Geriatría 49

El delirium es una alteración transitoria de la atención y la condición, aguda, fluctuante y que tiene un origen multifactorial, solo en el
10% de los casos se encuentra una causa.
El tipo hipoactivo se manifiesta por una disminución de la actividad motora asociada a la del estado de alerta, es el más frecuente
(67.6 %) y el de peor pronóstico, por el retraso en su diagnóstico.
El impacto de la cirugía abdominal sobre la funcionalidad de en adultos mayores es importante. La recuperación funcional de las
actividades básicas instrumentales de la vida diaria y la caminata en mayores de 60 años toma de tres a seis meses o más.
Más de un tercio de los adultos mayores de 65 años se cae cada año. Las caídas son comunes en el periodo posoperatorio.
Síntoma inicial y característico de la enfermedad de Alzheimer es incapacidad para retener la información recientemente
adquirida.
Cambios más relevantes del Envejecimiento
Envejecimiento: Situación biológica normal
Proceso: Dinámico, progresivo, irreversible, complejo y variado
Conlleva: Descenso de las funciones biológicas
Termina: Muerte
Síndromes Geriátricos
El término "síndrome geriátrico" se refiere a las formas de presentación más frecuentes de las enfermedades en el adulto
mayor. Se deben a condiciones de salud multifactoriales, propias del paciente anciano. Estos ocurren como consecuencia
de los efectos de la acumulación de deterioros en múltiples sistemas volviendo a una persona vulnerable ante las
demandas fisiológicas o patológicas, incluyendo los procedimientos quirúrgicos.
Funcionalidad
Estado Barthel Puntos Índice de Barthel: Actividades instrumentadas de la vida diaria
Dependencia total < 20 Baño Transferencia
Dependencia grave 20-35 Vestido Alimentación
Dependencia moderada 40-55 Aseo personal Subir/bajar escaleras
Dependencia leve 60-90 Deambulación Uso del retrete
Independiente 100 Continencia fecal Continencia urinaria
Independiente (si usa silla de ruedas) >90
Katz: Índice de actividades básicas de la vida diaria.
A Independiente en todas las actividades
B Independiente en todas salvo una
C Independiente en todas, excepto bañarse y otra función
D Independiente en todas, excepto bañarse, vestirse y otra función
E Independiente en todas, excepto bañarse, vestirse, uso del retrete y otra función
F Independiente en todas, excepto bañarse, vestirse, uso del retrete, movilidad y otra función
G Dependiente en las seis funciones
Índice de Lawton-Brody: actividades instrumentadas de la vida diaria.
Dependencia Total: 0-1 punto. Dependencia Severa: 2-3 puntos.
Dependencia Moderada: 4-5 puntos. Dependencia Leve: 6-7 puntos.
Independencia: 8 puntos.
Demencia
El diagnóstico de demencia debe incluir una evaluación cognoscitiva objetiva formal con instrumentos validados (como
Evaluación del Estado Mental Mínimo de Folstein (MMSE) ó Evaluación Cognitiva Montreal (MoCA).
Para facilitar el diagnóstico de demencia vascular, se recomienda utilizar los criterios diagnósticos del National Institute
of Neurological Disorders and Stroke/ Association Internationale pour la Recherche et l'Enseinqement en Neurosciences
(NINDS/AIREN).
Realizar la diferenciación entre demencia vascular, enfermedad de Alzheimer o la co-existencia de las 2 entidades, para
esto se recomienda utilizar la Escala de isquemia de Hachinski, con el fin de identificar de mejor manera el tratamiento y
la prevención.

Deterioro cognoscitivo
Evaluación del estado Evaluación cognitiva de Prueba del dibujo del Cuestionario de Pfeiffer:
 mental mínimo de Montreal: reloj: 0-2 errores: normal
Folstein: Normal ≥ 26 a 30 9–10: Normal 3-4: Leve
24-30: Normal ≤25: deterioro cognitivo 8: Déficit limite 5-7: Moderado, deterioro
19-23: Leve 6–7: Déficit leve cognitivo patológico
14-18: Moderado 4-5: Déficit moderado 8-10: Importante deterioro
<14: Grave 0-3: Déficit severo
Utilizar los criterios de Petersen para el diagnóstico de deterioro cognoscitivo leve (DCL) que incluyen:
1. Deterioro de la memoria, referida por el paciente o por un informante fiable.
2. Deterioro cognoscitivo objetivizado por el médico.
3. Evaluado (ratificado) por pruebas neurocognoscitivas
4. Sin repercusión para realizar actividades de la vida diaria.
5. Ausencia de criterios clínicos para demencia según el DSM-5
Utilizar el Mini Examen del Estado Mental (MMSE o Test de Folstein) Modificado, como instrumento de cribaje para
detectar deterioro cognitivo en etapas tempranas o el grado de demencia en su defecto.
El MMSE de Folstein tiene una sensibilidad 90% y una especificidad 75% para detectar deterioro cognoscitivo.
Puntuación máxima de 30 puntos, que valora diferentes dominios: orientación, registro o fijación, atención y cálculo,
memoria reciente, lenguaje y construcción visual.
MMSE se establece como: Escala de depresión de Yesavage (se realiza a px con
Sin deterioro: 24 o más puntos. deterioro cognitivo). Entre más alto es peor.
