Hipertensión arterial e

insuficiencia renal crónica

en hiperkalemia
 Introducción

La hipertensión arterial representa un importante problema de salud pública y su

prevalencia se incrementa dramáticamente con la edad. En nuestro país un elevado
porcentaje de la población adulta padece de hipertensión arterial, con el
consecuente aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular. Esto nos obliga a
considerar seriamente cambios en estilos de vida (hábitos en actividad física y
alimentación), así como el uso de terapia antihipertensiva en aquellos individuos en
quienes es necesario prevenir serias complicaciones sobre órganos blanco.
La hiperkalemia es frecuente en pacientes con enfermedad cardiovascular. Sus
consecuencias pueden ser graves y potencialmente mortales. Su tratamiento y
prevención exigen un enfoque multidisciplinario con reducción de los alimentos ricos
en potasio, disminución de los medicamentos que causan hiperkalemia y agregado
de medicamentos que disminuyen la concentración plasmática de potasio. Con este
enfoque, los pacientes de alto riesgo pueden recibir los beneficios cardiorrenales de
fármacos que bloquean el sistema renina-angiotensina-aldosterona sin sufrir
hiperkalemia.
La hipertensión (HTA) de origen renal, causada por una enfermedad renal crónica
(ERC), es una de las causas más frecuentes de HTA secundaria (HTA 2a), junto al
hiperaldosteronismo primaria y a la hipertensión renovascular. En el concepto de
HTA de origen renal, o sea aquellas entidades que afectan el parénquima renal, no
se incluye a la hipertensión renovascular. La prevalencia de esta forma de HTA
2a es entre un 2 a 5%, según la mayoría de los estudios de frecuencia de HTA
PRESENTACION DEL CASO

Descripción
Varón de 70 años, peso: 80 kg y altura: 169 cm. Con antecedentes de diabetes
mellitus tipo 2 (DM tipo 2) en tratamiento con gliclazida 30 mg/24 h, aterosclerosis
generalizada, con afectación aórtica, dislipemia en tratamiento con atorvastatina 20
mg/24 h, prótesis aórtica normofuncionante, anticoagulación con dicumarínicos
(acenocumarol 12 mg/ sem), hipertensión arterial de muchos años de evolución
(tabla 1).
El paciente es remitido a la consulta de nefrología hace 2 años por enfermedad renal
leve (Cr: 1,54 mg/dl) e hipertensión arterial (HTA) de mal control. El paciente está a
tratamiento antihipertensivo con dieta sin sal, atenolol 100 mg/24 h, doxazosina 8
mg/24 h y torasemida 10 mg/24 h. En ese momento se introduce tratamiento con
ARA II (Irbesartán 150 mg/24 h); apreciándose, a pesar de un control tensional
óptimo, deterioro de la función renal (Cr séricas de 2,3 mg/dl), e hiperkalemia (K de
4,1 mmol/l a 5,5 mmol/l), por lo que se suspende, a los 19 días del inicio, dicho
fármaco hipotensor (mejorando de nuevo la función renal; Cr: 1,7 mg/dl) que se
sustituye por lecardipino 20 mg/24 h y se solicita aortografía con arteriografía renal
selectiva, confirmándose la existencia de estenosis bilateral de arterias renales,
nefropatía isquémica bilateral, enfermedad renal crónica (ERC) e hipertensión
arterial de origen vasculorrenal. Dos años después el paciente vuelve a ingresar
procedente de consulta externa de nefrología por HTA mal controlada (a tratamiento
en el momento del ingreso con 5 fármacos: se ha duplicado la dosis de doxazosina
y se ha añadido metildopa 250 mg/8 h) para la realización de angioRMN, en la que
se objetiva estenosis de ambas arterias renales próximas a la salida, afectando un
95% en la luz en lado derecho y un 80% el izquierdo y flujo posterior visible con
diámetros normales. Se le diagnostica de HTA refractaria (>3 fármacos) secundaria
a enfermedad renovascular. Estenosis crítica de ambas arterias renales.
Enfermedad renal estadío 2-3 secundaria a nefropatía isquémica, DM tipo 2,
ateromatosis aórtica, hipertrofia ventricular izquierda concéntrica, prótesis valvular
aórtica, hiperlipidemia mixta.
Dos meses después, se le realiza la revascularización renal derecha, con la
colocación de un stent. Tras lo cual, la tensión arterial del paciente se controla con
menos fármacos antihipertensivos y la diuresis es correcta. El paciente es dado de
alta para seguimiento y control ambulatorio. Siete meses después, el paciente
ingresa para la realización de angioTAC de control. Asintomático y con buen control
tensional. Mantiene el tratamiento. Nueve meses después, el paciente es
diagnosticado de enfermedad renal crónica estadío 2-3 de etilogía vascular.
Nefropatía isquémica, con revascularización de arteria renal izquierda (tabla 2).
 Discusión

