- Introducción

- 3-4% de las mujeres en edad fértil presentan amenorrea

- Consulta relativamente frecuente
- El diagnóstico se da cuando
- No han menstruado a la edad de 14 años ni ha presentado ninguna
evidencia de desarrollo puberal
- No presenta ciclos menstruales a los 16 años en presencia de desarrollo
puberal
- Después de la menarquia ha cesado la menstruación por mínimo 6
meses.
- Previamente se diferenciaba en amenorrea:
- Amenorrea primaria
- Sin menstruación previa
- Amenorrea secundario
- Cuando la menstruación se interrumpe
- Se debe realizar un estudio detallado en las pacientes con amenorrea. Incluso,
en algunos casos, se decide empezar estudios en ciertas mujeres a pesar de no
cumplir con los criterios
- Sindrome de turner
- Virilización evidente
- Antecedente de legrado uterino

- Ciclo menstrual normal

- En primer lugar
- Eje hipotalamo-hipofisis-ovario
- Recordemos que el hipotálamo secreta la hormona liberadora de
gonadotropinas (GnRH) de forma pulsátil
- La GnRH llega a hipófisis (anterior) donde induce la síntesis y
secreción de gonadotropinas
- FSH → Maduración folicular
- LH → Formación de andrógenos + Ruptura del folículo + Induce
luteinización de TECA + Granulosa = Cuerpo lúteo
- Las gonadotropinas son secretadas a la circulación sistémica
para así llegar a ovarios para:
- Maduración folicular
- Producción de hormonas ováricas
- TECA + LH → Colesterol → Progesterona →
Androgenos
- Granulosa + FSH → Androgenos → Estrogenos
- Cuerpo lúteo (sobrevive si se libera hCG por
embarazo)→ producción de progesterona
- En los casos de amenorrea
- Puede haber una secuencia de bloqueos en esta comunicación
sincronizada
 - También puede ocurrir por cambios hormonales cíclicos normales por
anomalías anatómicas

-
- Clasificación
- Como dicho previamente antes se solía clasificar en primarias y secundarias
- Actualmente se sugiere una clasificación basado en la causante y los hallazgos
paraclínicos

-
 -
- La función de las gónadas puede:
- Disminuir → Hipogonadismo + Hipogonadotropismo→ Falta de
estimulación por parte de las gonadotropinas
- Disminuir → Hipogonadismo + Hipergonadotrópico →
Insuficiencia ovárica primaria (menopausia < 40 años)

- Defectos anatómicos y amenorreas

- Hereditarios
- La anatomia pelvica es anormal en aproximadamente 15% de las
mujeres con amenorrea “primaria”
- Es una causa frecuente de amenorrea en los pacientes adolescentes.
- Cuales son las causas
- Obstrucción distal del aparato reproductor femenino
- Cuando hablamos de esta hacemos referencia a
- Himen no perforado → 1 de cada 2000 mujeres
- Tabique vaginal transversal → 1 de cada 70.000 mujeres
- Atresia vaginal aislada
- Estos pacientes tienen funciones ováricas y del eje
normales.
- El volumen del sangrado es normal
- La vía de salida del sangrado menstrual está
obstruido o ausente
- Favorece la aparición de endometriosis
- Tienden a presentar síntomas premenstruales como:
- Hipersensibilidad mamaria
- Cambios en el estado de ánimo
- Atribuible al aumento de la progesterona
- La acumulación de sangre menstrual tiende a generar
dolor abdominal cíclico.
- Defectos de los conductos de Müller
- Recordemos que durante la embriogénesis los conductos
de Müller dan origen al tercio superior de la vagina,
trompas, cuello y cuerpo uterino.
- Por ende la agenesia de los conductos de Müller puede
ser parcial o completa
- Esta puede ser ocasionada por;
- Obstrucción del tracto de salida
- Ausencia de endometrio en los casos de
desarrollo defectuoso del útero
 - Cuando hay una agenesia completa
- Se conoce como síndrome de Mayer-Rokitansky-
Kuster-Hauser
- Los pacientes carecen de: Cuello, cuerpo
uterino, y trompas de falopio … por ende en
la exploración física solo se evidencia un
“hoyuelo vaginal”
- Disgenesia Gonadal
- Es la primera causa de amenorrea “primaria” en el mundo.
- Se define como
- “Anomalía del desarrollo sexual caracterizado por
un defecto ovárico primario, ya sea por fallo del
desarrollo gonadal o por resistencia a la
estimulación de gonadotropinas … conduce a
insuficiencia ovárica prematura y amenorreas”.