Deterioro cognoscitivo Leve; 19 a 23 puntos. 0 a 5: normal
Deterioro cognoscitivo Moderado:14 a 18 puntos. 6 a 9: Depresión leve
Deterioro cognoscitivo Grave: < 14 puntos >10: Depresión establecida: Indicar sertralina
El médico de primer contacto debe de conocer las
características y el perfil farmacológico de los distintos
medicamentos antidepresivos, utilizar las siguientes
dosis al inicio del tratamiento en el adulto mayor.
Paroxetina 10mg cada 24hrs.
Sertralina 25mg cada 24 horas, menos interac fco
Fluoxetina 20mg cada 24hrs (su presentación es en
cápsula y no permite disminuir la dosis).
Venlafaxina 75mg cada 24 horas. (Inhibidor dual)
Citalopram 10mg cada 24 horas.
En el paciente frágil se recomienda disminuir al 25% de la
dosis habitual por el potencial de riesgo de efectos
adversos y de preferencia utilizar por la mañana, (solo en
un porcentaje mínimo de pacientes provocan somnolencia
y se recomendarían en la noche).
Escala de Hachinski: Para diferenciar demencia
vascular de una tipo Alzheimer
≥7 puntos: Demencia vascular
≤4 puntos: Demencia tipo Alzheimer
5-6 puntos: co-existencia de demencia tipo
Alzheimer con demencia vascular
Alzheimer es lento y progresivo
Demencia vascular: Inicio súbito
Deterioro cognitivo leve.
Síndrome clínico consistente en una disminución
medible de la memoria y/o más funciones
cognitivas pero que no tienen afectación de las
actividades de la vida diaria.
Se considera una fase de transición entre una
función cognitiva normal y una demencia, con una
tasa de conversión anual de 7%-10%.

Deterioro Cognitivo: Factores de riesgo

específicos.
Demencia Vascular Alzheimer
Hipertensión arterial Diabetes mellitus Edad avanzada Personalidad con evitación
Hipercolesterolemia Uso de sustancias Herencia dependencia, introversión
Obesidad Trastornos psiquiátricos pesimismo, indiferencia y
rigidez.

Depresión se asocia con mayor

frecuencia al deterioro cognitivo

Diagnóstico diferencial
Enfermedad de Parkinson Enfermedad de Alzheimer Demencia con cuerpos de Lewy
Síntoma inicial Signos extrapiramidales Demencia Demencia, signos extrapiramidales o
1.Minimental psicosis
2. MOCA
Modo de instauración Insidioso Insidioso Insidioso o brusco
3. Prueba del reloj
Progresión Gradual Gradual Fluctuante, rápida
Supervivencia media 8 años 8 años 6 años
Psicosis
Porcentaje afectados 20-30% 30-70% 60-80%
Tipo Habitualmente inducidas por Ideas delirantes, Alucinaciones visuales
fármacos alucinaciones
Demencia
Porcentaje afectados 30-40% 100% 100%
Tipo "Subcortical* *Cortical* *Cortical y/o subcortical*
Signos extrapiramidales
Porcentaje afectados 100% 20-50% 80-100
Tipo Temblor de reposo, rigidez Rigidez y bradicinesia Como en la enfermedad de Parkinson
de miembros, bradicinesia, (habitualmente leve). Más pero habitualmente menos grave. Puede
inestabilidad postural, frecuente en estadios tardíos incluir temblor de acción y rigidez
marcha festinante axial.
Criterios diagnósticos demencia de cuerpos de lewy (2007)
Demencia Criterios esenciales
1. Deterioro de la memora
2. Deterioro del lenguaje
 3. Viso-espaciales función discapacidad
4. Deterioro de la función ejecutiva
Parkinsonismo Diagnostico Probable: Ocurre después o al mismo tiempo que la Demencia
Alteración cognitiva fluctuante Diagnostico Probable
1. Atención reducida No necesario para diagnostico
2. Somnolencia diurna excesiva
Alucinaciones visuales Diagnostico Probable
Sensibilidad Neuroléptica Grave Apoya Diagnostico
Sueño REM trastorno de conducta Apoya Diagnostico
Cambios en la personalidad y animo
1. Depresión Apoya Diagnostico
2. Ansiedad No necesaria para el diagnostico
Ilusiones Apoya Diagnostico
Apatía No necesaria para el diagnostico
Otro tipo de alucinaciones Apoya Diagnostico
Disfunción autonómica severa Apoya Diagnostico
Caídas de repetición y sincope Apoya Diagnostico
Perdida de la conciencia transitoria e inexplicables Apoya Diagnostico
Diagnóstico apoya diagnostico
Posible DCLw
Demencia + 1 síntoma probable
Demencia + 1 sintoma que apoye el diagnostico
Criterios diagnósticos demencia frontotemporal McKhann 2001)
1.Cambios conductuales o cognitivos que se expresan como:
a. Cambios precoces y progresivos de la personalidad, caracterizados como dificultad en controlar la conducta, con
respuestas o acciones inadecuadas.
b. Cambios precoces y progresivos del lenguaje, con dificultades para expresarse, nominar o acceder al significado de las
palabras
2. Estos cambios causan un defecto significativo en la actividad social o laboral y representan una pérdida significativa
con respecto al funcionamiento previo.