El tratamiento farmacológico antihipertensivo en el paciente con enfermedad renal,

según la Guía de la Sociedad Española de Nefrología, tiene como objetivo obtener
un valor de TA 1 g/24 h. Según las Guías de Práctica Clínica de la Sociedad Europea
de Hipertensión-Sociedad Europea de Cardiología (SEH-SEC) de 2003, el
tratamiento inicial de elección para la hipertensión arterial en insuficiencia renal es
un inhibidor del enzima de conversión de angiotensina (IECA) o un antagonistas de
receptores AT1 de angiotensina (ARA II), empezando por dosis bajas y
aumentándolas progresivamente hasta dosis medio altas si son bien tolerados, ya
que ambos tienen efecto renoprotector y disminuyen la proteinuria. En el caso de
nuestro paciente hay que tener en cuenta también la DM tipo 2 (tabla 3). Aunque se
dispone de numerosos estudios de tratamiento con IECA en DM tipo 1, en la tipo 2
no se disponía de datos tan numerosos y concluyentes, hasta que en septiembre
del 2001 se publicaron 3 estudios IRMA-2, IDNT y RENAAL comparando ARA II con
placebo que demostraban que los ARA II disminuían la mortalidad y la progresión
del fallo renal. Aunque muchos autores piensan que con los IECA se obtendrían los
mismos resultados, no se dispone de estudios comparativos entre ambos y también
queda por establecer el posible beneficio de la asociación de ambos. Ésta es la
razón por la que las principales guías de hipertensión arterial avalan la indicación
preferente de los ARA II en caso de DM tipo 2. Por lo que el tratamiento de nuestro
paciente inicialmente con irbesartán 150 mg/24 h es correcto. Pero hay que tener
en cuenta que los IECA y ARA II están contraindicados en casos de estenosis
bilateral grave de arteria renal e hiperkalemia, por lo que debe suspenderse el
tratamiento con IECA o ARA II si la creatinina aumenta más de un 30-35% de su
valor basal o el potasio sérico >5,6 mEq/l. El deterioro agudo de la función renal tras
inicio de tratamiento con IECA o ARA II, hay que tenerla especialmente en cuenta
en este paciente por tratarse de un varón, >60 años, con historia antigua de HTA,
dislipemia y diabetes mellitus. El diagnóstico de certeza de la nefropatía isquémica
se realiza con la arteriografía renal. Confirmado el diagnóstico, el tratamiento de
este paciente con nefropatía aterosclerótica unilateral o bilateral debe tener como
objetivos restaurar la luz arterial, mejorar el control de la PA y frenar el deterioro de
la función renal.
Existen cuatro alternativas terapéuticas para el manejo de los pacientes con
enfermedad renovascular aterosclerotica:
1) Tratamiento conservador o médico.
2) Angioplastia transluminal percutánea.
3) Angioplastia transluminal percutánea con colocación de stent.
4) Cirugía de revascularización.
En nuestro caso inicialmente se opta por continuar con un tratamiento farmacológico
cuádruple, sustituyendo el ARA II por un antagonista del calcio, asociado a un ß-
bloqueante, un bloqueante α-adrenérgico y un diurético, lo que es correcto. Las
asociaciones de fármacos antihipertensivos recomendadas aparecen en la figura 1.
El ß-bloqueante en el caso de este paciente es atenolol, que, si bien se elimina por
vía renal y requiere ajuste de dosis en IR, como los demás ß-bloqueantes también
se eliminan, al menos en un 50% por vía renal, es correcto su uso. Como bloqueante
α-adrenérgico es adecuada la utilización de dozaxosina ya que, en caso de IR, al
emplear otros fármacos de este grupo, como por ejemplo la prazosina, se eleva su
semivida de eliminación, disminuye el grado de unión a proteínas y aumentan las
concentraciones plasmáticas. Respecto al diurético, en insuficiencia renal
moderada-avanzada, de elección es un diurético del asa, por lo que el tratamiento
con torasemida es correcto. Al cabo de dos años, al no conseguir el control tensional
del paciente, tras haberle duplicado la dosis de doxazosina y añadido un quinto
antihipertensivo: metildopa, se procede a la revascularización renal derecha con
colocación de un stent, con lo que se consigue disminuir el número y la dosis de
fármacos antihipertensivos. Pero tras unos meses de evolución, el paciente
presenta insuficiencia renal crónica grado 2-3 (Cr de 1,3 mg/dl, ClCr de 52,4 ml/min),
por lo que, en función de la evolución, puede requerir revascularización renal
izquierda. Para evitar la progresión de la insuficiencia renal en este paciente, es
necesario, según contemplan las Guías de Práctica Clínica de la Sociedad Española
de Nefrología, el tratamiento de otros factores de riesgo asociados con:

Hipolipemiantes
El tratamiento de la hiperlipidemia con dieta baja en grasas y estatinas; objetivos:
colesterol total <175 mg/dl LDLc <100 mg/dl. El riesgo de efectos adversos de las
estatinas es pequeño. Exceptuando la pravastatina, el resto de las estatinas no
tienen una significativa eliminación renal. En el análisis del subgrupo de pacientes
diabéticos del estudio MRC/BHF, se evidenció que la simvastatina ofrece
renoprotección al reducir la progresión del fallo glomerular tanto en diabéticos como
en no diabéticos, por lo que, en este caso, sería preferible utilizar ésta.
Antiagregantes plaquetarios
Los antiagregantes plaquetarios están indicados tanto en la prevención secundaria
en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida, siempre que no haya
contraindicación absoluta, como en la prevención primaria de la enfermedad
cardiovascular en pacientes con aumento de la creatinina sérica, mayores de 50
años, con riesgo cardiovascular alto o muy alto o con DM. De elección sería el ácido
acetilsalicílico a dosis bajas (75-100 mg de AAS/24 h) o el clopidogrel 75 mg/día.
Eritropoyetina
En caso de IRC estadio 3-5, el tratamiento de la anemia secundaria a IRC se hará
con agentes estimulantes de la eritropoyesis (objetivo hemoglobina >11 g/dl) en
todos los pacientes que presenten valores de Hb y hematocrito por debajo de 11
g/dl y <33%, respectivamente, siempre que se hayan descartado otras posibles
causas de anemia. Publicaciones recientes han puesto de manifiesto que la
administración de eritropoyetina a pacientes con ERC moderada (creatinina entre
2-6 mg/dl) cuando la anemia todavía no es severa (Hb >10 g/dl), como en el caso
de este paciente, puede enlentecer la progresión de la insuficiencia renal y retrasar
la iniciación de la diálisis. El tratamiento indicado es la Epo alfa o beta SC 3
veces/semana o dar bopoetina SC semanal/quincenal.

diabetes mellitus tipo 2

En estadios de IRC 1-2 deben utilizarse antidiabéticos orales. En estadio 3 sería
preferible utilizar gliquidona (otras sulfonilureas, como la glicazida empleada en este
paciente, pueden acumularse y las biguanidas están contraindicadas),
tiazolidinadionas (troglitazona, pioglitazona), repaglinida, nateglinida y acarbosa.
Protector gástrico
Entre los inhibidores de la bomba de protones, no se dispone de datos acerca de la
seguridad y eficacia del omeprazol y el lansoprazol en IR grave (ClCR <30 ml/min).
En pacientes con IR leve o moderada (ClCR entre 30-90 ml/min) se recomienda
utilizarlos con precaución. Con el pantoprazol no suele ser necesario el ajuste
posológico, aunque no se recomienda sobrepasar la dosis de 40 mg/24 h, debido a
la insuficiencia de datos que avalen la eficacia y seguridad de dosis mayores en
estos pacientes. A pesar de que actualmente el paciente no presenta otras
complicaciones, conviene valorar su posible aparición en el futuro para intervenir si
fuera necesario con las medidas adecuadas. Las recomendaciones para cada
posible complicación aparecen en Anexo 2.
Programas de educación sanitaria
Nuestro objetivo será conseguir resultados que mejoren la salud y la calidad de vida
del paciente. La información al alta sobre su tratamiento se realizará de forma oral
y escrita, esta última debe incluir la composición del tratamiento, pautas
posológicas, horarios y forma de administración, efectos adversos, condiciones de
conservación. Todo ello en un lenguaje sencillo y lo más gráfica posible. Entre los
diferentes formatos de información escrita podemos encontrar entre otras las hojas
informativas, los folletos y los programas informáticos orientados a la información al
paciente (Infowin®). Es importante identificar las formas farmacéuticas complejas
para asegurarnos que el paciente conoce la forma de administración del
medicamento y así asegurarnos un adecuado cumplimiento del tratamiento:
darbepoetina alfa.

