Apuntes de clase TDAH Enfoque neurocientífico.

Prof. Sergio Gigli

Aspectos centrales a tener en cuenta

Los trastornos del neurodesarrollo engloban a un grupo heterogéneo de trastornos como la

discapacidad intelectual, el trastorno del espectro autista o los trastornos específicos del
aprendizaje, entre otros. La reciente inclusión en las clasificaciones internacionales del
trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) dentro de los trastornos del
neurodesarrollo (DSM V) parece claramente justificada atendiendo a variables
neurobiológicas y clínicas. El carácter dimensional y la distribución de diferentes síntomas
en la población caracterizan a la mayoría de los trastornos del neurodesarrollo. Se revisan
estos aspectos, particularmente desde la sintomatología y neuropsicología en el TDAH. El
carácter sintomático dimensional del TDAH contrasta con los criterios diagnósticos de este
trastorno de acuerdo a diferentes clasificaciones o guías clínicas.

Características Semiología y Etiología Conclusiones

La inclusión del trastorno por déficit de
atención/hiperactividad (TDAH) dentro de
los trastornos del neurodesarrollo ha Inclusión del TDAH dentro de los trastornos
quedado recogida en las últimas del neurodesarrollo
clasificaciones internacionales. La mayoría
de los trastornos del neurodesarrollo,
incluido el TDAH, presentan una prevalencia
inferior al 5-10% lo que podría ser el
resultado, al menos parcialmente, de una
distribución normal de las habilidades En este segmento se destaca la naturaleza
cognitivas que subyacen tras ellos o de las dimensional del trastorno, es decir una
propias características clínicas. forma amplia de presentarse con
Teniendo en cuenta la naturaleza características múltiples y grados de
dimensional de los trastornos del complejidad distinto.
neurodesarrollo y que gran parte de éstos
no se originan por factores etiológicos
únicos sino por la interacción de múltiples
factores en distintos niveles (genéticos,
ambientales, neurobiológicos o
neuropsicológicos), no es sorprendente No tiene una etiología precisa y única. La
que no se haya encontrado un marcador interacción de múltiples factores de origen
biológico único. La dimensionalidad y el diverso, es la teoría más aceptada en cuanto
carácter multifactorial del TDAH son a su etiología. Es de carácter multi –
aspectos esenciales para comprender el factorial.
trastorno.

Tanto la CIE-10 como la CIE-11 mantienen un

conjunto sintomático descriptivo en el cual
la inatención y el exceso de actividad deben
superar a lo esperado para la edad y el Abordaje del TDAH en el DSM-5 y en el CIE
cociente intelectual del niño. El DSM-5 10 – 11
conserva el carácter categórico en el
diagnóstico del TDAH, a pesar de haber
entrado en la categoría de los trastornos del
neurodesarrollo; son necesarios un número
‘x’ de síntomas para el diagnóstico, teniendo
cada uno de los síntomas el mismo ‘peso’ en
dicho diagnóstico.

Así como otros trastornos del

neurodesarrollo, se explican
indudablemente mejor desde una
aproximación dimensional que categórica (o
al menos combinando ambos modelos). Así, Primeras aproximaciones sobre síntomas y la
se ha observado que la gravedad de los gravedad de los mismos
síntomas de hiperactividad/ impulsividad o
de inatención se asocia de manera
progresiva con cambios en la conectividad
estructural y funcional del cerebro, cambios
en la neuroanatomía o cambios en el
funcionamiento de procesos
neuropsicológicos. Por tanto, el
TDAH constituiría el extremo de una
distribución continua de los síntomas y de La expresión del carácter dimensional de los
las alteraciones genéticas, neurobiológicas y síntomas. Etiología multifactorial y
neuropsicológicas relacionadas. La características hereditarias.
dimensionalidad y el carácter hereditario del
TDAH se hace especialmente patente
en los estudios con niños con desarrollo
típico, niños con TDAH y sus hermanos sin
TDAH, en donde se observa una
intensificación sintomática y una disfunción
neurobiológica/neuropsicológica
progresiva (niños con desarrollo típico
hermanos sin TDAH niños con TDAH).

El enfoque dimensional clínico explicaría el

hecho de que comportamientos típicos del
TDAH (falta de atención, inquietud,
impulsividad) o del trastorno del espectro
autista (déficits sociales) se observen
en un grado variable y continuo en la Dimensión de la inatención, inquietud –
población general y que incluso dentro de impulsividad (variabilidad en la expresión
las personas con el trastorno existan grados sintomatológica)
de gravedad sintomática.
El primer requisito para el diagnóstico de
TDAH es la presencia de los síntomas de
inatención o de hiperactividad/impulsividad
en un grado que no concuerde con el nivel
de desarrollo. Aunque el criterio es claro en
su definición, no especifica qué grado
de discordancia es necesario cumplir para
determinar que la frecuencia o intensidad
sintomática es clínicamente significativa.
Como se ha señalado, niños (también
adolescentes y adultos) con desarrollo típico
muestran los síntomas en cierto grado, por
lo que resulta compleja la toma de
decisiones.