3. El curso se caracteriza por un comienzo insidioso y pérdida continua de las capacidades
4. Los defectos no se presentan exclusivamente en el curso de un delirium.
5. El diagnóstico no puede ser atribuido a otras afecciones psiquiátricas (por ejemplo depresión).
Demencia
Criterios de la NINDS - AIREN* para el diagnóstico de demencia vascular
Criterios para el diagnóstico clínico de demencia vascular probable incluyen todas las características siguientes:
1.Demencia: se define en el deterioro cognoscitivo de un mayor nivel de funcionamiento con anterioridad y se manifiesta por un
deterioro de la memoria y de dos o más dominios cognoscitivos (orientación, atención, lenguaje, funciones visuo-espaciales, funciones
ejecutivas, de control motor y la praxis), de preferencia establecido por el examen clínico y documentado por las pruebas
neuropsicológicas; el déficit debe ser lo suficientemente grave como para interferir con las actividades de la vida diaria y no se debe a
los efectos o deficiencias físicas imputables al evento cerebrovascular.
Criterios de exclusión: los casos con alteración de la conciencia, delirium, psicosis, afasia grave o deterioro sensorial importante que
impida el desarrollo de pruebas neuropsicológicas.
También se excluyen los trastornos sistémicos u otras enfermedades cerebrales (tales como Demencia tipo Alzheimer), que de por sí
podría ser responsable de las déficits en la memoria y la cognición.
2.Enfermedad cerebrovascular: definida por la presencia de signos focales en el examen neurológico, tales como hemiparesia,
debilidad facial inferior, signo de Babinski, déficit sensorial, hemianopsia, disartria y compatible con evento vascular cerebral (con o
sin antecedentes de accidente cerebrovascular), y la evidencia relevante de Enfermedad Cardiovascular (ECV) por imágenes
cerebrales (tomografía computarizada (TAC) o resonancia magnética (IRM), incluyendo infartos múltiples de vasos grandes o un solo
infarto estratégico (giro angular, tálamo, cerebro anterior basal, o territorios de la arteria comunicante anterior y arteria comunicante
posterior), así como los múltiples infartos lacunares en ganglios basales y la sustancia blanca, o infartos extensos en sustancia blanca
periventricular, o combinaciones de los mismos.
3.Una relación entre estos dos trastornos: la cual es manifiesta o inferida por la presencia de uno o más de los siguientes: (a)
aparición de la demencia en los 3 meses después de un evento cerebrovascular reconocido (b) el deterioro brusco de las funciones
cognoscitivas, o fluctuante, o progresión escalonada de los déficits cognoscitivos
LAS CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS COMPATIBLES CON EL DIAGNÓSTICO DE DEMENCIA VASCULAR PROBABLE
SON LAS SIGUIENTES:
(a) Presencia temprana de trastornos de la marcha (caminar a paso pequeño o marche a petits pas*, o andar mapnética, marcha
apráxico-atáxica o Parkinsoniana),
(b) Historia de inestabilidad y caídas no provocadas frecuentes:
(c) Inicio temprano de Frecuencia urinaria, urgencia, y otros síntomas urinarios que no se explican por alguna enfermedad urológica;
(d) Parálisis pseudobulbar, y
(e) Cambios en la personalidad y el humor, la abulia, la depresión, incontinencia emocional, u otros déficits subcorticales incluyendo
el retraso psicomotor y la función ejecutiva anormal.
CARACTERÍSTICAS QUE HACEN QUE EL DIAGNÓSTICO DE DEMENCIA VASCULAR SEA INCIERTA O IMPROBABLE
INCLUYEN LOS SIGUIENTES:
(a) El inicio temprano de déficit de memoria y empeoramiento progresivo de la memoria y otras funciones cognitivas como el
lenguaje (afasia sensorial transcortical), las habilidades motoras (apraxia), y la percepción (agnosia), ante la ausencia de las
correspondientes lesiones focales en las imágenes cerebrales.
(b) La ausencia de signos neurológicos focales, excepto la alteración cognoscitiva, y
(c) Ausencia de lesiones cerebrovasculares identificables por estudios de imagen TAC o IRM.
IV. EL DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE DEMENCIA VASCULAR POSIBLE SE PUEDEN REALIZAR EN PRESENCIA DE:
Demencia (sección I-1) con signos neurológicos focales en pacientes en quienes los estudios de imagen cerebral para confirmar ECV
no se pueden obtener, o en ausencia de una clara relación temporal entre la demencia y los accidentes cerebrovasculares, o en
pacientes con un comienzo sutil y curso variable (meseta o mejora) de los déficits cognoscitivos y evidencia relevante de enfermedad
cardiovascular.
V. CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE DEMENCIA VASCULAR DEFINITIVA SON:
(a) Criterios clínicos de demencia vascular probable,
(b) Las pruebas histopatológicas de enfermedad cardiovascular obtenida por biopsia o autopsia,
(c) Ausencia de ovillos neurofibrilares y placas neuríticas superiores a los esperados para la edad, y
(d) La ausencia de otros trastornos clínicos o patológicos capaces de producir demencia.
Deterioro Cognitivo: Fisiopatología
Demencia por enfermedad Demencia por Demencia por cuerpos de Lewy Demencia por
de Alzheimer degeneración lobar Pertenece a las sinucleinopatias enfermedad de
Depósitos de proteínas B frontotemporal neuronales progresivas, caracterizada por Creutzfeldt-Jacob
amiloide Presencia de grupo de las inmunorreactivos para a sinucleina Acumulo de partícula
taupatias, con inclusiones de proteinácea infecciosa
proteínas tau no viral llamada prión
El DSM V caracteriza al DELIRIUM O SÍNDROME CONFUSIONAL AGUDO como una alteración de la atención y la
conciencia que aparece en poco tiempo habitualmente unas horas o pocos días con fluctuaciones a lo largo del día, además de una
alteración cognoscitiva adicional, no explicándose mejor por otra alteración neurocognoscitiva preexistente, teniendo evidencia de ser
una consecuencia fisiológica directa de otra afección médica, una intoxicación o una abstinencia por sustancias, una exposición a una
toxina o se debe a múltiples etiologías. De acuerdo al tiempo de evolución, esté se clasifica como agudo si presenta una duración de
horas o días y persistente si tiene una duración de semanas a meses.