Información al alta sobre medicamentos

En general se recomienda que los comprimidos se tomen con un poco de agua y
después de las comidas con el fin de evitar molestias gastrointestinales. Información
de cada fármaco en Anexo I.
Aspectos farmacoeconómicos
Desde el punto de vista farmacoeconómico, el ARA II de elección sería valsartán
porque es el de menor coste, pero los estudios con evidencia científica clase A en
ERC son con irbesartán y losartán. Entre los diuréticos debe usarse una
sulfonilurea, la de elección sería la bumetanida, por ser la más económica sin
haberse demostrado la superioridad de otro para esta indicación. Respecto al ß-
bloqueante, es correcto el empleo del atenolol que es el más económico.
Aunque la prazosina es el bloqueante α-adrenérgico de elección desde el punto de
vista exclusivamente económico, no resulta adecuado su empleo en IR (Anexo 3).
Respecto al tratamiento antidiabético, la sulfonilurea de elección desde el punto de
vista económico sería la glibenclamida, pero en el caso de un paciente con IRC
grado 3 estaría más indicada la gliquidona. La estatina de elección es la
simvastatina por ser la más económica y no existir estudios comparativos frente a
otras estatinas que demuestren diferencias en la eficacia. Respecto a los inhibidores
de la bomba de protones, el de menor coste es el omeprazol (dosis diaria definida
(DDD) =0,29 €), seguido del lansoprazol 15 mg (0,86 €) y del pantoprazol 20 mg
(0,88 €). Aunque parece más indicado en estos pacientes el pantoprazol. Entre los
antiagregantes, el coste de la DDD del ácido acetilsalicílico 100 mg al día, es 0,08
€, mientras la del clopidogrel es de 2,125. Al no demostrarse diferencias
significativas entre ambos, se debe usar inicialmente el primero, salvo que esté
contraindicado.
 Conclusiones

La hiperkalemia es una anormalidad electrolítica que ocurre de manera frecuente

en pacientes con enfermedad renal crónica con elevada morbilidad y mortalidad por
la existencia de arritmias. Los diversos tipos de tratamiento prescritos hasta el
momento han estado disponibles desde hace varios años y continúan mostrando
eficacia en el tratamiento de la hiperkalemia aguda y disminuyendo también la
recurrencia de la hiperkalemia crónica; algunos tratamientos requerirán
suspenderse a fin de evitar la aparición de hiperkalemia, contrarrestando de manera
obvia los efectos benéficos ya descritos en los pacientes con enfermedad renal
crónica (IECAS, inhibidores del sistema renina angiotensina aldosterona).
El arsenal terapéutico continúa siendo limitado, en el mercado hay nuevos
medicamentos que han demostrado disminuir la concentración sérica de potasio,
permitiendo mantener, incluso, medicamentos como IECAS e inhibidores del
sistema renina angiotensina aldosterona; incluso se han prescrito en otras
comorbilidades con buen pronóstico, particularmente en sujetos con insuficiencia
cardiaca y enfermedad renal crónica.
Hasta el momento, no hay estudios clínicos que sugieran la concentración ideal de
potasio o la ingesta de potasio en pacientes con enfermedad renal crónica; en la
práctica clínica, el objetivo principal es disminuir la ingesta de potasio en los
pacientes con enfermedad renal crónica que tienen tasa de filtrado glomerular
menor a 30 mL/min; porque los pacientes con tasa de filtrado glomerular mayor a
40 mL/min tienen poco riesgo de padecer hiperkalemia aun con la administración
de inhibidores del sistema renina angiotensina aldosterona o IECAS.
BIBLIOGRAFÍA
1. Guía SEN Riñón y Enfermedad Cardiovascular. Nefrología. 2004; 24(Supl 6):1-
235.
2. European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines
for the management of arterial hypertension. Guidelines Committee. J Hypertens.
2003; 21: 1011-1053.
3. Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw D et al. Effects of losartan on renal and
cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy. N Engl
J Med. 2001; 345:861-9.
4. Parving HH, Lehmert H, Bröchmer-Mortensen J et al. The effect of irbesartan on
the development of diabetic nephropa thy in patients with type 2 diabetes. N Engl
J Med. 2001; 345:870-8.
5. Lewis EJ, Hunsicker LG, Clarke WR et al. Renoprotective effect of the
angiotensin-receptor antagonist irbesartan in pa tients with nephropathy due to
type 2 diabetes. N Engl J Med. 2001; 345:851-60.
6. Ives NJ, Wheatley K, Store RL et al. Continuing uncertainty about the value of
percutaneous revascularization in athero sclerotic renovascular disease: a meta-
analysis of random ized trials. Nephrol Dial Transplant. 2003; 18:298-304.
7. Fried LF, Orchard TJ, Kasiske BL. Effect of lipid reduction on the progression of
renal disease: a meta-analysis. Kidney Int. 2001; 59:260-9.
8. MRC/BHF Heart Protection Study of Cholesterol lowering with simvastatin in
5963 people with diabetes: a randomised placebo controlled trial. Lancet. 2003;
361:2005-16. 9. Revised European Best Practice Guidelines for the man agement
of anaemia in patients with chronic renal failure. Nephrol Dial Transplant. 2004;
19(Suppl 2):51-547.
10. Gouva C, Nikolopoulos P, Ioannidis JP, Siamopoulos KC. Treating anaemia
early in renal failure patients slows the decline of renal function: a randomized
controlled trial. Kid ney Int. 2004; 66(2):753-60.