INSUFICIENCIA CARDIACA

El corazón no puede bombear sangre para satisfacer las necesidades metabólicas tisulares o puede
hacerlo solo con altas presiones de llenado.
La insuficiencia cardíaca no es un diagnóstico patológico único, sino un síndrome clínico que
consiste en síntomas cardinales (p. ej., dificultad para respirar, hinchazón del tobillo y fatiga) que
pueden ir acompañados de signos (p. ej., presión venosa yugular elevada, crepitantes pulmonares
y edema periférico). Se debe a una anomalía estructural y/o funcional del corazón que resulta en
presiones intracardíacas elevadas y/o gasto cardíaco inadecuado (reducido) en reposo y/o durante
el ejercicio.
Lo más común es que la insuficiencia cardíaca se deba a una disfunción miocárdica: sistólica,
diastólica o ambas. Sin embargo, la patología de las válvulas, el pericardio y el endocardio, y las
anomalías del ritmo y la conducción del corazón también pueden causar o contribuir a la
insuficiencia cardíaca.
Los factores de riesgo para IC son → edad, hipertensión, diabetes, síndrome metabólico y
enfermedad arterioesclerótica.
Los factores desencadenantes o agravantes más frecuentes son → abandono o disminución de la
medicación, ingesta excesiva de sal, sobrecarga hídrica, temperatura ambiental elevada, alcohol,
arritmias, fiebre, infecciones, anemia, diabetes descompensada y estrés emocional.
ETIOLOGÍA
Los síntomas y signos que definen a la IC pueden obedecer a distintos mecanismos etiopatogénicos.
Pueden ser secundarios a un obstáculo mecánico (p. ej., estenosis mitral) que nada tiene que ver
con la capacidad contráctil del miocardio. También pueden ser secundarios a una enfermedad
miocárdica primitiva, isquémica o degenerativa, o a una obstrucción de la eyección ventricular (p.
ej., estenosis aórtica).
La causa más frecuente de IC es la cardiopatía isquémica y le sigue, en orden de frecuencia, la
hipertensión arterial (HTA).
Falta según ESC 2021
Ensayos clínicos aleatorizados y metaanálisis:
INSUFICIENCIA CRÓNICA:
Antecedente → Para aquellos con HFmrEF, con FEVI entre 41% y 49%, el Grupo de Trabajo hizo
recomendaciones débiles (COR IIb, LOE C) en las Guías ESC HF de 2021 para el uso de terapias
modificadoras de la enfermedad que tienen evidencia de clase I para su uso en IC. con fracción de
eyección reducida (HFrEF).
- Uso de inhibidores del cotransportador 2 de sodio-glucosa (SGLT2)
- se dispone de dos ensayos con los inhibidores de SGLT2 empagliflozina
y dapagliflozina, en pacientes con IC y FEVI >40%, que justifican una
actualización de las recomendaciones tanto para la ICFEm como para la
ICFEp
EMPEROR- preserved: 5988 pacientes con IC clase II y IV de NYHA → FEVI >40% y concentraciones
elevadas de péptido natriurético pro-tipo B N-terminal (NT-proBNP) (> 300 pg/mL para aquellos en
ritmo sinusal o >900 pg/mL para aquellos en fibrilación auricular)
➔ Emplaglifoxina (10 mg/día):
Al inicio combinación de muerte CV u hospitalizaciones por IC
En 26,2 meses → redujo el criterio de valoración principal, reducción de las
hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca con empagliflozina y no hubo reducción de la
muerte CV. Los efectos se observaron en pacientes con y sin diabetes mellitus tipo 2
(DM2). 8 La mayoría de los pacientes estaban tomando un IECA/ARAII/ARNI (80%) y un
betabloqueante (86%) y el 37% estaban tomando un ARM

DELIVER un año después: 6263 pxs con IC clase II y IV de NYHA → FEVI >40% y <40% que había
mejorado a >40% y concentraciones elevadas de péptidos natriuréticos (≥300 pg/ml en ritmo sinusal
o ≥600 pg/ml en fibrilación auricular)
➔ Dapaglifocina (10 mg/día)
Redujo el criterio de valoración principal de muerte CV o empeoramiento de la insuficiencia
cardíaca (hospitalización por insuficiencia cardíaca o visita urgente por insuficiencia
cardíaca)
Por reducción del empeoramiento de la IC y no hubo reducción de la muerte CV
También mejoró la carga de síntomas.
El uso de base de terapias para la enfermedad CV concomitante fue alto: el 77% tomaba un
diurético de asa, el 77% tomaba un IECA/ARAII/ARNI, el 83% tomaba un betabloqueante y
el 43% tomaba un ARM.