El delirium es la complicación neurologica más frecuente en los adultos mayores postoperados con múltiples etiologías, con una
incidencia de 15 a 53%, dependiendo del tipo de cirugía, y puede llegar al 80% en pacientes en terapia intensiva. Su manifestación
inicial es dentro de 24 a 48 horas del postoperatorio, con exacerbación de los síntomas durante la noche.
El cuadro clínico depende del subtipo de delirium, sin embargo, la manifestación central del delirium es una alteración en la atención,
que ocurre de manera aguda.
En el delirium se han identificado 6 características principales:
1. Alteración en la atención (habilidad reducida para direccionarla, centrarla, sostenerla o cambiarla).
2. La alteración en la atención se desarrolla en un períodode tiempo corto (horas a días) y representa un cambio con respecto al estado
basal del paciente, además tiende a haber fluctuaciones de dicha alteración en el transcurso del día.
3. Se añade una alteración en alguna función cognoscitiva (déficit de memoria, desorientación, alteración del lenguaje, inhabilidad
visuo-espacial, alteraciones en la percepción, etc.).
4. Las alteraciones descritas no son explicadas por otro desorden neurocognoscitivo pre-existente en evolución, y tampoco ocurre
secundario a un daño severo en el nivel de consciencia (ej. coma).
5. Alteraciones en el comportamiento psicomotor como hipoactividad, hiperactividad y alteraciones en el tiempo y arquitectura del
sueño se pueden presentar.
6. Se han descrito cambios emocionales (miedo, depresión, euforia, perplejidad).
Existen tres subtipos de Delirium:
1. Hipoactivo (Hipoalerta o letárgico).
2. Hiperactivo (Hiperalerta o agitado).
3. Mixto (Alternancia en las características de ambos).
Delirium Hiperactivo: Delirium Hipoactivo: Delirium Mixto:
Hiperactividad, agitación, agresividad, hipoactividad, enlentecimiento psicomotor, Alterna la hiper e
confusión, alucinaciones e ideación bradipsiquia, lenguaje lento, inexpresividad hipoactividad en el
delirante. facial, letargia, actitud apática. tiempo.
Para hacer el diagnostico de delirium se requiere de una herramienta formal como los criterios del CAM o Confusion
Assestment Method y/o del DSM V.
Criterios clínicos para la detección del delirium: Confussion Assesment Method (CAM)
1. Cambios en el estado mental de inicio agudo y curso fluctuante.
Para hacer el diagnóstico de delirium o síndrome confusional se
requieren al menos 3 de los criterios antes mencionados.
2. Atención disminuida.
3. Pensamiento desorganizado.
4. Alteraciones en el nivel de conciencia
Criterios diagnósticos de delirium o síndrome confusional DSM-5
A. Una alteración de la atención (p. ej., capacidad reducida para dirigir, E. En la anamnesis, la exploración física o los
centrar, mantener o desviar la atención) y de la conciencia (orientación análisis clínicos se obtienen evidencias de que la
reducida al entorno). alteración es una consecuencia fisiológica directa
B. La alteración aparece en poco tiempo (habitualmente unas horas o pocos de otra afección médica, una intoxicación o una
días), constituye un cambio respecto a la atención y conciencia iniciales y su abstinencia por una sustancia (p. ej., debida a un
gravedad tiende a fluctuar a lo largo del día. consumo de drogas o a un medicamento), una
C. Una alteración cognoscitiva adicional (p. ej., déficit de memoria, de exposición a una toxina o se debe a múltiples
orientación, de lenguaje, de la capacidad visoespacial o de la percepción). etiologías.
D. Las alteraciones de los Criterios A y C no se explican mejor por otra PARA HACER EL DX DE DELIRIUM O SX
alteración neurocognoscitiva preexistente, establecida o en curso, ni suceden CONFUSIONAL SE REQUIEREN AL MENOS
en el contexto de un nivel de estimulación extremadamente reducido, como 3 DE LOS CRITERIOS
sería el coma.
Utilizar haloperidol en el adulto mayor hospitalizado con delirium a dosis de 0.5-1 mg V.O. cada 8- 12 horas, 0.5-1mg
I.V. o I.M.
Iniciar con la menor dosis posible y aumentarla en base a la respuesta y el contexto general del Otras opciones de tratamiento
paciente. En pacientes con intubación orotraqueal se puede considerar el uso de que pueden utilizarse son:
dexmedetomidina como alternativa los antipsicóticos. Olanzapina:1-20mg/día.
En el tratamiento del delirium NO deben utilizarse de forma rutinaria benzodiacepinas, excepto Quetiapina:25-100mg/día.
en los casos en los que están indicadas (abstinencia etílica o por benzodiacepinas). Para el Risperidona:0.25-4mg/día.
delirium hipoactivo, NO se recomienda la utilización de antipsicóticos, ni benzodiacepinas.
Tratamiento no farmacológico Tto farmacológico
Medidas generales No estar en una habitación de un paciente con Neurolepticos tipicos.
Intervención ambiental delirium. Neurolepticos atípicos.