Numerosas evidencias clínicas, genéticas,

anatómicas y cognitivas respaldan la
clasificación del TDAH como un trastorno del
neurodesarrollo.
Entre los posibles candidatos a Evidencias diagnósticas con carácter
endofenotipos del TDAH se encuentran multifactorial y dimensional El endofenotipo
varios procesos neuropsicológicos como las es el punto intermedio entre el genotipo y el
funciones ejecutivas, la motivación, fenotipo (lo genético y cómo se expresa, con
la regulación del arousal o la un rol importante de lo ambiental en esa
motivación/procesamiento de la expresión)
recompensa; estos procesos
son cuantificables a través de diferentes
tareas cognitivas

Las modernas aproximaciones cognitivas al

TDAH hacen referencia, de forma
prácticamente unánime, al déficit de las
funciones ejecutivas derivadas de la
actividad del córtex prefrontal y estructuras
vinculadas al mismo. Las funciones
atribuidas a los circuitos frontoestriados
permiten entender tanto los déficits
cognitivos del TDAH como la de los procesos Estudios centrados en distintos procesos
comórbidos. El córtex prefrontal es la base desde las neurociencias cognitivas.
anatómica de las funciones centrales de la
conducta.
Los circuitos frontoestriados conectan con
todas las zonas corticales que aportan la
información sensitiva necesaria en todo
momento para tomar las decisiones, además
de compartir diversas estructuras en los
núcleos de la base.
El circuito más involucrado en el TDAH es el
dorsolateral prefrontal, al cual se le Etiología: explicación desde las Funciones
atribuyen también procesos centrales Ejecutivas (disfunción)
Las disfunciones ejecutivas dan lugar a las
alteraciones cognitivas.
Al contemplar de forma global las diversas
funciones atribuidas al lóbulo frontal es
posible comprender diversos
síntomas, no sólo del TDAH, sino de otros
trastornos del desarrollo también vinculados
a estas regiones anatómica funcionales.

Funciones del lóbulo prefrontal.

Planificación Es importante acotar que los lóbulos
Memoria de trabajo prefrontales están ampliamente estudiados
Mantener y manipular la información a corto y se subdividen en áreas anatómicas con
plazo necesaria funciones específicas, todas ellas vinculadas
para llevar a cabo actividades: ‘mantener los a las funciones que se describen en la
datos en la cabeza’ columna de la izquierda. (dorsolateral,
Bloques de memoria temporal para cada orbitofrontal, por ejemplo)
tipo de modalidad sensitiva
Manipular los datos que se guardan en la
cabeza
Espacio de trabajo. Espacio donde se
combinan los datos
Control de la atención
Pensamiento divergente
Inhibición de respuestas inadecuadas
Marcar dónde está la intersección entre el
razonamiento y la emoción
Experiencia de la emoción
Incorporación de los sentimientos en la
toma de decisiones

Funciones del circuito dorsolateral

prefrontal.
Capacidad para conducta autónoma sin guía
externa
Capacidad para perseverar en ausencia de
una dirección externa
Conducta dirigida cuando un objetivo es A tener en cuenta
remoto o abstracto
Autodirección, autorregulación y
automonitorización
Habilidad para organizar una respuesta
conductual con el fin de resolver un
problema nuevo o complejo
Síntesis mental para acciones no rutinarias
Planificación y regulación de conductas
adaptativas y dirigidas a un objetivo
Solución de problemas, razonamiento y
generación de soluciones para nuevos
problemas
Iniciativa, motivación, espontaneidad, juicio,
planificación, insight y toma de decisiones
estratégicas
Espontaneidad-fluencia del pensamiento y la
acción
Flexibilidad cognitiva
Habilidad para búsqueda sistemática en la
memoria
Habilidad para desviar o mantener un
programa
Habilidad para inhibir respuestas
Habilidad para focalizar o mantener la
atención Circuitos implicados en la disfunción de FE
Habilidad para la percepción del tiempo

Alteraciones cognitivas condicionadas por

disfunción ejecutiva.
Capacidad para generar conductas con una
finalidad
Capacidad para resolver problemas de forma
planificada y estratégica Compatible con diagnósticos de TDAH
Habilidad para prestar atención a distintos
aspectos de un problema al mismo tiempo
Facilidad para direccionar la atención de
forma flexible Relación con la semiología del TDAH.
Capacidad de inhibir tendencias
espontáneas que conducen a un error
Capacidad para retener en la MT (memoria
de trabajo) la información esencial para una
acción
Capacidad para captar lo esencial de una
situación compleja
Resistencia a la distracción e interferencia.
Capacidad para mantener una conducta
durante un período relativamente largo
Habilidad para organizar y manejar el tiempo