- Principales etiologías
- Sindrome de Turner
- Trastorno genético asociado a la pérdida
parcial o completa de un cromosoma X
- X con haploinsuficiencia (inactiva)
- X con “Ring Chromosome”
- Deleción p O q del cromosoma X
- Manifestaciones clínicas
- Baja estatura
- “Shield” chest lo cual aparenta una
distancia intermamaria aumentada
- Cuello corto y ancho
- Entre otros.
- Síndrome de Swyer (disgenesia gonadal completa)
- Disgenesia gonadal pura en pacientes con
cariotipo XY asociado a anomalías en la
expresión del SRY (diferenciador de sexo)
- En XY debe expresarse
- Presentan fenotipo femenino y ausencia de
completa del tejido gonadal → reemplazado por
cintillas gonadales
 -
- Adicionalmente estos pacientes tienden a
presentar
- Escaso o nulo desarrollo de
caracteres sexuales
- Genitales externos
normoconfigurados o con aumento
del grosor clitoriano
- Utero hipoplasico
- Predisposición a disgerminoma y
gonadoblastoma
- Descripción clínica
- Paciente presenta características femeninas típicas
sin ambigüedad en el nacimientos
- Acuden en consulta durante la adolescencia o
adultez temprana por retraso o ausencia del
desarrollo puberal o amenorrea

- Adquiridos
- Se describen dos estructurales principalmente
- Estenosis cervical
- La estenosis cervical se puede desarrollar después de
- Infecciones
- Neoplasias
- Conización
- Dilatación previa a legrado
- Cicatrices post quirúrgicas
- Terapia de radiación
- Por lo general esta suele ocurrir en el orificio interno.
- Los síntomas que suele presentar la paciente son:
- Amenorrea
- Sangrado uterino anormal
- Dismenorrea
- Esterilidad
- Por lo general las mujeres post-menopáusicas son
asintomáticas
 - El diagnóstico por lo general se da cuando no es posible
introducir un dilatador a la cavidad uterina. En los casos de
obstrucción completa se puede llegar a palpar un útero
aumentado en tamaño y blando a la palpación
- Por lo general estas suelen resolver con dilataciones
cervicales. SIEMPRE SE DEBE DESCARTAR
PROCESOS NEOPLÁSICOS
- Adhesiones intrauterinas (síndrome de asherman)
- Se caracteriza por sinequias uterinas que pueden ser: delgadas,
bandas densas u obliteración completa de la cavidad uterina
- Se asocia principalmente a legrados, cirugías
intrauterinas, infecciones del DIU o en general de la
cavidad endometrial.
- Recordemos que el endometrio se divide en dos capas
- Funcional → Reviste la cavidad endometrial y es la capa que se
desprende durante la menstruación
- Basal → Regenera la capa funcional
- Cuando hay abundantes adherencias intrauterinas (o
simplemente fue sustituido por tejido cicatrizal) la capa basal se
va a ver comprometida
- Por ende no se podrá observar un crecimiento de la capa
funcional del endometrio frente a la respuesta de los
estrógenos.
- En los casos menos graves
- La paciente puede presentar hipomenorrea u abortos
recurrentes
- Para el diagnóstico
- La ECO TV puede ser de gran utilidad pero…
- Las adherencias pueden confundirse con: polipos,
leiomiomas, o coágulos sanguíneos
- Por esta razón para el diagnóstico definitivo se requiere de
histeroscopia
- Para el tratamiento definitivo
- Se busca la ablación de las adherencias mediante la lisis
histeroscópica
- Previamente se usaba legrado con dilatación → A pesar de ser
efectivo, hay riesgo de empeorar el daño de la membrana basal
endometrial