Habitación iluminada. Ayuda para mantenerlo orientado.
El paciente no debe estar aislado. Informar sobre su estancia.
Diagnóstico diferencial entre delirium, demencia y depresión.
Características Delirium Demencia Depresión
Características Confusión e inatención Pérdida de memoria Tristeza, anhedonia
descriptivas
Aparición Aguda, sub-aguda, depende de los Crónica, generalmente insidiosa Coincide con cambios en la historia
factores predisponentes precipitantes. de vida, menudo abrupta, pero
puede ser lenta.
Curso Corto, fluctuante durante el día, Largo, sin efectos diurnos, Por lo general peor por la mañana,
generalmente empeora por la noche, síntomas progresivos pero con variaciones según la situación,
en la oscuridad y al despertar relativamente estables en el pero más leves que el delirium.
tiempo
Progresión Abrupta Lenta pero progresiva Variable, rápida /lenta.
Duración Entre otras y menos de 1 mes, rara Entre meses y años Al menos dos semanas, puede durar
vez mas tiempo meses o años
Consciencia Reducida Clara Clara
Alerta Fluctuante dependiendo del tipo: Habitualmente normal Normal
hiperactivo, hipoactivo, mixto
Atención Alterada, reducida, fluctuante Habitualmente normal, alterada Deterioro mínimo, pero presenta
en casos graves distractibilidad
Orientación Alterada, fluctúa en intensidad, Puede verse afectada Desorientación selectiva
generalmente deteriorada
Memoria Deterioro a corto plazo, la reciente o Deterioro a corto y largo plazo Deterioro selectivo o parcial
inmediata de la memoria inmediata y
reciente más que la remota
Pensamiento Desorganizado, distorsionado, Dificultad para pensamiento Intacto, con ideas de desesperanza,
fragmentado, divagante, incoherente abstracto pobreza de impotencia, indefensión o
pensamiento, falta de claridad autodesprecio.
en el juicio.
Lenguaje Incoherente, lento o rápido Alterado por afasia, con errores Normal, lento o rápido.
leves
 Enfermedad Inflamatoria Intestinal
Colitis ulcerativa crónica inespecífica (CUCI) y Enfermedad de Crohn
Ambas patologías presentan un pico bimodal entre los Factores de riesgo
15-25 y 55-65 años a) Factores genéticos:
Se consideran enfermedades idiopáticas Familiares de primer grado tienen 30 veces mayor riesgo
Factores de riesgo: de presentar la enfermedad
- Hombres (1.8:1) HLA A2 -Crohn
- Judíos BW35 y DR2 para CUCI
- Uso de anticonceptivos hormonales Cromosoma del Crohn-16
- Clase socioeconomica alta b) Factores inmunitarios:
Tabaco: Protector en CUCI y predisponente en Crohn CUCI: Ac Anticitoplasma con patrón perinuclear (p-
Factores protectores en Cron - Apendicetomía, lactancia y ANCA)
dieta alta en fibra Crohn: Asociación con los Ac Antisacaromyces
Cerevisiae (ASCA)
CUCI
Afecta la mucosa del colon y sólo el colon Solo colón Solo mucosa
Lesión siempre continua en sentido proximal a partir del recto Siempre continuo Siempre proximal
Existen 3 presentaciones: Hay aumento de granularidad a nivel de
1. Proctosigmoiditis/Leve: solo recto y sigmoides mucosa y presentara datos de hemorragia
2. Colitis izquierda/Moderada: Hasta colón izquierdo puntiforme o con exudado mucoso
3. Pancolitis/Grave: Afecta todo el colón. puede haber afección en válvula ileocecal por contigüidad y es una
respuesta inmunitaria intensa
Caso leve: Ausencia del patrón vascular normal, fina granularidad, hemorragias puntiformes, exudación de moco
Caso severo: Granulación gruesa, úlceras puntiformes, hemorragias confluentes y abundante moco
Displasias que predisponen a adenocarcinoma
Enfermedad de Crohn
Afecta todo el tracto gastrointestinal desde la boca hasta el ano
Zona más frecuentemente afectada: íleon terminal (ileitis o ileocecocolitis) y colon derecho
Presenta un patrón segmentario y respeta el recto
La inflamación es más profunda, invade la lámina propia y produce una inflamación transmural - Granulomas no
caseificantes (Dx diferencial Tb intestinal: Granuloma caseificante)
Frecuente la afección perianal (fístulas)
Complicación: Puede producir estenosis y riesgo de afección perianal por fistulas de repetición
Manifestaciones clínicas
CUCI: Crohn:
Manifestación más frecuente - Diarrea sanguinolenta Triada: Dolor abdominal - Diarrea - Pérdida de peso
Urgencia fecal, tenesmo, distensión abdominal, Los síntomas varían según la zona afectada
meteorismo Diarrea no sanguinolenta y crónica (6 semanas)
Al aumentar inflamación aparecen síntomas sistémicos Frecuente la aparición de plastrones y fístulas (perianal)
El dolor abdominal NO suele dominar el cuadro Curso característico de exacerbaciones y remisiones
clínico
Diagnóstico
No hay ningún estudio que se considere estándar de oro
- Evaluación clínica
- Hallazgos endoscópicos, histológicos y radiológicos