Otro metanálisis de datos de pacientes individuales que incorporó datos de DAPA-HF

(Dapagliflozina y prevención de resultados adversos en insuficiencia cardíaca) en HFrEF con
DELIVER confirmó que no había evidencia de que el efecto de dapagliflozina difiriera según
la fracción de eyección. Esto también demostró que la dapagliflozina redujo el riesgo de
muerte por causas CV
El Grupo de Trabajo discutió en profundidad los resultados de estos ensayos, centrándose
particularmente en el hecho de que ambos cumplieron sus objetivos primarios, pero lo hicieron
mediante una reducción de las hospitalizaciones por IC y no de la muerte CV. Teniendo en cuenta
estos dos ensayos, se han hecho las siguientes recomendaciones para HFmrEF y HFpEF
INSUFICIENCIA AGUDA
Terapia médica:
DIURÉTICOS:
- ADVOR: Ensayo aleatorio de grupos paralelos 519 pacientes con insuficiencia cardíaca
aguda descompensada, signos clínicos de sobrecarga de volumen (es decir, edema, derrame
pleural o ascitis) y un nivel de NT-proBNP. de >1000 pg/ml o un nivel de péptido natriurético
tipo B de >250 pg/ml.
➔ Recibieron acetazolamida (iv) (500 mg una vez al día) o placebo agregado al
tratamiento con diuréticos de asa iv estandarizados.
➔ El criterio de valoración principal de descongestión exitosa, definida
como la ausencia de signos de sobrecarga de volumen, dentro de los 3
días posteriores a la aleatorización y sin indicación de aumento del
tratamiento descongestivo, se logró en 108 de 256 pacientes (42,2%) en
el grupo de acetazolamida y en 79 de 259 pacientes (30,5%) en el grupo
de placebo
 ➔ La rehospitalización por IC o muerte por todas las causas se produjo en
76 pacientes (29,7%) en el grupo de acetazolamida y en 72 pacientes
(27,8%) en el grupo de placebo
➔ La duración de la estancia hospitalaria fue 1 día más corta con
acetazolamida en comparación con placebo

- CLOROTIC: 230 pacientes con insuficiencia cardíaca aguda y los asignó al

azar a recibir hidroclorotiazida oral (25 a 100 mg al día, según la tasa de
filtración glomerular estimada [TFGe]) o placebo, además de
furosemida intravenosa.
➔ Criterios de valoración (2) → cambio en el peso corporal y cambio en la disnea después de
72h
➔ hidroclorotiazida tuvieron una mayor disminución en el peso corporal a
las 72 h en comparación con aquellos que recibieron placebo. Mientras
cambi0s en la disnea similares en ambos grupos
➔ Aumento de creatinina con hidroclorotiazida
➔ Las tasas de rehospitalización por IC y muerte por todas las causas
fueron similares entre los grupos, al igual que la duración de la estancia
hospitalaria.
➔ Faltan más estudios para recomendación

INHIBIDORES DEL SGLT2

- EMPULSE: eficacia del inicio temprano de empagliflozina en pacientes
hospitalizados por insuficiencia cardíaca aguda.
➔ Criterio de valoración: beneficio clínico
➔ Definido utilizando una combinación jerárquica de muerte por cualquier
causa, número de eventos de insuficiencia cardíaca y tiempo
transcurrido hasta el primer evento de insuficiencia cardíaca
➔ Eventos: hospitalizaciones por IC, visitas urgentes por IC y visitas
ambulatorias no planificadas por IC. Un evento se consideró relacionado
con la insuficiencia cardíaca sólo si había empeoramiento de los signos
y síntomas de la insuficiencia cardíaca y se realizaba una intensificación
del tratamiento (definida como un aumento de los diuréticos orales o
intravenosos, el aumento de un agente vasoactivo o el inicio de una
intervención mecánica o quirúrgica)
➔ Px tratados hasta 90 días
➔ El criterio de valoración principal se logró en más pacientes tratados con
empagliflozina en comparación con placebo
➔ La eficacia fue independiente de la FEVI y del estado de diabetes.
➔ EA en igual proporción para placebo y el inhibidor
 ➔ No indicados en px con DM1

FASES DE ADMISIÓN
COACH: ensayo transversal con 5452 pacientes (2972 durante la fase de control
y 2480 durante la fase de intervención) inscritos en 10 centros en Ontario,
Canadá.
➔ Fase de intervención: puntuación de Depresión ST de Grado de Riesgo de
Mortalidad por Insuficiencia Cardíaca de Emergencia ('EHMRG30-ST')
para determinar si los pacientes tenían un riesgo bajo, intermedio o alto
de muerte dentro de los 7 días o dentro de los 30 días
➔ Px de bajo riesgo, dados de alta a los 3 días mientras tto de 30 días ambulatorio
➔ se recomendó que los pacientes de riesgo intermedio y alto fueran
admitidos en el hospital
➔ Aunque el alta temprana se produjo a una tasa similar en los grupos de
intervención y control (57% frente a 58%), el ensayo logró mostrar una
reducción del 12% en el resultado primario de muerte por todas las
causas u hospitalización CV en el brazo de intervención en comparación
con el brazo de control

