con la aplicación de También es importante suministrarles instrucciones
insulina detalladas, tanto verbales como por escrito, y solucionarles las
dudas que hayan surgido durante la hospitalización
 20/11/2023

Recordatorio
Recordatorio
El paciente con diabetes tiene mayor riesgo
de desnutrición y complicaciones. • Cuando el paciente se puede alimentar. En este caso hay
que recordar que se debe prescribir una alimentacion con
• El calculo de requerimientos nutricionales horario, Las calorías deben adecuarse a las condiciones del
debe ser individualizado de acuerdo al estado nutricional y sus
paciente.
comorbilidades.
• Cuando el paciente no tolera por vía oral, iniciar soporte
• Es muy importante proteger al paciente de hiperglicemias e nutricional lo más pronto possible.
hipoglicemias.
Esquema de Alimentación que cubra todas las necesidades
• La Sociedad Americana de Nutrición Parenteral y Enteral
(ASPEN) recomienda como objetivo un rango de glucemia de 140 nutricionales y que se adecue a la medicación.
a 180 mg/dl.

Fijar conceptos Mensajes

• Existe creciente evidencia que la desnutrición es un factor de riesgo
Soporte Nutricional modificable en los pacientes hospitalizados con múltiples
patologías incluida la diabetes.
Dilución de formula polimerica por via oral • El screening proactivo y el inicio de protocolos de soporte
a)22% b)24% c)26% nutricional deben implementarse en el entorno hospitalario para
reducir la mortalidad y las complicaciones.
Dilución de formula polimerica por SNG • Es fundamental la detección e intervención en los pacientes
a)22% b)24% c)20% ambulatorios junto con el seguimiento de aquellos que estuvieron
hospitalizados.

Dilucion de formula proteica por SNG? • Las formulas especializadas mejoran el control glucémico,
a)2% b)4% variabilidad glucémica, variables metabólicas pero no morbi-
mortalidad.

GRACIAS POR SU
ATENCIÓN!