Tanto la TAC y RM son estudios con alta precisión diagnóstica - Considerados de elección  (ENARM TAC)
- Extensión y severidad de la enfermedad
- Anomalías luminales y extraluminales
Ultrasonido abdominal: Menor precisión diagnóstica
Tránsito intestinal: Evalúa la extensión de la enfermedad, presencia de úlceras y estenosis
En ambas se requiere de histología, siendo el mejor endoscopía con toma de biopsia
- Deben ser múltiples (al menos 2 de cada sitio), de al menos 5 sitios (incluvendo recto e íleon)
CUCI - Sigmoidoscopía flexible
Hallazgos por Endoscopía:
Crohn: Alteración segmentaria y discontinua (lesiones en parches), serpiginosa, con úlceras que se extienden de forma
lineal, dejando mucosa normal entre ellas, con aspecto de empedrado o de caucho
CUCI: Pérdida de las marcas vasculares (ingurgitación de la mucosa), mucosa con gránulos, petequias, exudado,
erosiones espontáneas, acompañados por pseudopólipos no neoplásicos
Diagnostico histológico de Crohn Diagnóstico histológico de CUCI
Lesión focal (discontinua), con distorsión de las criptas Distorsión y pérdida de las criptas
Inflamación crónica (linfocitos y células plasmáticas) Aspecto pseudovelloso de la mucosa
Granulomas no caseificantes Infiltrado inflamatorio denso de linfocitos y células
Hiperplasia linfoide transmural plasmáticas
Engrosamiento de la submucosa y fibrosis de la muscular Fase activa: Criptitis y microabscesos
Hiperplasia de las fibras nerviosas submucosas En resolución: Disminución del infiltrado inflamatorio,
sin criptitis ni microabscesos
Inactiva: Fibrosis, pérdida de criptas y distorsión de la
arquitectura
Cápsula endoscópica: Reservada para pacientes con sospecha alta de EC, que tengan todos los exámenes negativos: Más
sensible que la TAC ó resonancia magnética
Índice de Truelove - Witts: Determina la actividad y severidad del brote en pacientes con CUCI
Puntuación 1 punto 2 puntos 3 puntos
N° deposiciones/día <4 4–6 >6
Sangre en heces - + +++ índice de TRUELOVE-WITTS MODIFICADO
Frecuencia cardiaca (lpm) <80 80 – 100 >100 (COLITIS ULCEROSA)
Temperatura < 37° 37 – 38° c >38°c Inactivo: < 11
Hemoglobina (g/l) >12 10 – 12 <10 Brote leve: 11-15
VSG (mm/h) <15 15 – 30 >30 Brote moderado: 16-21
Leucocitos <10,000 10 – 13,000 >13,000 Brote grave > 21
Potasio (g/l) >3,8 3 – 3,8 <3
Albúmina (g/l) >33 30 – 32 <30

Leve: Moderada: Severa:

4 o menos evacuaciones sin Diarrea sanguinolenta (más de 4 veces al día) Diarrea sanguinolenta (más de 6 veces al día)
sangre al día Anemia leve (no requiere transfusión) Dolor abdominal
Dolor abdominal leve Datos sistémicos leves Datos sistémicos francos
Sin datos sistémicos Sin pérdida de peso Anemia que requiere transfusión
Sin pérdida de peso Pérdida de peso
Clasificación de Montreal (Crohn)
Edad al diagnostico Localización Patrón evolutivo
A1: ≤16 años L1: ileal B1: no obstructivo no fistulizante (inflamatorio)
A2:17-40 años L2: Cólica B2: Obstructivo (fibroestenosante)
A3: >40 años L3: ileocólica B3: fistulizante
L4: gastrointestinal alta (se añade a cualquiera Añadir "p" a cualquiera de las anteriores si existe
de las anteriores si está presente) participación perianal
Complicaciones
Intestinales:
Oclusión intestinal - Complicación más frecuente de la enfermedad de Crohn
Sangrado rectal
Colitis fulminante/ Megacolon tóxico (> 6 cm): Complicación más temida de CUCI
Enema de bario - Contraindicado en casos de colitis severa

Lesiones extra - intestinales

1. Cutáneas:
Eritema nodoso: Lesión cutánea más frecuente (Frec Crohn) Complicaciones mas frec
Crohn: Estenosis
Pioderma gangrenoso: Lesión necrótica ulcerada grave
CUCI: Sangrado intestinal
Estomatitis y aftas orales
2. Oculares: Epiescleritis, Uveítis (Solo en px con Crohn)
3. Hepato-biliares: Colangitis esclerosante primaria - CUCI
4. Renales: Litiasis renal por deshidratación o por oxalato (Crohn estenosis)
 5. Hematológicas: Anemia (hemolítica, por deficiencia de hierro o de vitamina B12) (Crohn mala absorción)
Tratamiento
Diagnóstico inicial, catalogado como leve: Sulfasalazina
Inducción a la remisión: Esteroides
Mantenimiento de la remisión: Azatioprina, Metotrexate
Pacientes refractarios a tratamiento: Infliximab
La sulfasalazina puede ser utilizada en pacientes con enfermedad levemente activa (px enfermo una vez al año)
Pacientes con EC moderada la terapia con esteroides convencionales logra la remisión, sin embargo, no funciona como
terapia de mantenimiento.
La azatioprina / 6-mercaptopurina y metotrexate han demostrado beneficios en la terapia de mantenimiento después de la
inducción con corticoides.
La terapia anti-TNF se debe considerar como una alternativa para los pacientes con enfermedad activa, que han sido
refractarios, dependientes o intolerantes a esteroides.