FASES PREVIAS AL ALTA Y PRIMERAS FASES POSTERIORES AL ALTA

STRONG-HF → demostró seguridad y eficacia de un enfoque basado en iniciar y titular el
tratamiento médico oral para la insuficiencia cardíaca dentro de los 2 días anteriores al alta
hospitalaria prevista y en las visitas de seguimiento que se realizan poco después del alta
➔ 1078 pacientes hospitalizados por insuficiencia cardíaca aguda, que aún
no recibían dosis completas de terapias para la insuficiencia cardíaca,
fueron asignados aleatoriamente, antes del alta, a la atención habitual o
a la atención de alta intensidad.
➔ Los pacientes del grupo de cuidados de alta intensidad recibieron una
intensificación temprana y rápida del tratamiento oral de la
insuficiencia cardíaca con IECA (o BRA) o ARNI, betabloqueantes y ARM
➔ CONCLUSIÓN: se recomienda una atención de alta intensidad para el inicio y un rápido
aumento de la dosis de las terapias orales para la insuficiencia cardíaca y un seguimiento
estrecho en las primeras 6 semanas después del alta por una hospitalización aguda por
insuficiencia cardíaca para reducir los reingresos por insuficiencia cardíaca o todos los casos.
causar la muerte. Durante las visitas de seguimiento se debe prestar especial atención a los
síntomas y signos de congestión, presión arterial, frecuencia cardíaca, valores de NT-
proBNP, concentraciones de potasio y eGFR.
RESULTADO:
Recomendación pre alta y pos alta precoz
Indicación clase IB, para un protocolo de inicio y titulación rápida de la medicación pronóstica en la
IC, tanto antes del alta como después del alta, de forma precoz durante las primeras 6 semanas.
Tras el alta donde se recomienda hacer visitas cuidados y frecuentes.
Todo para reducir hospitalización y mortalidad.

COMORBILIDADES
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y DM2
Efectos de BRA en nefropatía diabética.
Tto con IECA o BRA para px con ERC, diabetes e hipertensión o albuminuria

- Inhibidores SGLT2

➔ DAPA-CKD → incluyó pacientes diabéticos y no diabéticos con una relación

albúmina-creatinina urinaria ≥200 mg/g y una TFGe de 25-75 ml/min/
1,73 m 2 , que fueron asignados aleatoriamente 1:1 a dapagliflozina 10 mg
una vez al día o placebo.
En 2,4 años se identificó disminución de la TFG, enfermedad renal terminal o muerte CV, en
un 39% con dapaglifozina
De igual manera disminuyó hospitalización o muerte CV

➔ EMPA-KIDNEY: grupo más amplio de pacientes con ERC. Los pacientes

fueron aleatorizados 1:1 para recibir empagliflozina 10 mg una vez al día
o placebo
En 2 años se observó reducción del criterio de valoración.
se recomiendan los inhibidores de SGLT2 en pacientes con ERC y DM2, y con
las características adicionales de los participantes en estos ensayos, incluida
una TFGe >20–25 ml/min/1,73 m 2 , para reducir el riesgo de
insuficiencia cardíaca . hospitalización o muerte CV.

FINERENONA
FIDELIO-DKD → 5.734 pacientes con una proporción de albúmina a creatinina
en orina de 30 a 300 mg/g, una TFGe de 25 a 60 ml/min/1,73 m 2 y retinopatía
diabética, o una proporción de albúmina a creatinina en orina. 300–5000 mg/g
y una TFGe de 25–75 ml/min/1,73 m
 ➔ Análisis del evento fue insuficiencia renal, una disminución sostenida de ≥40
% en la TFGe desde el inicio durante un período de ≥4 semanas o muerte
por causas renales.
➔ Criterio de valoración se redujo en un 18% en 2,6 años

FIGARO-DKD
También demostró finerenona

DÉFICIT DE HIERRO
CONCLUSIÓN

DIAGNÓSTICO
Péptido natriurético tipo B (BNP) <35 pg/ml, péptido natriurético pro-tipo B N-terminal (NT-proBNP)
<125 pg/ml o péptido natriurético proauricular de región media (MR) -proANP) <40 pmol/L → hacen
que el dx de IC sea improbable