Tratamiento para Crohn
1. Mesalazina:
Beneficios limitados en la enfermedad activa
No se considera útil como terapia de mantenimiento
Indicaciones:
Pacientes en los que no se pueda usar corticoides
Pacientes con sólo una exacerbación en 12 meses
(enfermedad leve)
2. Esteroides: Los corticoides (budesonida, 9
mg/día) se consideran como tratamiento de
primera línea en pacientes con EC
moderada, en la inducción a la remisión
No se recomiendan como terapia de mantenimiento
(múltiples efectos secundarios)
3. Azatioprina/6-mercaptopurina:
No son útiles en la inducción a la remisión
Permiten reducir el uso de esteroides
Su principal indicación es en el mantenimiento de
la remisión: El de primera elección es azatioprina
En pacientes tratados con azatioprina, se debe
considerar su suspensión después de 4 años de
remisión
4. Metotrexate:
Útil también para el mantenimiento de la
remisión
No es útil en la inducción a la remisión
5. Terapia biológica: Infliximab y
Adalimumab
Pacientes con enfermedad activa que son refractarios, dependientes o intolerantes a esteroides ó tiopurinas
Funcionan tanto en la inducción a la remisión como en la
terapia de mantenimiento de la remisión
Útil también en pacientes con CUCI
6. Antibióticos: Metronidazol: De elección en caso de perforación intestinal y posterior a resección quirúrgica
Tratamiento para CUCI
Leve:
Inducción a la remisión: Mantenimiento: Refractarios a tratamiento:
Mesalazina tópica (supositorios o Mesalazina tópica y sólo una vez al día Se puede combinar mesalazina oral y
enemas) 2 veces al día Pacientes con proctitis y más de una tópica
Se otorga por 6 semanas, con posterior exacerbación al año Se puede combinar mesalazina con
disminución de la dosis hasta retirar Todos los pacientes con proctosigmoiditis esteroide tópico
Esteroide tópico: Útil en caso de No hay que tratar a los pacientes en su
intolerancia a mesalazina primer cuadro
Moderada:
 Inducción a la remisión: Mantenimiento:
Mesalazina oral + tópica por 2 - 4 semanas. Mesalazina oral (3 veces al día)
Sin respuesta en 2 semanas: Mesalazina oral + esteroide tópico Mesalazina tópica (2 veces al día)
Severa:
Inducción a la remisión: Sin respuesta:
Corticoide oral Esteroides IV + antibióticoterapia
Mesalazina oral No respuesta: Ciclosporina o anti TNF-a
Mesalazina tópica Colitis fulminante: Mas de 10 evacuaciones al día, con sangrado, dolor y distensión
Esteroide tópico abdominal, con síntomas sistémicos tóxicos y agudos: si no es tratado a tiempo se perfora
Agregar antibiótico en caso de fiebre el intestino - Por lo general, el manejo es quirúrgico
(ciprofloxacino + metronidazol IV) Diámetro de colon debe de medir ≥6 cm, en ciego ≥10 cm debe de estar distendido para
pensar en megacolon
Tratamiento quirúrgico
CUCI Crohn:
La resección de colon y recto es curativa Se realiza con más frecuencia, pero no es curativa, por lo que
Procedimiento: Proctocolectomía restauradora con se sugiere el manejo conservador
reservorio en J Principal complicación: Síndrome de intestino corto
Megacolon tóxico: Colectomía total con ileostomía, Indicaciones:
dejando el muñón rectal cerrado Obstrucción intestinal recurrente
Fístulas: Elección - Setón
Hemorragia
Cancer
Insuficiencia venosa
Es una condición patológica del sistema venoso en la Se clasifica en dos tipos:
cual las venas son disfuncionales para transportar la 1. Primaria o esencial
sangre unidireccionalmente hacia el corazón Cambios estructurales en las venas superficiales
Genera hipertensión venosa prolongada Pérdida de elasticidad, atrofia o desaparición de las válvulas
2. Secundaria o posterior a trombosis venosa
profunda
Causa principal de la insuficiencia venosa crónica
Factores de riesgo
Bipedestación prolongada Sistemas venosos se clasifican en tres grupos:
- Se relaciona con una actividad laboral de pie (90.4%) 1. Venas superficiales o safenas (mas
- Más de 5 horas de su jornada laboral de pie o sentado afectado)
Embarazo, obesidad, edad avanzada, vida sedentaria, historia 2. Venas profundas
familiar, sexo femenino 3. Venas perforantes
Manifestaciones clínicas
Edema y dolor Cambios en el color de la piel
- Por el incremento del volumen y de la presión - Por destrucción de eritrocitos y depósito de
intracompartamental y subcutánea que ejercen los hemosiderina
tejidos (medir ambas piernas, si hay discrepancia - En la región maleolar medial
>1 cm es anormal y sospechosos de enf venosa - Se agrega prurito
sistémica) Venas dilatadas y tortuosas
- De predominio vespertino Parestesias

Insuficiencia venosa - Exploración física

Evaluar al paciente de pie
Palpación de los trayectos venosos y pulsos arteriales: Desde telangiectasias (signos tempranos) hasta datos más
avanzados como fibrosis y úlceras
Medir el perímetro de la pierna de manera bilateral y comparativa
Prueba clínica de Trendelenberg: Evalua sistema superficial
Maniobra de Perthes: Evalua sistema profundo
Clasificación de Nicolaides CEAP (manifestaciones Clínicas, Etiología, distribución Anatómica y condiciones
fisioPatológicas)
CLASIFICACIÓN DE NICOLAIDES CAP [MANIFESTACIONES CLÍNICAS (C), FACTORES ETIOLÓGICOS (E),
DISTRIBUCIÓN ANATÓMICA (A) Y CONDICIONES FISIOPATOLÓGICAS (P)]
 La letra C evalúa los hallazgos clínicos
C0 No hay signos visibles o palpables de lesión venosa
C1 Presencia de telangiectasias o venas reticulares
C2 Varices
C3 Edema
C4 Cambios cutáneos relacionados con la patología venosa (p.Ej: pigmentación, lipodermatosclerosis….) sin ulceración
4a Pigmentación o eccema
4b Lipodermatoesclerosis o atrofia blanca: mayor predisposición para el desarrollo de úlceras venosas
C5 Cambios cutáneos con úlcera cicatrizada
C6 Cambios cutáneos con úlcera activa
Después del número se escribe la letra "A" si el paciente está asintomático y "S" si presenta síntomas
La letra E se refiere a la etiología
Ec Enfermedad congénita
Ep Enfermedad primaria o sin causa conocida
Es Enfermedad secundaria o con causa conocida (p. Ej: postraumatismo, Síndrome Postrombótico....)
La A describe los hallazgos anatómicos encontrados con el Eco-Doppler.
Venas superficiales (As)*
Venas profundas (Ap)*
Venas perforantes*
* Se añade un número en función de la vena afectada
La P hace referencia a la fisiopatología
PR Reflujo
PO Obstrucción
PR,O Ambos
Abordaje diagnóstico
El Estándar de Oro para el diagnóstico y cuantificación de la insuficiencia venosa es la medición cruenta de la presión
venosa en una vena del dorso del pie
En la actualidad, los estudios no invasivos son los que se recomiendan para el complemento diagnóstico
El ultrasonido doppler dúplex es el estudio no invasivo que aporta mayor información - Estudio de elección
Pletismografía: Prueba adicional para el diagnóstico (detección y medición de los cambios de volumen): Localización de
las válvulas incompetentes o de las venas obstruidas
Flebografía: Uso cada vez más limitado
Tratamiento
Medidas de alivio venoso Flebonoides: Tratamiento inicial. Sintomático. No
- Control de peso justificados en todos los casos: Castaña de indias,
- Evitar el ortostatismo prolongado diosmina, dobesilato cálcico, ruscus, aculeatus
- Evitar factores que condicionen estasis venosa Paciente con úlceras venosas: Pentoxifilina
Actividad física: Natación y deambulación (30 min/día) Antiplaquetarios y diuréticos: Uso no justificado
Terapia de compresión: Efecto corrector sobre el reflujo La técnica quirúrgica recomendada para el tratamiento de
venoso patológico, (en el sistema venoso profundo y en el la insuficiencia venosa es la fleboextracción parcial o
sistema venoso superficial). Usar media o calcetín completa de la vena safena interna asociada a la ligadura
- Incrementa la velocidad de vaciamiento venoso de las venas perforantes incompetentes
Presión ideal a la que se usa la media o calcetín: Terapia de compresión media de 20 a 25 mmHg
Usarlas debajo de la rodilla
Manejo quirúrgico de insuficiencia venosa
Cirugía Escleroterapia (varices pequeñas): indicaciones
Indicaciones Contraindicaciones Varicosidades reticulares y venas reticulares
Várices sintomáticas, Mayores de 70 años Telangiectasias
evidentes o recidivantes Obesidad mórbida ≤3 mm (pequeñas)
Falla en el tratamiento Linfedema <5mm (medianas)
conservador (6 meses) EAP Varicosidades por debajo de la rodilla
Fístulas No candidatos a cirugía
Catarata
Disminución de la calidad óptica del cristalino Factores de riesgo:
debida a su opacificación, pudiendo (complicada) - Tabaquismo
o no, disminuir la agudeza visual - Uso prolongado de esteroides
Suelen ser bilaterales, aunque no siempre - Diabetes mellitus
simétricas - Inmunosupresión
- Alfa - agonistas
- El proceso de envejecimiento (a partir de los 50 años)
Catarata complicada
- Córnea adelgazada/ Miopía ó hipermetropía
- Cirugía ocular/ Trauma ocular previo
- Antagonistas de canales de calcio (por al menos 5 años)
- Glaucoma
- Uveítis
Manifestaciones clínicas Diagnóstico y Tratamiento
Disminución progresiva de la agudeza Opacidad del reflejo rojo a la exploración con oftalmoscopio
visual - Si hay duda, aplicar una gota de midriático
No refieren dolor ni inflamación - Observación de la catarata con lámpara de hendidura
Deslumbramiento en condiciones de Ultrasonido modo B para observar directamente la catarata
iluminación no rutinaria (al atardecer, al Tratamiento:
amanecer) Quirúrgico: Facoemulsificación + colocación de lente intraocular
Diplopía monocular Complicación de facoemulsificación: Queratopatía bullosa
Atresia duodenal
Causa más frecuente de obstrucción Diagnóstico y Tratamiento
congénita del tubo digestivo Ultrasonido prenatal - Polihidramnios
Asociado a: Al nacer: Estudio inicial: x simple de abdomen
- Prematurez (50%) - Signo de la doble burbuja
- Sindrome de Down (20%) Tratamiento
Manifestaciones clínicas: Corrección hidro-electrolítica
Vómito biliar sin distensión abdominal Duodeno - duodeno anastomosis
Comienza desde el primer día de vida - Operación de Kimura (en diamante)
- Técnica de Heinecke - Miculicz